Pancreatita acuta

Pancereatita acuta este o inflamatie acuta a pancreasului intilnita cel mai adesea peste 40 de ani, ceva mai frecvent la barbati, dar diagnosticate si la virste tinere, chiar si la copii. Pancreasul este o glanda responsabila de producerea de insulina si secretia si sinteza de enzime digestive necesare metabolismului grasimilor, proteinelor si carbohidratilor. Aproximativ 80% din pancreas este exocrin, 20% fiind endocrin.

Pancreatita acuta este o afectiune a pancreasului exocrin-producator de enzime digestive. Cauzele cele mai frecvente ale pancreatitei acute sunt:

• litiaza biliara, trauma pancreatica
• pancreas divisum
• alcoolul, drogurile
• virusul Coxachie, bacterii
• by-pass coronarian
• fibroza chistica
• ulcer duodenal.

Simptomatologia variaza mult ca intensitate, de la lipsa aproape totala a simptomelor pina la marea drama pancreatica. Durerea abdominala este simptomul cel mai frecvent si este descrisa de bolnav ca o senzatie de strivire sau sfisiere. Durerea este atit de intensa incit bolnavul poate prezenta episod sincopal. Se insoteste de hipotensiune arteriala, hipertensiune arteriala brusca, dispnee. Greturile si varsaturile, care nu amelioreaza durerea sunt prezente constant. Ileusul paralitic acompaniaza intotdeauna durerea. Confuzia, starea de soc sau coma sunt prezente in formele grave.

Se descriu trei tipuri de terapie pentru pancreatita acuta: medicala, endoscopica si chirurgicala. Scopurile terapiei sunt: calmarea durerii, restaurarea si mentinerea volemiei si a echilibrului hidroelectrolitic, scaderea secretiei pancreatice, limitarea femonelor inflamatorii si prevenirea mortalitatii.

Rata de mortalitate la pacientii cu pancreatita acuta este de 10-15 %. Cei cu pancreatita biliara, tind sa prezinte o rata mai ridicata decit cei cu pancreatita alcoolica.
La pacientii cu insuficienta severa organica mortalitatea este de 30%. Pacientii cu necroza dar fara insuficienta organica rata mortalitatii este 0.

In prima saptamina de la debut, majoritatea deceselor rezulta prin insuficienta multiorganica. In saptaminile urmatoare, infectia joaca un rol important, dar insuficienta de organ ramine cauza principala de deces.

Patogenie

Pancreatita acuta poate apare atunci factorii implicati in mentinerea homeostaziei celulare sunt alterati. Factorul declansator poate fi orice lezeaza celulele acinare si blocheaza secretia granulelor zimogene, de exemplu: consumul abuziv de alcool, litiaza biliara si anunite medicamente sau toxice. Este inca neclar mecanismul care declanseaza evenimentele din pancreatita acuta.
Se presupune ca sunt implicati factori extracelulari: raspunsul nervos, arterial, cit si intracelulari: activarea intracelulara a enzimelor, cresterea Ca intracelular, activarea proteinelor de soc.
In plus, pancreatita acuta se poate dezvolta atunci cind lezarea celulelor ductelor biliare duce la absenta secretiei enzimatice cum ar fi mutatia genei CFTR.
Odata ce a fost initiata cascada de evenimente patologice, dupa lezarea celulelor acinare pancreatice, traficul membranar celular devine haotic cu urmari dezastruoase:
- compartimentele granulelor lizozomale si zimogene fuzioneaza activind tripsinogenul la tripsina activa
- tripsina intracelulara determina activarea zimogenelor
- veziculele secretorii sunt eliberate in interstitiu, unde vor fi chemoatractante pentru celulele inflamatorii.

Neutrofilele activate elibereaza superoxid si enzime proteolitice (catepsina B, D, G, colagenaza si elastaza). Macrofagele elibereaza citokine care vor media raspunsul inflamator local sau chiar sistemic in cazurile severe. Mediatorii eliberati sunt TNF-alfa, IL-6, IL-8.
Acesti mediatori ai inflamatiei determina cresterea permeabilitatii vascularizatiei pancreatice, conducind la hemoragie, edem si necroza pancreatica. Pe masura ce acesti mediatori sunt eliberati in circulatia generala apar complicatii, cum ar fi: bacteriemia, prin translocare din flora intestinala, sindromul de detresa respiratorie acuta, efuziunile pleurale, hemoragiile digestive si insuficienta renala.
Sindromul de raspuns inflamator sistemic duce la instalarea socului cardiocirculator si a decesului.

Cauze

Desi pancreatita acuta are numeroase etiologii, expunerea prelungita la alcool si bolile tractului biliar sunt cele mai frecvente. In 10-30% din cazuri, etiologia este incerta, iar 70% sunt datorate microlitiazei biliare.

Bolile biliare sunt cele mai intilnite cauze ale pancreatitei in tarile dezvoltate. Cauza este trecerea unei pietre in ductul biliar si blocarea temporara a scurgerii bilei in vezicula. Riscul ca o piatra sa se blocheze in duct sau in apropierea sfincterului lui Oddi este invers proportional cu marimea acesteia.

Pancreatita alcoolica se dezvolta la pacientii care au consumat etanol timp de 5-15 ani.

Pancreatita post-ERCP este cauza cea mai comuna de pe locul trei. ERCP este o metoda endoscopica de investigare si tratare a afectiunilor arborelui biliar. Riscul creste daca endoscopistul este neexperimentat, pacientul prezinta afectiuni ale sfincterului lui Oddi sau s-a efectuat manevre de manometrie pe sfincter.

Trauma abdominala poate cauza cresteri ale amilazelor si lipazelor si pancreatite acute. Injuria pancreatica apare mai ales la lezarea cu arme de foc sau albe, decit cele cu obiecte mari, netede sau in accidente. Leziunile prin presiune, pot strivi glanda de coloana vertebrala.

Medicamentele si substantele toxice, determina intr-un procent relativ mic de populatie pancreatita acuta.
Cele mai asociate cu afectiuni pancreatice sunt:
- tetraciclina, sulindac
- sulfonamide, azatioprina
- acidul valproic, didanozina
- metildopa, estrogenii
- furosemid, 6-mercaptopurina
- pentamidina, compusii 5-amino salicilici
- corticosteroizii, octreotidul.

Infectiile determina pancreatite in mai putin de 1% din cazuri, mai ales la copii. Simptomatologia tinde sa fie mai usoara decit in cea indusa de alcool. Agentii infectiosi implicati cuprind:
- cauze virale: variola, Epstein-Barr, Coxsachie virus, echovirus, varicela-zoster
- cauze bacteriene: Mycoplasma pnemoniae, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis
- cauze parazitare, prin migrarea viermilor in ductele biliare: ascarizii
- SIDA, neoplasme, lipodistrofia, terapii medicamentoase.

Pancreatita ereditara este o cauza in mai puitn de 1%. Este o afectiune autozomal dominanta prin mutatia genei tripsinogenului cationic PRSS1, cu o penetranta de 80%. Mutatia acestei gene determina activarea prematura a tripsinogenului la tripsina. De asemenea mutatia genei CFTR determina alterari in secretia ductala a bilei.

Hipercalcemia este o cauza a pancreatitei acute prin urmatoarele afectiuni:
- hiperparatiroidism
- suplimentare excesivaa vitaminei D
- hipercalcemia hipocalciurica familiala
- nutritia parenterala totala.

Anormalitati de dezvoltare a pancreasului: pancreas divisum si anular sunt doua afectiuni congenitale care determina stenoze de ducte si compresii prin benzi fibroase, cu stagnarea si absenta secretiei in duoden a sucului pancreatic.

Alte cauze mai rare de pancreatita acuta sunt:
- hipertrigliceridemia
- tumorile pancreatice, ductale sau duodenale
- insecticidele
- post-operative
- vasculite
- pancreatita autoimuna.

Semne si simptome

In cazurile tipice debutul se produce cel mai frecvent, dupa o masa copioasa si consta in dureri cu instalare brusca, tenace, contnue, cu sediu epigastric, a caror iradiere se poate produce in toate directiile, cele mai tipice fiind cea posterioara spre umarul sting.
La putin timp de la debut se pot insoti de varsaturi si alte tulburari de tranzit: diaree.
Durere tine peste 24 de ore, iar cresterea in intensitate si frecventa face pacientul sa se prezinte la medic.
In functie de severitatea manifestarilor, se poate ajunge pina la deshidratare severa cu tahicardie, hipotensiune posturala si soc.

La examenul fizic se observa fata crispata, care exprima suferinta, trasa. Starea generala este alterata cu puls rapid, tensiune arteriala scazuta. Functia cardiaca este deprimata printr-un factor depresor cardiac eliberat in circulatie de pancreasul lezat.
Temperatura ramine in cele mai multe cazuri normala sau usor crescuta, daca nu au aparut complicatiile.

La examenulul abdomenului se constata:
- zgomote intestinale reduse sau absente
- distensie abdominala
- aparare usoara in epigastru
- rar, tumefactie in epigastru: abces, pseudochist
- echimoze pe flancuri, latero-ombilical – semnul Gray-Turner
- aria periombilicala-semnul Cullen.
Relativ specific pentru pancreatita acuta este durerea la palparea in unghiul costo-vertebral sting (semnul Mayo-Robson) sau durerea la virful coastei a X-a stingi (semnul Mallet-Guy).

Clinic se mai poate depista o sufuziune pleurala redusa, cel mai frecvent pe stinga.
Icterul este prezent la 28% dintre pacienti. Noduli eritematosi subepidermici pot apare prin necroza focala a grasimii subcutanate. Nu au mai mult de 1 cm in diametru si sunt localizati pe suprafetele extensoare.
Retinopatia Purtscher este o anormalitate rara, observata in pancreatita severa si determinata de activarea complementului si aglutinarea celulelor sanguine in vasele retiniene. Poate cauza orbire temporara sau permanenta.

Forme clinice de pancreatita acuta

- pancreatita acuta pseudoperitonitica care prezinta un tablou clinic de iritatie peritoneala cu dureri abdominale violente si aparare musculara generalizata; este determinata de revarsatul peritoneal enzimatic
- pancreatita acuta pseudoocluziva se caracterizeaza prin oprirea tranzitului intestinal, varsaturi bilioase, meteorism abdominal cu lipsa peristalticii intestinale; tabloul clinic este determinat de infiltratul retroperitoneal care produce pareza intestinala secundara
- colecistopancreatita acuta reprezinta situatia in care pancreatita acuta evolueaza concomitent cu o colecistita acuta litiazica sau nelitiazica; este caracterizata de durerea in bara si apararea musculara in hipocondrul drept
- pancreatita supraacuta cu debut violent si evolutie rapida, semnele locale sunt adesea sterse de cele circulatorii si corticale
- pancreatita subacuta cu evolutie stearsa si tendinta spre pancreatita cronica
- pancreatita acuta post-traumatica, mascata de contextul leziunilor multiple organice
- pancreatita acuta post-operatorie, greu de diferentiat de complicatiile operatiei.

Diagnostic

Studii de laborator

- hematocritul creste de citeva ori prin deshidratare sau poate scadea prin hemoragie
- leucocitoza moderata: 12.000/mmc, care creste in complicatiile infectioase
- probele hepatice ramin nemodificate, uneori o usoara crestere a bilirubinei
- cresterea lipazelor serice se mentine citeva zile
- amilazele sanguine cresc de 2,5 ori, valori > 1000 UI% sunt specifice pancreatitelor biliare
- in hiperlipidemii amilazele sunt normale
- amilazele urinare > 500 UI/24 ore
- hipocalcemie plasmatica - prognostic nefavorabil
- teste inflamatorii: VSH si proteina C crescuta indica agravarea
- nivelul seric al IgG4 este necesar pentru a exclude pancreatita autoimuna
- nivelul de tripsina si tripsinogen urinar si fluidul peritoneal
- teste genetice pentru a evidentia mutatia genei PRSS1 sau CFTR.

Studii imagistice

Radiografia abdominala pe gol este in 2/3 din cazuri normala, fara a se inregistra nivele hidroaerice sau pneumoperitoneu. Cel mai adesea se intilneste o dilatare a unei anse jejunale adiacente pancreasului – ansa santinela. Se mai pot evidentia calcificari glandulare, fapt ce semnifica afectiunea cronica preexistenta.
Examenul baritat al tubului digestiv poate arata o desfacere a potcoavei duodenale.
Toracic poate descrie pleurezie stinga.
Ecografia poate vizualiza litiaza biliara sau alta etiologie a pancreatitei. Examenul poate fi dificil de realizat datorita meteorismului.
Computer tomograful este indicat la pacientii suspecti de cancer de corp de pancreas si pentru a evalua complicatiile unei pancreatite acute neglijate.
Metoda prin contrast se recomanda la toti pacientii la care nu se observa o remisiune dupa 48-72 de ore. Se pot intilni urmatoarele aspecte:
- pancreas cu aspect normal
- abces pancreatic
- flegmon pancreatic
- extinderea inflamatiei extrapancreatic
- necroza pancreatica
- pseudochist pancreatic.
Ultrasonografia endoscopica este o procedura endoscopica care permite unor unde sonore de inalta frecventa sa penetreze tesuturile pancreatice si biliare, prin insertie in tractul digestiv. Astfel se obtin imagini mult mai detaliate fata de ecografia transcutanata. Tehnica este utila in evidentierea: noroiului biliar, microlitiazei si leziunile periampulare.
La citeva saptamini de la remiterea fenomenelor acute se poate face o colangiopancreatografie endoscopica retrograda pentru a detecta originea unei pancreatite idiopatice. Indicatiile ERCP sunt:
- pancreatita acuta severa secundara coledocolitiazei
- pacient cu pancreatita biliara si icter sever sau deteriorare clinica in ciuda terapiei.

Examenul histologic

Arata una din cele doua forme anatomo-patologice ale pancreatitei acute: pancreatita hemoragica si cea edematoasa.
Pancreatita hemoragica este caracterizata prin singerare in parenchim si in structurile retroperitoneale adiacente, insotita de necroza parenchimatoasa extensiva.
Pancreatita edematoasa prezinta tesutul glandular si cel retroperitoneal adiacent infiltrate cu celule inflamatorii ce inconjoara focarele de necroza.
In ambele situatii suprafata peritoneului poate fi presarata cu mici arii de necroza grasa calcificata – pete de citosteatozonecroza.

Diagnosticul diferential

Acesta se face prin excludere fata de alte afectiuni dureroase abdominale: colecistita acuta, ocluzia intestinala, infarctul de mezenter, ulcerul penetrant sau perforat.
In cele mai multe cazuri diferentierea se face clinic sau prin laparotomie exploratorie.

Tratament

Se descriu trei tipuri de terapie in pancreatita acuta: medical, endoscopic si chirurgical.

Terapia medicala

Calmarea durerilor prin antalgice neopioide, procaina este cea mai folosita deoarece scade secretia pancreatica, relaxeaza sfincterul Oddi si se poate administra in perfuzie.
Daca durerea nu se remite se recurge la infiltatii nervoase.
Alte analgezice sunt: tramadol, meperidine.
Echilibrarea volemica si electrolitica se face prin administrare de ser glucozat cu clorura de sodiu in functie de cantitatile pierdute prin urina si sechestrarea lichidiana; daca sechestrarea este mare se asociaza si albumina
Aspiratia gastrica, desi nu are efecte specifice terapeutice este bine de instalat, odata cu ea intrerupindu-se si alimentarea gastrica.
Antibioticele nu sunt utile in tratarea bolii fiind rezervate cazurilor complicate cu infectie: imipenem si cilastatin.
Ca si Mg sunt importante in evolutia favorabila a bolii, de aceea necesita echilibrare.
Oxigenoterapia poate fi necesara la 30% dintre pacienti. Sindromul de detresa respiratorie nu este bine explicat dar se pare ca unele eliminari pancreatice duc la aparitia radicalilor liberi de oxigen care distrug membrana alveolo-capilara.
Diureticele pot scadea incarcarea lichidiana pulmonara si imbunatatesc astfel hematoza
Lavajul peritoneal indeparteaza produsii toxici din cavitate si poate imbunatati starea generala a pacientului dupa 24-48 de ore de terapie corecta. Se face cu solutie Ringer lactat printrun cateter de dializa la fiecare ora, 2-3 zile.
Nutritia pacientului se va face exclusiv pe cale parenterala, timp de minimum o saptamina pina la revenirea la normal a amilazelor.

Terapia chirurgicala

In cazul in care pancreatita este prin inclavarea unui calcul biliar in ampula lui Vater, sfincterotomia cu eliberarea caii biliare principale si eliminarea calcului in intestin poate stopa evolutia bolii daca se face in primele 72 de ore de la debut.
Terapia chirurgicala este contraindicata in general in pancreatita acuta. Colecistectomia este indicata doar in prezenta calculilor biliari.
Laparotomia se recomanda pacientilor cu pancreatita necrotica la care starea clinica se deterioreaza. Tesutul necrotic se va indeparta, calea biliara principala se va explora si drena cu tub in T, daca este obstruata, loja se va drena la exterior-laparostomie.
Pancreatotomia totala sau cefalica este urmata de o mortalitate crescuta si este contraindicata.
Interventia chirurgicala tardiva se indica in cazurile aparitiei complicatiilor tardive: pseudochist, fistula pancreatica.

Complicatiile pancreatitei acute pot fi:

• aparitia unui abces sau pseudochist pancreatic
• fistulizarea in alt organ vecin
• hemoragia intraperitoneala prin tromboza venei splenice
• hemoragii digestive date de iritatia gastrica sau duoenala, de ruptura unui chist
• ocluzii, necroza prin implicarea colonului sau duodenului.

Prognostic

Rata mortalitatii este de 10%, hipocalcemia si insuficienta respiratorie deterioreaza prognosticul. Mortalitatea in pancreatita necrotico-hemoragica este de 30%. Febra persistenta si hiperamilazemia de peste trei saptamini indica aparitia unui pseudochist sau a unui abces.