Pelagra - deficienta vitaminei B3 - niacina

Pelagra este o boala nutritionala de emanciere cauzata de deficitul de vitamina B3-niacina, care este un component esential al citorva coenzime. In afara de ingestie niacina poate fi sintetizata endogen din precursorul sau natural triptofanul.

Pelagra apare cind nivelele de niacina si triptofan sunt scazute sau cind conversia animoacidului in coenzima este compromisa.

Don Gasper Casal, un doctor de curte spaniol a descris pentru prima data pelagra printre taranii saraci din provincia spaniola Asturia in 1735. In italiana „pellagra” inseamna „piele aspra” si se refera la ingrosarea pielii observata la pacientii cu aceasta conditie. Pelagra ramine endemica printre popoarele care consuma mai ales porumb din Sud-Estul Europei. Factorii de risc cei mai frecventi sunt saracia si consumul de porumb.

Deficienta de vitamina B3 se manifesta clinic prin cei 4 D: dermatita fotosensibila, diaree, dementa si deces. Intreaga tetrada de simptome nu se dezvolta de obicei la copii. Pelagra este observata si la persoanele subnutrite si ca o complicatie a terapiei cu izoniazida. Pelagra indusa de izoniazida poate aparea in ciuda suplimentarii cu piridoxina.

Dermatita tinde sa fie pruritica, cu senzatie de arsura dureroasa in timpul fazei acute, desi pacientii pot fi asimptomatici. Pielea devine hipopigmentata. Efectele sistemice ale bolii includ starea de rau general, apatia, slabiciune si moleseala. Afectarea tractului gastrointestinal conduce la status de malabsorbtie si constipatie. Manifestarile neurologice includ anxietatea, depresia, halucinatii, iluzii si stupor. Pelagra netratata determina deces prin insuficienta multiorganica. Morbiditatea pelagrei este asociata cu efectele asupra sistemelor implicate.

Terapia orala cu nicotinamida sau niacina este eficienta in reversibilitatea manifestarilor clinice ale pelagrei. Deoarece pacientii suhnt malnutriti este indicata si o dieta hiperproteica, administrarea de vitaminele din complexul B si a mineralelor.

Patogenia pelagrei

Pelagra este ultimul stadiu al deficitului sever de niacina. Niacina sau vitamina B3 este o vitamina hidrosolubila. Deficienta vitaminei B3 poate fi impartita in forma primara si secundara.

Pelagra primara/primitiva

Rezulta prin aportul alimentar inadecvat de niacina sau triptofan. Niacina este un acid piridin carboxilic care este convertit intr-o amida in corp. Niacina este necesara pentru functia celulara si metabolism ca un component esential in coenzima I si coenzima II care conduc la formarea de NAD si NADP. Acestea doneaza sau accepta oxigen in reactiile de oxidare. Sunt componente importante pentru metabolismul proteic, al aminoacizilor si pentru glicoliza, metabolismul piruvatului, biosinteza pentozelor, metabolismul glicerolului si al acizilor grasi.
Niacina are un efect imunomodulator si antiinflamator. Efectele benefice ale nicotinamidei aplicate topic in pielea imbatrinita si pielea atopica sunt bine cunoscute.

Deoarece functiile celulare in multiple sisteme si organe sunt afectate de catre deficitul de niacina, expresia clinica a pelagrei este diversa. Modificarile patologice ale pielii includ dilatatie vasculara, proliferarea endoteliala, infiltrare limfocitica perivasculara, hiperkeratinizare si atrofie secundara epidermica. Inflamatia mucoasei si atrofia implica mai ales tractul intestinal. Glosita si atrofia papilelor gustative sunt caracteristice, alaturi de gastrita si atrofie a mucoasei gastrice. Inflamatia acuta a intestinului subtire si colonului sunt comune. Modificarile patologice ale sistemului nervos pot fi descoperite in creier, maduva spinarii si nervii periferici. Se descriu demielinizari in pata si degenerare nervoasa.

Pelagra secundara

Apare cind in dieta sunt prezente cantitati adecvate de niacina, dar alte conditii interfera cu absorbtia sau procesarea acesteia. Astfel de conditii cuprind: diareea prelungita, alcoolismul cronic, dializa cronica, colita cronica ulcerativa, ciroza hepatica, tuberculoza intestinala, tumorile carcinoide maligne si sindromul Hartnup. Pelagra este descrisa si la terapia cu izoniazida, 5-fluorouracil pe termen lung si ca o reactie adversa cutanata la consumul ceaiului Kombucha.

Semne si simptome

Pelagra este observata mai ales la adulti, dar se poate dezvolta si la adolescenti si copii daca sunt expusi unei diete pelagrogene. Simptomele timpurii ale pelagrei includ moleseala, slabiciunea, anorexie, tulburari digestive usoare si anxietate, depresie, iritabilitate. Modificarile pielii sunt precedate de simptome prodromale, mai ales ale sistemului digestiv. Triada clasica include dementa, dermatita si diaree.

Pelagrodermia timpurie

In primul stadiu pelagra acuta se aseamana cu arsurile. Pielea este rosie, se dezvolta vezicule si bule mari care se exfoliaza si lasa zone intinse de denudare. Modificarile se remit lasind o coloratie maro-rosie. Leziunile se exacerbeaza dupa expunerea la soare. Eruptia debuteaza ca o dermatita acuta cu edem si exudatie, eritem pe dorsul palmelor, prurit si arsuri. Modificarile vasomotorii cuprind cianoza si petele albe, cu transpiratii profuze si senzatie de racoare. Eruptia este simetrica. Veziculele apar la citeva zile dupa debutul eritemului, pot fuziona in bule si rupe. Dupa 2-4 saptamini se formeaza cicatrici si cruste maro.

Pelagrodermia tardiva

In stadiul al doilea dermatoza devine dura, rugoasa, neagra si sfarimicioasa. Pacientii au o piele ingrosata, uscata, cu scuame si hiperkeratozica. Leziunile sunt localizate pe fata dorsala a miinilor, fata, git, brate si picioare. Poate determina keratoconjunctivita si keratomalacie.

Manifestarile tractului digestiv in pelagra

La o treime dintre pacienti buzele, limba si mucoasa orala sunt implicate. Acestea sunt sensibile la mincarea acida si devin inflamate si fisurate. Limba este edematiata, hipertrofica, cu pseudomembrane, eroziuni si ulcere, tardiv devine atrofica. Alte manifestari clinice includ chelioza, stomatita angulara si candidoza. Buzele sunt inflamate, aspre si stralucitoare.
Afectarea digestiva determina anorexie, greata, varsaturi, disconfort epigastric, durere abdominala si hipersialoree. Diareea, gastrita, nivele scazute de enzime duodenale si aclorhidria apar la 50% dintre pacienti.

Manifestarile neuropsihiatrice in pelagra

In cazurile usoare aceste tulburari pot sa nu fie observate. Manifestarile neuropsihiatrice includ cefaleea, iritabilitatea, scaderea puterii de concentrare, depresia si apatia, anxietate, halucinatii, iluzii, stupor, neliniste psihomotorie, fotofobie. Oboseala si insomnia progreseaza la encefalopatie caracterizata prin confuzie, pierderi de memorie si psihoze. Se descriu si nevritele periferice.

Diagnostic

Studii de laborator

• se descopera anemia, hipoproteinemia, hipercalcemie, hipofosfatemie si hipopotasemie
• nivele scazute de niacina, triptofan, NAD, NADP
• nivel scazut urinar de N-metilnicotinamida si piridona sugerind deficitul de niacina.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: dermatita atopica, eruptiile medicamentoase, boala Hartnup, lupus eritematos subacut sau indus de medicamente, pemfigus vulgar, porfiria cutanata tardiva, dermatita seboreica, anorexia, malnutritia, alcoolism, marasm, malabsorbtie, deficit de piridoxina, deficit de riboflavina, tratament cu izoniazida, deficit de vitamina B 12.

Tratament

In deficienta vitaminei B3 se indica un tratament oral cu nicotinamida sau niacina. Deoarece pacientii sunt malnutriti se indica si suplimentarea vitaminica si o dieta hiperproteica. Pacientii cu pelagra necesita repaus la pat pe timpul tratamentului. Cei cu glosita severa necesita dieta lichida sau moale pentru a depasi disfagia. Tratamentul topic pentru leziunile pielii cuprinde emoliente pentru a reduce disconfortul. Daca pelagra este diagnosticata si tratata corespunzator prognosticul pentru recuperare este excelent.