Paranoia

Paranoia este o boală psihiatrică, fiind încadrată în clasa psihozelor. Termenul a fost descris de către Heinroth, în 1818 și provine din două cuvinte grecești: para = în afară, nous = minte. Psihiatrul german Emil Kraepelin a fost însă cel care a descris manifestările sale. Paranoia este un delir cronic, nehalucinator (ceea ce o deosebește de schizofrenie și parafrenie, caracterizate prin delirul cronic halucinator), cu instalare insidioasă pe durata a câțiva ani, caracterizat prin păstrarea coerenței și clarității în gândire și acțiune.

Paranoia are o etiopatogenia necunoscută inca, cauza însă fiind considerată a fi de ordin exogen, paranoia nefiind o psihoză reactivă la factorii externi. Se consideră că factorii psihopatogeni care determină această tulburare sunt: trăsăturile de personalitate premorbide (personalitate accentuată de tip paranoid), factorii somatici ai individului, atât cerebrali cât și extracerebrali determinați genetic precum și factorii psihogeni exogeni (geografici, sociali, relaționali) care determină conținutul delirului, nu îl provoacă, deși există unele păreri cu privire la faptul că delirul ar fi provocat de către factorii exogeni la un individ cu predispoziție endogenă către paranoia.

Psihopatologie

Paranoia nu este o tulburare care apare din senin, ci dezvoltarea personalității paranoide se bazează pe trăsături de personalitate anterioare, care sunt accentuate de către factorii psihopatogeni enumerați anterior. Există cinci trăsături ale psihopatiei paranice descrise de către psihiatrul Gemil Perrin: suspiciunea și neîncrederea vis-a-vis de ceilalți indivizi, agresivitatea, orgoliul, rigiditatea psihică și judecata falsă referitor la lucruri, fapte sau indivizi.

Paranoia este considerată o tulburare la limita psihiatriei deoarece este foarte ușor de confundat cu normalitatea, mai ales pentru că delirul paranoic nu este halucinator, persoanele respective fiind bine ancorate în realitate, capabile să ducă la bun sfârșit scopurile pe care și le propun și bine orientate. Există două tipuri mari de tulburare paranoidă și anume paranoia pasională și delirul de interpretare.

Paranoia pasională

Individul care suferă de această formă de paranoia are o pasiune care îi ocupă toată viața și îi centrează gândurile numai asupra unui anumit sector din realitate. Orice om are o pasiune sau un hobby, însă când această pasiune se transformă în manie, vorbim de o tulburare psihiatrică.

Pacientul este un hipertim (afectiv, optimist, sociabil și deschis față de ceilalți) cu trăsături paranoice fiind un individ mult mai susceptibil, mai inflexbil și nedispus să facă compromisuri. Trăsătura paranoidă apare în urma unui proces numit declanșare paranoiacă reprezentată de un eșec, un conflict sau o neînțelegere, o problemă de care este făcut responsabil sau un eveniment pasional. Ca urmare individul devine revoltat împotriva tuturor celor care i-au imputat sau reproșat anumite lucruri și transformă totul într-o luptă cu întreaga lume, proces numit cverulență. Cverulența nu reprezintă o ceartă obișnuită, între doi sau mai mulți indivizi, ceartă care nu are consecințe majore și care nu implică autoritățile din justiție. Cverulența este o luptă pentru dreptate care implică declarații și procese, paranoicul luptând pentru restabilirea adevărului și pedepsirea legală a vinovaților. El judecă fals premiza, are false judecăți de plecare, interpretând extrem de amplu o problemă care poate fi rezolvată și pe căi amiabile. Consideră că s-a făcut o nedreptate și majoritatea persoanelor din jur îl cred, întrucât argumentele sale sunt clare și bine argumentate. Chiar dacă i se dă dreptate din anumite puncte de vedere și nu total, el se va revolta din nou deoarece vrea ca dreptatea să fie în întregime de partea lui. Devine astfel persecutor, ajungând până la violențe și intimidări asupra celorlalți, le vânează toate greșelile și le denunță cu prima ocazie bucurându-se dacă persoanele respective sunt pedepsite. Acest tip de paranoia pasională este numit paranoia de luptă.

Idealismul pasional este un alt tip de paranoia fiind vorba despre un pacient și-a construit un ideal deplasat despre propria persoană și se comportă conform acestui ideal. În cazul acestora, dorința de putere este crescută la extrem. Fenomenele declanșatoare ale acestei tulburări sunt complexele, copilăria plină de privațiuni, sărăcia și exploatarea de către cei puternici sau violențele intrafamiliale. Se dezvoltă un „complex de aviditate” în cazul acestor indivizi, care dezvoltă o angoasă cronică supracompensată prin agresivitate. Individul vrea să ajungă cât mai sus în lanțul puterii, aspiră să ajungă lider și să devină o personalitate marcantă în istorie, dorind să le demonstreze superioritatea celor care l-au făcut să se simtă inferior în trecut.

Gelozia patologică se încadrează ca entitate tot în cadrul paranoiei pasionale, pacientul construindu-și o imagine nefondată asupra infidelității partenerului de viață. Aceasta va declanșa un îndelungat proces de urmărire, acumulare de dovezi, analiză amănunțită a comportamentului partenerului și numeroase scandaluri. Se ajunge la violență, uneori chiar la uciderea partenerului din cauza acuzațiilor nefondate. Paranoicul gelos este în general un individ dominat de sentimentul de inferioritate și nepotrivire cu partenerul sau partenera, fie din cauza diferenței de vârstă, a profesiei sau a fizicului, fie este un individ care abuzează de stupefiante sau alcool. Orice comportament al partenerului, chiar dacă acesta se comportă normal, îi va da de bănuit. Paranoicul urmărește totul, cum se îmbracă, cât timp lipsește de acasă, cu cine vorbește pe stradă sau la telefon, cine îl salută etc. Chiar dacă nimic nu dă de bănuit, paranoicul va găsi întotdeauna motive pentru a-și alimenta gelozia.

Desigur că lupta pentru dreptate, idealismul pasional și gelozia sunt trăsături normale care nu trebuie interpretate ca fiind probleme de ordin psihiatric. Un om care luptă pentru drepturile sale, un inventator sau un cercetător pasionat sunt oameni valoroși care merită respectul întregii societăți. Gelozia este de asemenea normală într-un cuplu, micile confruntări pe această temă nu trebuie să alarmeze pe nimeni. Psihoza va fi însă suspectată numai când comportamentul respectivei persoane devine aberant și obsesiv, persoana nemaifind interesată de nimic decât de subiectul obsesiei sale. Când se ajunge la violențe și agresiuni, când persoana prezintă anumite simptome precum anorexie, insomnie, iritabilitate continuă sau are un comportament strict centrat pe obsesia respectivă, nemaifiind deschisă către nimic altceva, procesul a devenit patologic.

Delirul de interpretare

Se poate cupla cu paranoia pasională, dar există și ca entitate separată. Este vorba de bolnavi afectați de percepția delirantă și anume bolnavi care interpretează orice faptă, replică, acțiune a vieții cotidiene. Poate fi foarte frecvent confundată cu normalul, ba chiar majoritatea oamenilor interpretează diferite lucruri sau acțiuni în diverse moduri, asta nu înseamnă că ei sunt paranoici. Vorbim despre paranoia numai în momentul în care aceste interpretări afectează viața și activitățile bolnavului transformându-se în obsesii în toată regula. De exemplu, un individ normal cu o durere de măsea îl va crede pe dentistul care îi spune că este vorba de o carie, se va lăsa tratat și va fi mulțumit ulterior că a scăpat de durere. Un individ paranoic nu va crede dentistul, el crede că orice durere sau boală este un semn al unui cancer și va consulta numeroși doctori care, deși îi vor spune același lucru, nu îl vor convinge. Se va transforma într-un persecutant al medicilor și va presupune că orice tratament care i-a fost prescris a avut menirea de a-l îmbolnăvi și mai tare.

Tablou clinic

Paranoia este o boală a realității. Tocmai de aceea un paranoic este foarte greu de diferențiat de un om normal, întrucât delirul paranoicului nu este imaginativ sau nebunesc ci se bazează pe realitatea prezentă. Schizofrenia și parafrenia sunt două entități cu care se face diagnosticul diferențial al tulburării paranoide, diagnostic care se face pe baza delirului imaginativ și a fugii de realitate care nu apare niciodată în paranoia.

Există trei stadii ale tulburării paranoide:
1. Invazia nevrotiformă caracteristică debutului bolii. Pacientul este frământat, indispus și are o stare de rău ce nu poate fi legată de nicio tulburare de ordin somatic. Poate dura ani de zile. Este faza de incubație.
2. Transformarea megalomanică- paranoicul își formează baza de luptă, găsește ideea sau principiul căruia își va dedica întreaga viață, dintr-un om frământat ajunge un optimist și plin de viață. Este caracterizată prin delirul paranoid, de tip nehalucinator.
3. Faza terminală este caracterizată de atenuarea delirului în principal din cauza înaintării în vârstă, pe baza scăderii activității fizice. Ideile însă se păstrează, chiar dacă paranoicul nu mai duce o luptă continuă pentru apărarea lor.

Paranoia propriu-zisă este o psihoză care se dezvoltă pe un substrat definit de tulburarea de personalitate de tip paranoid. Pacientul este un căutător neobosit al înțelesurilor ascunse și al sensurilor din spatele situațiilor aparent evidente, caracterizat printr-o gândire lipsită de flexibilitate. Este dominat de o angoasă permanentă legată de credința că lumea este plină de oameni nedemni și este suspicios în orice relație cu persoanele apropiate suspectând faptul că acestea au gânduri ascunse și așteaptă ca acest lucru să fie confirmat prin acțiunile lor. Este dominat de nevoia de a-i controla pe ceilalți, fiind o persoană cu o stimă de sine în general scăzută, simțindu-se o persoană inferioară și slabă. Aroganța afișată în fața celorlalți este un mecanism de compensare a sentimentelor de inferioritate. Nu pot menține o relație pe termen lung.

Percepția paranoicului asupra realității nu este în general tulburată, ci doar influențată și dirijată de delir. Halucinațiile auditive sau vizuale pot apărea, dar sunt destul de rare și nu sunt proeminente, ca în cazul parafreniei sau schizofreniei. Are o gândire normală, logică, însă insidios apar ideile delirante, pacientul începe să creadă că este urmărit/ otrăvit/ infectat/ iubit de la distanță/ are o boală/ i s-a făcut o nedreptate/ este suspectat pe nedrept/ este înșelat etc. Și persoanele normale pot avea astfel de suspiciuni, neexistând niciun substrat patologic în spatele lor, însă în cazul paranoicului suspiciunea are o durată de cel puțin o lună de zile după care începe să devină obsesivă și să-i controleze viața. Devine o idee dominantă la care se adaugă idei și suspiciuni secundare, astfel paranoicul își construiește un sistem de gândire centrat pe obsesie. Sistemul este însă plauzibil, extrem de convingător și bazat pe argumente și astfel paranoicul poate juca rolul de inductor al ideii către alte persoane care, mai ales dacă îi sunt apropiate, îl cred. Apare astfel paranoia indusă sau delirul colectiv.

Bolnavul se informează constant și continuu în domeniul ideii delirante, fie că este vorba de o nedreptate care i-a fost făcută și pe care vrea s-o reclame către justiție, fie că este vorba de gelozie sau de o dorință nestăpânită de putere.

Este un om rigid și tensionat care menține cu greu o relație cu alte persoane. În timp bolnavul ajunge să abordeze un singur subiect de discuție și anume ideea delirantă care îl obsedează.

Individul își păstrează activitatea profesională, în cele mai multe cazuri aceasta nefiind afectată. Mulți indivizi paranoizi dețin funcții înalte fiind oameni extrem de capabili. Uneori însă, tendința de izolare și sentimentul profund de nedreptate afectează atât activitatea profesională a individului, cât și relațiile sociale, viața socială fiind cel mai frecvent dezechilibrată ca urmare a obsesiilor paranoide.

Criteriile de diagnostic

Există 7 trăsături comune tuturor indivizilor cu tulburare de personalitate paranoidă, indiferent de tipul de paranoia de care este afectat individul respectiv. Diagnosticul se pune când cel puțin 4 dintre aceste criterii sunt îndeplinite. Conform DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), criteriile pentru tulburarea de personalitate paranoidă sunt următoarele:

A. Suspiciozitate și neîncredere în legătură cu persoanele din jur (motivele, replicile și acțiunile acestora fiind interpretate ca răuvoitoare) cu debut la vârsta de adult tânăr și prezente în următoarele contexte:
1. Individul suspectează fără o bază eficientă sau dovezi concrete că ceilalți îi fac rău, îl exploatează sau îl mint.
2. Are dubii nejustificate în legătură cu loialitatea sau onestitatea prietenilor sau asociaților
3. Nu are încredere în nimeni din cauza fricii nejustificate că informația ar putea fi folosită împotriva sa
4. Diferite remarci sau evenimente benigne îi declanșează suspiciunea, pacientul începând să vadă semnificații ascunse sau intenții răuvoitoare în spatele lor
5. Nu iartă injuriile, lipsa de respect sau insultele, purtând ranchiună în mod persistent
6. Este gata să acționeze cu mânie sau să contraatace ceea ce crede că sunt atacuri asupra personalității, caracterului sau reputației sale, deși alte persoane nu le percep ca fiind atacuri în mod evident
7. Are suspiciuni repetate și nejustificate cu privire la fidelitatea soției sau a partenerului sexual

B. Trăsăturile de mai sus nu apar în timpul evoluției schizofreniei, a unei tulburări de dispoziție cu trăsături psihotice sau a unei tulburări psihotice și nu se datorează efectelor psihologice ale unei afecțiuni medicale generale sau ale anumitor medicamente.

Paranoidul este incapabil să se relaxeze. El scanează tot timpul situațiile și persoanele din jur căutând orice este ieșit din comun și care îi poate alimenta suspiciunile sau ideile delirante. Are o gândire extrem de rigidă și de tensionată și reacționează violent în momentul în care i se reproșează că obsesiile sale sunt nefondate. Reacția nu este însă complet irațională, ci paranoidul are argumente concrete pentru susținerea suspiciunilor și acuzațiilor sale.

Pacienții paranoizi se prezintă singuri la psihiatru extrem de rar. În general sunt aduși de către persoanele apropiate sau colegi de serviciu care nu mai pot suporta declarațiile și acuzațiile constante ale individului paranoid. Deși încep tratamentul, majoritatea pacienților paranoizi sunt absolut convinși că nu au o afecțiune psihiatrică.

Subtipuri clinice de paranoia

- Erotomania reprezintă ideea obsesivă și delirantă de a fi iubit de o anumită persoană. Obsesia este de obicei centrată pe persoanele superioare din punct de vedere social (celebrități, șefii de la serviciu, persoane cu funcții politice înalte etc.). Paranoicul face încercări disperate de a intra în contact cu persoana care este subiectul delirului său, o urmărește, o supraveghează, o contactează telefonic în mod repetat, îi trimite scrisori, cadouri și atenții. Orice gest sau replică a persoanei respective este interpretată delirant de către paranoic ca fiindu-i adresată sau ca făcând referire la acțiunile sale. În momentul în care vede că nu i se răspunde, paranoicul devine agresiv și programează acte de agresivitate și violență prin care urmărește pedepsirea și răzbunarea asupra persoanei care i-a înșelat așteptările.
- Grandomania însumează ideile delirante ale unui individ care dorește să facă reformă în societate, politică, religie sau știință. Individul respectiv este ferm convins că are un mare talent, că este sau va fi o persoană marcantă în istoria umanității. Paranoicii care au idei delirante de grandoare cu conținut religios pot avea impresia unei comunicări directe cu divinitatea și cred că sunt oameni speciali, cu un anumit har.
- Gelozia reprezintă convingerea constantă și obsesivă că partenerul/partenera de viață îi este infidel/infidelă. Paranoicul este în căutare constantă a probelor care îi vor dovedi suspiciunea, înregistrând continuu acțiunile, gesturile, vestimentația, replicile și comportamentul partenerului de viață. Adună probe pentru a-și justifica delirul și chiar dacă comportamentul persoanei suspectate este normal și nu trădează nimic ascuns, paranoicul va găsi dovezi chiar atunci. Partenerul este urmărit constant, ajungându-se până la hărțuire și gesturi violente, chiar și crimă.
- Persecuția sau interpretarea unor acțiuni și evenimente ca fiind doveditoare că o persoană din anturajul paranoicului îl persecută din diferite motive. El consideră că este urmărit continuu, că cineva încearcă să îi facă rău prin diferite mijloace, că este otrăvit, umilit sau tratat cu rea-voință. Apare cverulența sau lupta obsesivă pentru dreptate deoarece paranoicul consideră că poate dovedi acest lucru prin mijloace legale, individul devenind plin de resentimente și ură față de persoana respectivă și recurgând uneori chiar la agresivitate și violență împotriva acesteia.
- Ipohondria - un pacient ipohondru este acela care își urmărește obsesiv toate senzațiile corporale și toate semnele care ar putea sugera faptul că este afectat de o anumită boală. Delirul este centrat pe diferite semne și simptome care sunt interpretate într-un mod fals și exagerat, pacientul considerându-se bolnav de diverse afecțiuni și adresându-se nejustificat la medic.

Diagnostic diferențial

Se face cu următoarele entități psihiatrice:
- Schizofrenia paranoidă - gândirea schizofrenicului este animată de halucinații, disociată, incoerentă și inconstantă. Chiar dacă delirul poate avea trăsături similare cu cel din paranoia (ideea pacientului că este persecutat, înșelat sau că i s-a făcut o nedreptate) nu este niciodată bazat pe fapte, acțiuni sau chiar persoane reale. În paranoia, dimpotrivă, totul pornește de la lucruri care s-au întâmplat la un moment dat sau chiar de la o nedreptate pe care paranoicul o interpretează într-un mod exagerat.
- Parafrenia este o psihoză cu delir halucinator, nesistematizat, dominat de fenomene imaginative și de fabulație. Este o entitate care trebuie diferențiată de schizofrenie, întrucât în parafrenie nu apare destructurarea personalității individului. Parafrenicul își creează o lume imaginară, fiind o boală care debutează tardiv, în jurul vârstei de 40 de ani. Spre deosebire de schizofrenie, bolnavul parafrenic este capabil să-și desfășoare cu succes activitatea obișnuită, având o gândire incoerentă care păstrează însă un anumit grad de logică. Boala nu duce la demență și are un caracter staționar.
- Psihozele paranoide de involuție - delirul este fluctuant având o mică amplitudine, apar elemente depresive și ipohondriace și semne de involuție fizică și psihică.
- Delirul și tulburarea psihotică datorate unor substanțe psihogene, medicamente sau condiții medicale de tip somatic.

Psihoterapia

În cazul pacienților paranoici trebuie evitată terapia de grup deoarece aceștia sunt extrem de suspicioși și nu pot interacționa normal cu alte persoane. Prin urmare trebuie abordată modalitatea de terapie individulală, cu un psihoterapeut experimentat, întrucât acești pacienți abordează psihoterapia cu neîncredere și acceptă tratamentul datorită presiunii externe a persoanelor apropiate. Pacientul îl tratează pe terapeut ca pe orice altă persoană din jurul său, suspectând că acesta este răuvoitor și că are intenții ascunse. Prin urmare terapeutul trebuie să fie capabil să suporte sentimentele de ură, disperare, incapacitate și dorință de răzbunare ale pacientului.

În primele ședințe terapeutul va evita să răspundă defensiv la acuzațiile și reproșurile pacientului și trebuie în același timp să evite tendința de apărare în fața acuzațiilor și tendința de a-i reproșa pacientului că nu are dreptate, deoarece astfel vor pierde complet posibilitatea de a câștiga încrederea pacientului. Există anumite premize care trebuie urmărite de către terapeut în tratamentul unui pacient paranoid, precum:

- Construirea unei alianțe terapeutice: terapeutul trebuie să empatizeze cu experiența pacientului și să nu contrazică nimic din ceea ce spune acesta. Nucleul de bază al declanșării paranoiei este stima de sine scăzută și orice reacție de dezaprobare din partea terapeutului poate fi interpretată de către paranoid ca o reacție de respingere, fapt care îi va scădea și mai mult stima de sine.
- Evitarea constituirii unor suspiciuni noi din partea pacientului: terapeutul trebuie să-și explice fiecare acțiune pentru a nu da prilej constituirii de noi suspiciuni. Trebuie explicat pacientului orice gest, chiar și ieșirea din cabinet pentru a aduce anumite formulare. De asemenea trebuie evitată tendința de a acționa cu acești pacienți într-un mod extrem de deschis și prietenos, întrucât aceștia pot găsi intenții ascunse în spatele acestui comportanent
- Pacientul trebuie ajutat să-și mențină simțul controlului- terapeutul trebuie să arate respect față de autonomia și acțiunile pacientului, întrucât orice teamă a terapeutului că pacientul său își va pierde la un moment dat controlul va fi simțită de către pacient și labilitatea lui psihică se va agrava.
- Pacientul trebuie încurajat să-și verbalizeze mânia în loc să o exteriorizeze prin acțiuni violente: pacientul trebuie chestionat asupra mâniei sale prin discuții deschise asupra tuturor aspectelor furiei și trebuie să i se explice pe larg toate consecințele agresivității și violenței.
- Pacientul trebuie să aibă mult spațiu pentru a putea respira: pacienții paranoizi se pot simți constrânși și pot deveni extrem de suspicioși în momentul în care sunt închiși împreună cu cineva într-o încăpere mică, plină de mobilă. Prin urmare ședințele psihoterapeutice trebuie să se desfășoare într-un loc deschis, luminos, cu pacientul aflat la o distanță mai mare față de terapeut. Terapeutul trebuie să evite să atingă pacientul chiar și în modul cel mai benign posibil.

Paranoia nu este o tulburare complet vindecabilă, dar poate fi considerabil ameliorată prin psihoterapie. Anumite trăsături de tip paranoid persistă însă toată viața.

Tratamentul medicamentos

Psihoterapia este tratamentul de elecție în paranoia, tratamentul medicamentos fiind util numai când simptomele asociate nu pot fi controlate de către psihoterapeut. Anxioliticele se prescriu dacă pacientul este excesiv de anxios și nu își poate controla starea de angoasă, iar neurolepticele se folosesc pentru pacienții extrem de furioși, agresivi și violenți, având efect sedativ.