Parodontitele apicale cronice

Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice localizate la nivelul parodonțiului apical. Prin parodonțiu apical înțelegem totalitatea structurilor de susținere a dintelui: cement, ligamente parodontale, os alveolar. Toate aceste structuri sunt afectate de procesul de necroză și resorbție. Resorbția totuși se manifestă mai intens la nivelul țesutului osos.

În acest tip de manifestări relația dintre pulpa dintelui (nerv) si zona periapicală (din jurul rădăcinii dintelui) este foarte strânsă și afectarea pulpară este întotdeauna premergătoare în etiologia parodontitei apicale cronice.

Clasificarea parodontitelor apicale cronice ține întinderea leziunilor, de aspectul lor, dar mai ales de afectarea osului alveolar, care oferă caracteristici identificabile printr-o simplă radiografie. Astfel se vor decela două tipuri majore:
- parodontite apicale cronice cu imagine radiologică conturată
- parodontite apicale cronice cu imagine radiologică neconturată

Parodontitele apicale cronice sunt leziuni în general discrete, cu o simptomatologie clinică puțin zgomotoasă și au nevoie de diagnostic corect pentru ca tratamentul să aibă succes pe termen lung.

Parodontite apicale cronice cu imagine radiologică conturată

1. Parodontita apicală cronică fibroasă

Cauze:
- utilizarea excesivă a substanțelor chimice (acizi, baze) în timpul unui tratament pe canal
- utilizarea arsenicului în scopul devitalizării pulpei dentare
- traumatizarea repetată a țesutului parodontal apical prin înțeparea cu acul în timpul tratamentului pe canal
- obturarea incorectă, cu menținerea unui spațiu neobturat în apropierea vârfului rădăcinii
- parodontitele apicale acute hiperemice
- gangrena pulpară simplă

Simptomele sunt deseori absente (în aproximativ 60% de cazuri) dar uneori mai poate apărea o durere cu caracter de nevralgie. Percuția verticală este negativă și dintele nu răspunde la testele de vitalitate. Dintele poate avea o culoare mai închisă, datorită unui tratament endodontic anterior. Pentru siguranța unui diagnostic este necesară radiografia. Pe radiografie trebuie să se observe lărgirea spațiului periapical sub forma unei calote. Imaginea radiologică ne mai oferă informații și asupra cauzei (obturație de canal incompletă sau prezența corpilor străini în canal)

2. Granulomul simplu conjunctiv

Granulomul apical este o consecință a însămânțării parodonțiului cu germeni proveniți în general dintr-o gangrenă simplă sau prin evoluția unei parodontite apicale cronice fibroase.

Simptomele acuzate de pacient sunt în generale puține, uneori apărând o jenă la un dinte. În anumite perioade apare senzația de alungire a dintelui. Palparea cu degetul pe mucoasă în dreptul apexului respectiv poate să pună în evidență o oarecare sensibilitate, mai ales în fazele de acutizare. Mucoasa are un aspect modificat vestibular și în zona apexului. Pacientul mai poate prezenta fistule (zone de exteriorizare a secreției purulente) sau cicatrici care indică preexistența unor episoade acute. În cazuri rare pot exista fistule la nivelul pielii sau la nivelul sinusului maxilar (sunt implicate în apariția unor afecțiuni sinusale de origine dentară).

Testele de vitalitate sunt negative, iar radiologic se observă existența unei zone radiotransparente (închise la culoare), care înconjoară apexul, cu contur rotund, de dimensiuni variabile. Din nou pe radiografie putem vedea și cauzele apariției granulomului: ace, material de obturație, meșe de canal care au fost introduse prin canal dincolo de vârful rădăcinii.
Netratat se ajunge la transformarea într-un granulom chistic sau poate căpăta un caracter extensiv, transformându-se într-o parodontită apicală cronică difuză.

3. Granulomul epitelial

Prezintă două forme: fungoasă și chistică și are o simptomatologie identică cu cea a granulomului simplu conjunctiv. Imaginea radiologică este mai bine dezvoltată și mai bine delimitată.

Este considerat un focar de infecție în boala de focar și poate da nevralgii de trigemen prin creșterea în volum și comprimarea nervului. Se mai poate complica prin suprainfectare și poate fi un factor etiologic în sinuzita de origine dentară.

4. Granulomul chistic

Reprezintă stadiul final al unui granulom epitelial netratat. Prezintă o cavitate chistică plină cu lichid, care poate deveni și hemoragic în caz de acutizare.

Simptomatologia constă în:
- modificări de culoare a dintelui
- prezența unui proces carios
- teste de vitalitate negative
- la palpare, în dreptul apexului, în formele avansate, se constată modificarea de consistență a osului, acesta devenind moale, depresibil
- în formele foarte avansate se mai poate observa deformarea regiunii și bombarea mucoasei

Netratat se poate suprainfecta cu afectarea zonelor învecinate (părți moi, sinus etc.) sau dacă crește necontrolat în volum poate genera fractura spontană a osului.

5. Parodontita apicală cu hipercementoză

Este o entitate distinctă, cu deformări ale conturului rădăcinii dintelui datorită depunerii excesive os de-a lungul rădăcinii dentare sau la vârful ei (apare mai des la premolarii și molarii mandibulari). Pulpa dintelui afectat poate fi vitală, necrotică sau inflamată. Acest tip de parodontită nu necesită tratament decât daca se observă o afectare a pulpei, iar radioopacitatea poate să persiste și după tratamentul endodontic.

6. Abcesul apical cronic

Se prezintă ca o reacție subacută la un granulom conjunctiv sau epitelial. Această formă este rar întâlnită și este diagnosticată prin extracție, când rămâne atașată de rădăcină, în rest, imaginea radiologică este la fel ca orice granulom conjunctiv simplu.

Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologică neconturată

1. Parodontita apicală cronică difuză progresivă (Partsch)

Simptomele depind de gradul de evoluție. În prima fază de dezvoltare (endoosoasă) pacientul nu prezintă niciun simptom. În stadiile mai avansate, mucoasa poate prezenta modificări sau procesul se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformează suprafața mucoasei. Nodulul sau fistulele ulterior apărute pot să nu corespundă dintelui cauzal, dând impresia ca procesul are drept cauză alt dinte. Este foarte important ca diagnosticul dintelui cauzal să fie pus corect, să se evite tratamentul unui alt dinte. Semnele care anunță apariția unei fistule se manifestă prin schimbarea culorii mucoasei orale în roșu-violaceu și subțierea ei. După exteriorizare prin orificiul fistulos poate să apară țesut de granulație de culoare roșie vie, care sângerează ușor sau poate apărea o picătură de puroi. Fistula apare datorită creșterii în volum a procesului și necesitatea sa de exteriorizare. Va fi aleasă calea cu cea mai puțină rezistentă, de aceea fistulele apar în general vestibular (acolo osul este cel mai subțire). De aceea uneori, prin extinderea țesutului de granulație spre regiunea bărbiei sau a obrajilor, formațiunea nodulară se poate exterioriza la nivelul pielii, unde poate deveni un abces superficial care rareori fistulizează.

Pacientul poate să acuze:
- sensibilitate la presiunea masticatorie, sensibilitate care se transformă mai târziu în jenă dureroasă
- sensibilitate a mucoasei la nivelul dintelui respectiv
- umflarea ganglionilor, dar care la palpare sunt nedureroși
- prezența fistulei pe mucoase sau tegumente

Diagnosticul diferențial se poate pune cu granulomul chistic (diferă imaginea radiologică), osteomielite, actinomicoza (secreția purulentă are aspect caracteristic) sau adenopatii supurate (localizarea este în zona ganglionară)
Face parte din focarele de infecție din cadrul bolii de focar. Netratat duce în timp la supurații ale lojilor feței sau la osteomielita.

2. Parodontita apicală cronică condensată

Simptomatologia este foarte săracă, uneori absentă. Această afecțiune se descoperă deseori întâmplător, singurul semn clinic fiind un dinte devital cu semne de cangrenă pulpară. Radiologic se observă zone de hipermineralizare și spațiile intertrabeculare sunt mărite de volum. Testele de vitalitate sunt negative.

Diagnosticul diferențial se poate pune cu condensarea osoasă cicatriceală postterapeutică și cu osteofibroza periapicală (reacție favorabilă de condensare apicală ce însoțește unele pulpite)

Principii de tratament ale parodontitelor apicale cronice

Tratamentul constă în trei etape importante:
- golirea canalului de resturile pulpare și de dentina alterată de pe pereții canalului, prin tratamentul mecanic pe canal (cu ace)
- sterilizarea canalului radicular si a canaliculelor dentinare prin tratament medicamentos local și agenți fizici (soluții de irigare intracanalară)
- sigilarea spațiului endodontic prin obturație etanșă

Această schemă de tratament mai poate suferi modificări determinate de persistența secreției purulente pe canal sau de existența unui fistule. Daca secreția este moderată și seroasă se pot aplica antiseptice și paste cu antibiotice intracanalar sau canalul se poate cauteriza chimic sau electric. Daca secreția este abundentă se poate lăsa dintele deschis o anumită perioadă. Fistulele sunt tratate prin folosirea unor substanțe antiseptice pe traiectul dinte-fistulă.
In formele lezionale mai grave (cu un volum mai crescut) tratamentul poate ajunge până la intervenții chirurgicale cu menținerea dintelui (chiretaj apical, rezecție apicală, radiculectomie) sau chiar extracția lui. vezi sinuzita aici.