Pareza facială

Pareza facială reprezintă pierderea capacităţii de a mişca muşchii feţei secundar unei leziuni nervoase. Aceasta poate unilaterală sau bilaterală, centrală sau periferică.

Cele mai frecvente cauze de pareză facială sunt: infecţia sau inflamaţia nervului facial, traumatismele craniocerebrale, tumorile localizate în zona cervicală şi accidentele vasculare cerebrale.

Pareza facială se poate instala brusc (cum se întâmplă spre exemplu în paralizia Bell) sau progresiv, în câteva luni (cum se întâmplă în cazul formaţiunilor tumorale). În funcţie de cauză şi de tratament, paraliziile faciale pot fi prezente pentru o durată de timp mai lungă sau mai scurtă. (1)

Cauze și manifestări clinice

Cauzele de pareză facială pot fi multiple. În funcţie de caracteristicile paraliziei, etiopatologia parezei faciale poate fi presupusă de către clinician cu scopul de a direcţiona investigaţiile suplimentare necesare. Diagnosticul de certitudine este pus secundar unor investigaţii paraclinice specifice.

Cauze congenitale

Traumatismele la naştere: mai mulţi factori pot fi implicaţi în etiologia parezei faciale congenitale, precum instrumentarul utilizat în timpul naşterii, greutatea la naştere peste 3,5 kilograme, prima sarcină. Un alt factor este reprezentat pe presiunea exercitată asupra fătului în timpul naşterii, presiune care poate determina leziuni nervoase ce au nevoie de timp pentru a se regenera. Prognosticul este unul bun: în aproximativ 90% din cazuri recuperarea este completă. În cazurile în care se suspicionează secţiunea nervului este necesară explorarea chirurgicală. (2)

Sindromul Moebius, descris în secolul al XIX-lea, este caracterizat de paralizie concomitentă a nervului facial şi nervului abducens. Din punct de vedere clinic, pacientul nu este capabil să îşi mişte musculatura feţei şi întâmpină dificultăţi în a-şi exprima emoţiile. Asociat pacientul poate prezenta dificultăţi în alimentaţie, o încredere în sine scăzută, izolare socială, hipersalivaţie, tulburări de vorbire, strabism, imposibilitatea de a clipi, limbă scurtă sau deformată, patologii dentare. (8)

Sindromul Melkersson-Rosenthal caracterizat de pareză facial recurentă, transpiraţii la nivelul feţei şi fisuri la nivelul limbii. Au fost descrise cazuri izolate de decompresie a nervului facial care sugerează faptul că rezoluţia pe termen lung este posibilă prin intervenţii agresive. (3)

Microzomia hemifacială reprezintă un spectru de anomalii congenitale faciale care apar secundar lipsei de dezvoltare a unei hemifeţe. Acest sindrom este caracterizat de deficienţă a ţesutului moale la nivelul unei hemifeţe, subdezvoltarea mandibulei şi maxilarului, dezvoltarea deficitară a urechii externe. În cazurile în care este asociată pareza facială, abordul terapeutic este mult mai complex. (8)

Cauze infecţioase

Paralizia Bell, idiopatică, este una dintre cele mai frecvente cauze de paralizie facială. Studii recente au evidenţiat virusul herpes simplex ca fiind implicat în etiopatogenie. Incidenţa acestei afecţiuni este de 30 de indivizi la 100.000 locuitori. De cele mai multe ori simptomatologia se instalează pe o perioadă de 24 până la 72 de ore şi poate fi acompaniată de alte simptome: durere în jurul urechii, scăderea sensibilităţii gustative, afectarea acuităţii auditive pe partea respectivă. Deşi cea mai mare parte a pacieţilor îşi recuperează funcţia nervului facial, o mica parte rămân cu un deficit la acest nivel facial care se poate complica cu apriţia unor mişcări aberante ale musculaturii feţei (sinkinezie). Medicamentele corticosupresoare şi antivirale au fost utilizate cu suces în îmbunătăţirea funcţiei nervului facial în stadiile incipiente ale bolii. În anumite cazuri ale bolii, în care transmiterea electrică de la nivelul nervului este sever afectată, tratamentul de decompresie chirurgicală este necesar. (4)

Sindromul Ramsey-Hunt este cauzat de reactivarea virusului varicelo-zosterian la nivelul nervului facial ducând în final la pareză facială pe partea afectată. Simptomatologia este acompaniată de apariţia unor vezicule specifice la nivelul hemifeţei de pe partea afectată şi durere la nivelul urechii. Alte simptome pot include pierderea acuităţii auditive, tinitus, vertij, greaţă şi vărsături. Aceste manifestări clinice se datorează de cele mai multe ori afectării concomitente a nervului acustico-vestibuar, care se găseşte în vecinătatea nervului facial, la nivelul osului temporal. Prognosticul este rezervat, cu afectarea cronică a nervului facial şi cu dureri persistente după vindecarea puseului infecţios. (8)

Otita sau matoidita este un process infecţios acut localizat la nivelul urechii medii şi mastoidei care, în mai puţin de 1% din cazuri, se poate complica cu paralizie facială. Inflamaţia din jurul nervului şi substanţele toxice eliberate de către bacteriile implicate în etiologia infecţiei primare pot fi factori incriminaţi în afectarea adiacentă a nervului facial. Tratamentul constă în recunoaşterea rapidă şi tratamentul corect al procesului infecţios. Acesta include tratament antibiotic cu spectru larg şi incizia membrane timpanice cu plasarea unui tub care permite recoltarea de material pentru examenului bacteriologic de laborator. Dacă afecţiunea este asociată cu mastoidită se poate efectua mastoidectomie. Dacă tratamentul este iniţiat la timp, prognosticul este unul foarte bun cu restaurarea completă a funcţiei nervului facial. (5)

Colesteatomul este un chist tegumentar cu ritm de creştere lent care poate determina în timp distrugerea urechii prin exercitarea unei presiuni pe structurile din jur de la acest nivel şi poate cauza, de asemenea, procese infecţioase cronice. Incidenţa paraliziei faciale în cadrul acestei afecţiuni este de aproximativ 3%. (6) Recunoaşterea promptă a etiologiei care determină clinica şi impunerea unui tratament chirurgical de excizie cât mai rapid sunt esenţiale pentru a eradica sursa infecţiilor cronice de la acest nivel.

Boala Lyme, cauzată de bacteria Borrelia Burgdorferi, transmisă prin intermediul căpuşelor la om, este o altă posibilă cauză de pareză facială. Incidenţa leziunii de nerv facial este de aproximativ 11%, iar recuperarea completă este descrisă în aproximativ 99,2% din cazuri. (7)

Altele

O serie de alţi factori infecţioşi au fost descrişi ca fiind implicaţi în etiopatologia parezei faciale precum infecţia HIV, tuberculoza şi mononucleoza infecţioasă.

Patologii sistemice şi neurologice

Printre condiţiile sistemice şi neurologice care pot asocial şi pareza facială se enumeră: sindromul Guillain-Barre, sleroza multiplă, diabetul zaharat, sarcoidoza, boli autoimmune, etc. (8)

Accidentele cerebrale pot determina secundar pareză facială. Simptomatologia sugestivă poate include alterarea stării de conştienţă, confuzie, ameţeli, lipsa capacităţii de coordonare, crize epileptice, afectarea acuităţii vizuale, astenie, fatigabilitate, slăbiciune musculară marcată, localizată foarte frecvent unilateral la nivelul membrelor. Accidentele cerebrale reprezintă o urgenţă medicală.

Afecţiuni traumatice

Traumatismele craniocerebrale reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de pareză facială. În cazurile de traumatisme fară plagă, în care nu este asociată o leziune de tip laceraţie şi nici fracturi, integritatea nervului poate oferi un substrat de regenerare completă. Dacă leziunea este de tip laceraţie, explorarea chirurgicală de urgenţă este necesară pentru a putea asigura continuitatea structurii nervoase. În cazurile ideale, explorarea chirurgicală trebuie efectuată la maximum 3 zile de la evenimentul traumatic, perioadă în care nervul facial poate fi stimulat. Cand evenimentul traumatic rezultă prin fractură de os temporal, afectarea nervoasă este prezentă în aproximativ 5-10% din cazuri. Leziunea iatrogenă a nervului facial poate apărea în cadrul chirurgiei faciale, osoase sau intracerebrale. Extensia leziunii nervoase dermină tipul de reparaţie necesar. (8) (10)

Cauze neoplazice

Extirparea chirurgicală a formaţiunilor tumorale care se localizează în vecinătatea nervului facial se pot complica cu secţionarea completă sau parţială a acestuia. Cele mai frecvente tipuri de formaţiuni tumorale incriminate sunt: Schwanomul vestibular, glomus, neurinom facial şi carcinoma localizat la nivel cerebral, la nivelul osului temporal, glandei parotide şi la nivelul ţesutului moale localizat pe toată lungimea nervului facial. (8)

Diagnostic clinic și paraclinic

Din punct de vedere clinic, pareza facială prezintă modificări înalt sugestive. Paralizia facială poate fi centrală (manifestată în jumătatea inferioară a hemifeţei afectate, fruntea şi pleoapele nu sunt afectate) sau periferică (în care este afectată întreaga hemifaţă).

Examenul clinic cuprinde o serie de probe statice şi dinamice. Probele statice includ inspecţia (la care se poate observa asimetria feţei cu estomparea pliurilor fiziologice, sprânceana coborâtă, lagoftalmie, comisura bucală coborâtă, gura trasă înspre partea sănătoasă, bărbia netedă pe partea afectată) şi observarea epiforei (paralizia asociată a muşchiului horner determină eversia lacrimilor pe oraz) şi clipitului absent. Probele dinamice includ: (9)

• pacientul este rugat să încreţească fruntea şi se observă că acest lucru nu poate fi efectuat
• pacientul nu poate închide ochiul de pe partea afectată sau mişcarea este mult mai lentă şi imcompletă (semnul Charles Bell)
• pacientul este rugat să privească înainte şi în sus iar globul ocular de pe partea afectată pare mai sus (semnul Negro)
• semnul pipei sau semnul corabiei în cadrul căreia pacientul este rugat să umfle obrajii şi se observă o asimetrie determinată de laxitatea şi hipotonia muşchilor de pe partea afectată secundară paraliziei
• fenomenul lacrimilor de crocodil, tardiv, în care datorită regenerării fibrelor nervoase poate să apară interconexiunea între glanda salivară şi glanda lacrimală, lucru care duce la stimularea ambelor tipuri de glande la mestecat (pacientul lăcrimează în timp ce mănâncă).

Examenul paraclinic trebuie să cuprindă o serie de investigaţii care să pună un diagnostic etiopatologic pentru a putea începe un tratament cât mai rapid. Investigaţile paraclinice sunt direcţionate în funcţie de manifesările clinice asociate parezei faciale, de vârsta şi de factorii de risc asociaţi. Investigaţiile pot cuprinde teste sangvine, computer tomograf cerebral, examen de rezonanţă magnetică nucleară cerebrală, electromiografie.

Tratament

Tratamentul parezei faciale trebuie să cuprindă în primul rând un tratament centrat pe etiologia parezei. Odată stabilită etiologia, tratamentul este diferit, în funcţie de aceasta. Managementul paraliziei faciale deprinde de gradul de afectare şi de viteza cu care s-a instalat simptomatologia. De multe ori, tratamentul chirurgical de decompresie este recomandat. (11)