Sindromul de overlap astm bronșic - BPOC (ACO)

Astmul bronșic și bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) reprezintă două afecțiuni pulmonare cronice caracterizate prin prezența obstrucției și a sindromului inflamator la nivelul căilor respiratorii. Aceste două afecțiuni au elemente distinctive însă pot coexista la anumiți pacienți, în special la vârstnici și la marii fumători. Stabilirea diagnosticului este importantă deoarece poate ghida corect tratamentul bolnavilor. (1)

• Astmul bronșic este asociat cu hiperreactivitatea bronșică, care duce la episoade recurente de wheezing (respirație șuierătoare), dispnee, senzație de contricție toracică și tuse, apărută în special noaptea sau dimineața devreme. Funcțional apare o obstrucție accentuată a fluxului aeric, variabilă și deseori reversibilă spontan sau sub tratament. Debutul este la vârste tinere (adesea în copilărie). (1) Astmul poate constitui un factor de risc pentru dezvoltarea limitării cronice a fluxului de aer și apariția BPOC. Datele unui studiu arată că adulții cu Astm bronșic au un risc de 12 ori mai mare de a dezvolta BPOC. (2)

• Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este obstrucția cronică a căilor aeriene incomplet reversibilă, progresivă, asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particulele nocive sau gaze. Clinic se conturează o simptomatologie apărută în special la marii fumători (>20 PA). Indicatorii cheie pentru luarea în considerare a unui diagnostic de BPOC sunt dispneea care este progresivă în timp și se agravează la efortul fizic, tusea cronică însoțită de producția de spută și infecțiile respiratorii recurente. (1)

Diagnostic

Diagnosticul de suprapunere astm bronșic - BPOC (ACO) se stabilește pe baza semnelor și simptomelor, examenului clinic și paraclinic. Desi, fumatul se consideră principalul factor de risc, persoanele care sunt diagnosticate cu ACO pot fi nefumatoare într-un procent important. (1) Clinic, se manifestă prin asocierea de elemente definitorii ale ambelor patologii precum wheezing, dispnee (ca o senzație de greutate în piept), senzație de contricție toracică, tuse seacă iritativă sau tuse cu producție de spută care variază în timp.

Radiografia toracică obiectivează semne de hiperinflație pulmonară (diafragm aplatizat și creșterea spațiului retrosternal), aspect caracteristic pentru BPOC. Aceasta nu este utilă pentru stabilirea diagnosticului de certitudine dar poate evidenția prezenta altor comorbiditați semnificative (fibroza pulmonară, bronșiectazii, afecțiuni pleurale, cardiomegalie).

Tomografia computerizată (CT) nu este recomandata de rutină decât în cazul pacienților cu bronșiectazii, imagini neconcludente pe radiografia toracică sau cei cu risc de cancer bronhopulmonar. (3)

Spirometria este cea mai importantă metodă de diagnostic a limitării fluxului de aer și a obstrucției căilor respiratorii. Se măsoară volumul de aer expirat din punctul de inspir maxim (capacitate vitală forțată, CVF) și volumul de aer expirat în prima secundă (VEMS). Valorile sunt interpretate în funcție de vârstă, înălțime, sex și rasă.

Protocoalele recomandă utilizarea unui bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune (salbutamol) și măsurarea VEMS după 10-15 minute. (3) În mod normal raportul VEMS/CVF >0,75-0,80 la adulți și >0,85 la copii.

În cazul limitării fluxului de aer raportul VEMS/CVF post-bronhodilatator <0,70. De asemenea, se determină reversibilitatea obstrucției- dacă VEMS crește cu mai mult de 200 ml și 12% după administrarea de bronhodilatator inhalator. Aceasta se numește „Reversibilitate semnificativă post-bronhodilatator”, componentă caracteristică astmului bronșic. (2)

În sindromul de overlap astm bronșic - BPOC funcția pulmonară prezintă reversibilitate semnificativă și obstrucție persistentă. Reversibilitatea funcției pulmonare este cauza pentru care pacienții cu ACO sunt adesea diagnosticați eronat cu astm bronșic. (2)

Criterii pentru diagnosticul sindromulului de overlap astm bronșic - BPOC (ACO)

În 2016, un grup de experți au încercat stabilirea unor criterii pentru a facilita diagnosticul ACO. Persoanele trebuie să îndeplinească toate cele trei criterii principale majore și cel puțin un criteriu minor.

Criteriile majore sunt următoarele:

• Obstrucție persistentă a căilor aeriene- VEMS/CVF < 0,70 la persoane cu vârstă peste 40 ani;
• Status de fumător cu cel puțin 10 PA sau istoric de expunere la noxe respiratorii;
• Astm bronșic diagnosticat până la vârstă de 40 ani sau reversibilitate a VEMS cu peste 400 ml la testul bronhodilatator;

Criteriile minore:

• Istoric de rinită alergică sau teren atopic;
• Reversibilitatea VEMS cu peste 200 ml și 12% față de valorile bazale, la două măsurători diferite;
• Eozinofilie în sângele periferic >300 celule/uL; (1)

Analizele suplimentare pot include nivelul seric al imunoglobulinei E și panelul alergenilor respiratorii. Creșterea IgE seric peste 100 de unități UI/mL sau eozinofilia de peste 200 celule/microL sugerează diagnosticul ACO sau astm bronșic. (3)

Biomarkeri. A fost identificată o proteină numită periostină care pare că are un rol în dezvoltarea inflamației la nivelul căilor respiratorii. Nivelurile periostinei sunt crescute atât în astmul bronșic cât și în ACO. (4)

Examenul bacteriologic al sputei poate releva eozinolifie sau neutrofilie. (3)

Tratamentul conform ghidului GINA - 2023

Diagnosticul și instituirea tratamentului corect este extrem de important. Bolnavii cu overlap astm bronșic - BPOC prezintă simptome mai severe, au un risc mai crescut de exacerbări și declin rapid al funcției pulmonare, implicit scăderea calității vieții.

Tratamentul cuprinde:

Corticosteroizii inhalatori (CSI) în asociere cu beta2 - agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA) sau antagoniști ai receptorilor muscarinici (anticolinergic) cu durată lungă de acțiune (ACLA). În cazul pacienților cu simptome persistente și exacerbări frecvente se recomandă tripla asociere CSI+BADLA+ACLA.

Corticosteroizii inhalatori (pMDI sau DPI) sunt: beclometazonă, fluticazonă, budesonidă, mometazonă. Majoritatea persoanelor nu prezintă reacții adverse. Poate aparea candidoza orofaringiană și disfonia. Se recomandă utilizarea unui spacer pentru pMDI și clătirea gurii cu apă după inhalare, fără a înghiți. Dozele mari de CSI implică riscul de a dezvolta osteoporoză, cataractă și glaucom.
Beta2-agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA): formoterol, salmeterol. Pot asocia tahicardie (frecvența cardiacă >100/minut), cefalee și crampe.

Antagoniști ai receptorilor muscarinici (anticolinergic) cu durată lungă de acțiune (ACLA): tiotropiu. Reacțiile adverse sunt rare, dar pot asocia xerostomie (senzație de gură uscată).

Este foarte importantă tehnica de administrare a bronhodilatatorului deoarece o tehnică incorectă poate cauza lipsa controlului bolii, precum și apariția efectelor adverse. (2)

Terapia biologică, antiimunoglobulinele E (omalizumab) reprezintă o opțiune farmacologică pentru pacienții cu ACO, simptome severe, exacerbări și nivel ridicat seric de IgE în ciuda tratamentului triplu. (3)

Pe lângă medicamente se pot aplica și alte masuri pentru a reduce simptomele și riscul de progresie a bolii. Câteva exemple sunt: renunțarea la fumatul activ și pasiv, practicarea constantă a activității fizice, eliminarea factorilor alergenici și a noxelor respiratorii din mediul profesional. (2)