Patologia cordonului ombilical

Cordonul ombilical este un element important in dezvoltarea fatului, catre care asigura un aport sanguin in permanenta crestere pe parcusul evolutiei sarcinii.

La termen, debitul sanguin ajunge la 300-350 cm3/minut, ceea ce reprezinta aproximativ 40% din debitul cordonului fetal.

 

Elementele de morfologie ale cordonului ombilical reprezinta mijloace de protectie ale vaselor continute avand drept finalitate mentinerea constanta a fluxului sanguin in circulatia feto-placentara.

 

Vasele cordonului, cele doua artere si vena ombilicala, au un traiect spiralat, rasucirea avand un sens orar sau antiorar (50-90% din cazuri). Se considera ca acest aspect de helix cilindric, cu curbura constanta si echidistanta fata de axul central, atenueaza efectul de „blocare” a fluxului sanguin care apare in cazul torsiunii.

 

Matricea extracelulara, reprezentata de gelatina lui Wharton, care este un tesut conjuctiv specializat (mucoid) si care, impreuna cu septurile conjunctive interne, inglobeaza vasele sanguine, protejandu-le.

 

Cordonul este acoperit de foita amniotica, care ii confera suprafata glisanta.

Mediul lichidian in care se afla cordonul (lichidul amniotic) contribuie la evitarea compresiunilor.

 

Atitudinea de flexie generalizata a fatului asigura un spatiu de protectie pentru cordon.

 

Cordonul ombilical poate fi sediul unei patologii care devine manifesta in special in travaliu, afectand serios starea fatului prin interesarea circulatia fetala pana la moartea intrauterina.

 

Clasificarea afectiunilor cordonului ombilical

Diversele aspecte ale patologiei cordonului pot fi grupate in doua categorii:

1. Anomalii de dezvoltare

• a. anomalii de insertie (marginala, velamentoasa);
• b. anomalii de lungime;
• c. tumori;
• d. anomalii vasculare.

2. Patologia accidentala

• a. circulare;
• b. noduri;
• c. procidente;
• d. tromboze;
• e. rupturi;
• f. torsiuni;
• g. stenoze;
• h. edem.

Anomalii de insertie a cordonului ombilical

Insertia cordonului se face in mod normal in centru sau in apropierea centrului placentei. Insertia excentrica este destul de frecventa si nu poate fi considerata anormala decat in cazurile insertiei marginale si velamentoase.

Insertia marginala a cordonului ombilical

Insertia marginala este insertia cordonului la nivelul marginii placentei si se observa in 2-15% din cazuri.

 

Clinic se poate manifesta prin mici sangerari, care pun problema diagnosticului diferential cu placenta praevia. Unii autori au constatat asocierea mai frecventa a acestei anomalii cu nasterea prematura, dar aceasta opinie nu este unanim acceptata. O alta asociere patologica discutata este cea cu intarzierea cresterii intrauterine, explicata printr-o scadere a fluxului utero-placentar.

 

Diagnosticul se face ecografie in cursul evolutiei sarcinii si prin inspectia placentei, postpartum.

Insertia velamentoasa a cordonului ombilical

Insertia velamentoasa este insertia cordonului ombilical pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de marginea placentei. Vasele funiculare parcurg distanta pana la placenta fara a avea nici un suport, etalate intre foita amniotica si cea coriala.

 

Aceasta anomalie rezulta din dezvoltarea excentrica a vascularizatiei primare ce constituie viitorul situs placentar, ceea ce explica si asocierea frecventa cu unele anomalii placentare (placenta bilobata, succenturiata, praevia).

 

Frecventa
Acest tip de insertie a cordonului este prezent la peste 1% din nasterile cu fat unic, mult mai frecvent la sarcinile gemelare (9%) si reprezinta aproape o regula la sarcinile triple.

 

Vasa praevia
In cazul insertiei velamentoase a cordonului, uneori, vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul segmentului inferior si al orificiului intern al colului, in fata prezentatiei. Aceasta situatie este denumita vasa praevia si este o anomalie frecventa in cazul sarcinilor gemelare.

Fiziopatologie

In ambele situatii, insertia velamentoasa si vasa praevia, este indusa suferinta fetala in cursul travaliului, prin urmatoarele mecanisme:

• compresiunea vaselor, prin progresul mecanismului de nastere, determinand hipoxie fetala;
• ruptura vaselor praevia, odata cu ruperea membranelor, determina hemoragie si anemie fetala acuta (sindrom Benckiser).

Aceasta anomalie de insertie a cordonului se asociaza mai frecvent cu intarzierea cresterii intrauterine, nasterea prematura si prolabarea cordonului.

Diagnosticul

In cursul sarcinii, diagnosticul clinic este practic imposibil de realizat.

La nastere, din punct de vedere clinic, se constata sangerare vaginala si uneori, cand membranele sunt intacte se pot palpa vasele ombilicale care proemina prin membranele situate anterior prezentatiei. Monitorizarea fetala concomitenta arata alterarea ritmului BCF atunci cand aceste vase sunt comprimate intre degetele care examineaza si prezentatie. Vasele pot fi vizualizate direct cand colul este dilatat, prin amnioscopie sau prin examen ecografic.

Diagnosticul diferential se face cu sangerarea din placenta praevia sau din ruptura sinusului marginal al placentei. Spre deosebire de placenta praevia, ruperea membranelor nu amelioreaza sangerarea.

 

Pentru precizarea diagnosticului se impune confirmarea originii fetale a sangerarii; in acest scop se pot utiliza doua metode de laborator:

• apt test, bazat pe rezistenta hemoglobinei fetale la in mediul alcalin;
• testul Kleihauer-Betke, care identifica hemetiile fetale prin colorarea cu eritrozina, in elutie acida.

Dintre acestea, primul este mai avantajos deoarece poate fi efectuat in cateva minute, in orice laborator.

 

Prognosticul matern este bun, dar prognosticul fetal este rezervat, datorita mortalitatii fetale de pana la 60% si morbiditatii fetale dominata de anemie severa posthemoragica.

Conduita

Odata stabilit diagnosticul se indica nasterea prin operatie cezariana, in interes fetal. Rareori, cand in cursul travalilui nu mai exista conditiile practicarii operatiei cezariene, se impune terminarea rapida a nasterii pe cale vaginala, prin aplicarea de forceps sau mica extragere.

Anomalii de lungime a cordonului ombilical

In mod normal, lungimea cordonului la termen este, in medie de aproximativ 55 cm, dar exista o mare varietate individuala.

Argumente de ordin experimental si clinic sugereaza ca lungimea cordonului este influientata de calitatea de lichid amniotic si de mobilitatea fetala.

 

De exemplu, la cazurile de sarcinp cu oligoemnios, cordonul este evident mai scurt. In prezentatiile pelviene, lungimea medie a cordonului ombilical este cu aproximativ 5 cm mai mica.

1. Absenta cordonului (acordia)

Este o eventualitate extrem de rara, in care fatul este in contact direct cu placenta.

2. Cordonul scurt

Aceasta enitate are rasunet clinic atunci cand, primitiv sau datorita infasurarilor. Lungimea cordonului este sub 35 cm. Aceasta lungime este necesara pentru a nu jena mecanismul de nastere (32-35 cm este distanta normala de la placenta inserata fundic pana la vulva).

Prezenta cordonului scurt poate determina:

• prezentatii anormale;
• dezinsertia sau ruptura cordonului, cu hemoragie grava pentru fat;
• suferinta fetala intrapartum;
• decolare a placentei normal inserate, cu formare de hematoame;
• anomalii ale mecanismului de nastere;
• inversiune uterina.

 

Diagnosticul este sustinut de urmatoarele aspecte:

• situatia inalta a prezentatiei care se aplica, fixeaza si se angajeaza cu dificultate;
• in cursul coborarii si expulziei prezentatia nu ramane la nivelul atins in cursul contractiilor, ci ascensioneaza din nou la incetarea acestora; la aceasta se adauga modificarea ritmului BCF, care devin bradicardice, uneori aritmice.

 

Conduita vizeaza terminarea rapida a nasterii la aparitia semnelor de suferinta fetala, de obicei, pri aplicarea de forceps.

3. Cordonul lung

Cordonul lung este situatia in care lungimea cordonului depaseste 70 cm, ajungand pana la valori de 300 cm. Aceasta entitate nu prezinta un interes clinic special, cu exceptia situatiilor in care cordonul lung se complica cu noduri adevarate, procidente, circulare, tromboze vasculare.

Tumori ale cordonului ombilical

Sunt eventualitati extrem de rare. Pot fi chistice sau solide. Cele mai frecvente sunt angiomixoamele, considerate drept extinderi ale corioangioamelor placentare. Au fost descrise si tumori mai rare ca teratoamele si hemangioamele.

 

Formatiunile chistice observate la nivelul cordonului pot fi clasificate in adevarate si false. Cele adevarate sunt dimensiuni mici si deriva din resturi ale ductului omfolo-mezenteric si alantoidei.Cele false pot atinge dimensiuni considerabile si rezulta din lichefierea gelatinei Wharton.

 

Hematoamele, desi nu sunt tumori adevarate, reprezinta o complicatie grava a rupturii unei dilatatii varicoase, cu sufuziune in cordon. Hematoamele se asociaza cu postmaturitatea, degenerescenta adipoasa a vaselor, infectia si calcificarea peretilor vasculari.

 

In cursul sarcinii, diagnosticul poate fi stabilit prin examen ecografic.

Anomalii vasculare ale cordonului ombilical

1. Absenta unei artere ombilicale

Are o incidenta in urmatoarele situatii:

• gemelaritatea: in 5% din cazuri cel putin unul dintre gemeni prezinta aceasta anomalie, fata de 85% din cazurile de fat unic (Benirshke si Dodds);
• diabetul matern, la care incidenta anomaliilor fetale este tripla;
• avortul spontan (1,5-2,5%, uneori in asociere cu anomalii cromozomiale);
• rasa alba, comparativ cu rasa neagra.

 

Pe de alta parte, aproximativ 30% dintre nou-nascutii cu absenta unei artere ombilicale prezinta si alte anomalii congenitale asociate: malformatii majore (18%), intarzierea cresterii intrauterine (34%), prematuritatea (17%).

 

Mortalitatea perinatala inalta, observata la nou-nascutii cu absenta unei artere ombilicale, este legata de malformatiile coexistente si de complicatiile prematuritatii.

 

Diagnosticul antepartum este posibil prin examen ecografic. La nastere, diagnosticul este stabilit prin examenul macroscopic al cordonului, care trebuie efectuat la toate cazurile cu diabet, sarcina gemelara si insertie velamentoasa a cordonului. Deoarece una din arterele ombilicale poate fi rudimentara sau trombozata, confirmarea diagnosticului impune examenul microscopic.

2. Cordonul cu patru vase

Examinarea atenta de rutina a cordonului ombilical poate pune in evidenta existenta unei vene rudimentare in 5% din cazuri (Fox). Asocierea acestei anomalii cu incidenta crescuta a altor malformatii fetale nu a fost demonstrata.

Patologia accidentala

Include eventualitatiile care determina compresiunea vaselor ombilicale si consecutiv suferinta fetala printr-un mecanism complex (hipoxie, hipovolemie, reflex vagal).

a. Circulara de cordon ombilical

Sunt infasurari unice sau multiple ale cordonului in jurul unor segmente ale fatului (gat, trunchi, membre), cel mai frecvent in jurul gatului. Infasurarile in jurul trunchiului se numesc esarfe sau bretele.

b. Nodurile de cordon ombilical

Nodurile de cordon pot fi false sau adevarate, unice sau multiple.

c. Procidenta de cordon ombilical

Este prezenta unei anse de cordon la nivelul segmentului inferior al uterului, impreuna cu prezentatia.

d. Trombozele

Sunt favorizate de insertia velamentoasa a cordonului, inflamatii sau circulare. Desi o eventualitate rara, tromboza unui vas ombilical poate determina suferinta fetala acuta pana la moartea intrauterina.

e. Rupturile cordonului

Sunt eventualitati exceptional de rare, care pot aparea in cazurile de cordon scurt, supus tractiunilor in cursul unei rasuciri precipitate sau al manevrelor obstetricale.

f. Torsiunile cordonului

In mod normal, miscarile active fetale determina rasuciri ale cordonului, care se pot produce in orice punct de pe lungimea cordonului. Uneori torsiunea este atat de importanta incat compromite circulatia fetala si determina moartea fatului. Clinic, torsiunea este descoperita cu ocazia expulziei unor feti morti in utero. Deoarece, printr-un mecanism necunoscut si dupa exitusul fetal in utero pot apare torsiuni foarte intese, se considera ca este practic imposibil de stabilit care este elementul initial, torsiunea sau moartea fatului. Realitatea existentei torsiunilor, cu strangularea cordonului, a condus la ipoteza asupra ocluziei intermitente a vaselor funiculare, care pot cauza hipoperfuzie cerebrala fetala si consecutiv hipoxie.

g. Stenoza cordonului

Din punct de vedere etiologic este corelata cu torsiunea si se asociaza cu deficienta focala grava  a gelatinei Wharton. Consecinta stenozei cordonului este rata inalta a mortinatalitatii.

h. Edemul cordonului

Este o raritate, cel mai frecvent fiind asociat cu edemul fetal.