Pahipleurita

Pahipleurita se mai numește și simfiză pleurală, fibrotorax sau sechelă pleurală. Pahipleurita este o sechelă a unei pleurezii purulente care duce la îngroșarea și cloazonarea parțială sau totală a celor două foițe pleurale. Este o manifestare patologică ce rezultă ca urmare a unui proces imperfect de vindecare care determină o dezordine anatomică și funcțională la nivelul foițelor pleurale.

Clinic

Îngroșarea importantă prin fibroză a pleurei parietale determină realizarea de aderențe importante până la desființarea spațiului dintre pleura viscerală și pleura parietală. Pot apărea și calcificări de întinderi variate. Orice proces inflamator se poate organiza fibros, ceea ce duce la simfiza foițelor pleurale, însă cel mai frecvent organizează fibros empiemul pleural (pleurezia purulentă) și hemotoraxul.

La inspecția cavității toracice se observă scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii (scad ampliația și amplexația) cu sau fără îngustarea spațiilor intercostale. Poate apărea și atrofia de nefuncționalitate a mușchilor respiratori.

La palpare se observă scăderea transmiterii vibrațiilor vocale la nivelul zonei cloazonate.

La percuție se decelează submatitate sau matitate, mai ales în cazul existenței de calcificări supraadăugate.

La auscultație se remarcă scăderea până la abolire a murmurului vezicular. Nu este obligatorie apariția frecăturilor pleurale care apar doar în pahipleurita ușoară. Transmiterea vocii și tusei sunt diminuate.

Bolnavul cu pahipleurita se prezintă clinic cu dispnee și disfuncție respiratorie de tip restrictiv evidentă la spirometrie.

Radiologic se observă la nivelul cloazonării o opacitate de intensitate variabilă, când apar calcificări intensitatea fiind calcară, opacitatea nerespectând segmentele pulmonare sau coastele. Se face diagnosticul diferențial radiologic cu procese tumorale intratoracice, abcese pulmonare, tuberculoză, pneumonii etc.

Evoluție

Cele mai multe cazuri de pahipleurita evoluează asimptomatic, fiind perfect tolerate, însă la mulți ani după episodul acut de empiem sau hemotorax pot apărea simptomele din cauza evoluției în timp a disfuncției respiratorii de tip restrictiv și a interesării parenchimului pulmonar în procesul fibrotic prin înmanșonare. Pot apărea bronșiectazii și bronșite cronice care pot determina într-un final hemoptizii, supurații bronșice și chiar insuficiență respiratorie. Sechelele pleurale se pot maligniza în cazuri foarte rare.

Tratament

In tratamentul pentru pahipleurita kinetoterapia și gimnastica respiratorie sunt procedee foarte utile, fiind folosite ca adjuvante ale tratamentului chirurgical pentru educarea unei respirații corecte. Se va încerca rearmonizarea mișcărilor toraco-abdominale, refacerea poziției de repaus toracic, relaxarea musculaturii inspiratorii de rezervă, restabilirea raportului dintre activitatea mecano-receptorilor și efortul inspirator și creșterea capacității de efort prin tonifierea musculaturii respiratorii.

Tratamentul de bază in pahipleurita este însă cel chirurgical, existând mai multe procedee:
1. Pleurotomia cu rezecție de coastă realizează rezecția subperiostală a unei coaste în vederea ameliorării retracției și îngustării spațiilor intercostale.
2. Introducerea de enzime fibrinolitice în cavitatea pleurală printr-un tub de dren se face în cazul în care există multiple cloazonări separate de pereți de fibrină și îngroșări pleurale. Rata de succes a acestui procedeu terapeutic este aproximativ 90%. Se utilizează streptokinaza sau urokinaza, cea din urmă neproducând efectele adverse ale streptokinazei (febră, șoc anafilactic).
3. Decorticarea pleuro-pulmonară are ca scop desființarea pungii pleurale prin aducerea plămânului la perete, astfel eliminându-se pahipleurita viscerală și cea parietală. Decorticarea Frazer- Gurd este cea mai utilizată tehnică. Intervenția este una majoră și laborioasă și nu poate fi efectuată dacă plămânul subiacent zonei fibrozate nu are parenchim normal și arbore bronșic liber care să asigure reexpansionarea optimă. Uneori se asociază această tehnică cu rezecția pulmonară sau toracoplastia.
4. Toracoplastia desființează punga pleurală prin aducerea peretelui toracic la plămân, fiind o intervenție mai puțin laborioasă decât decorticarea pleuro-pulmonară, însă este mutilantă și duce la alterarea dinamicii cutiei toracice și la sechele respiratorii. Este indicată la pacienții tarați și vârstnici care nu mai pot suporta o toracotomie.