Otrăvirea cu stricnină

Strinina este o subtanță toxică pentru om și animale. Otrăvirea cu stricnină duce la apariția unui tablou clinic dramatic, dar diagnosticarea corectă și promptă și aplicarea imediată a măsurilor de tratament poate duce la salvarea persoanei intoxicate.

Stricnina este un alcaloid găsit în plantele din genul Strychnos, familia Loganiaceae. Strychnos este un gen de copaci și arbuști ce conține 196 specii ce se găsesc în regiunile calde din Asia, America și Africa. Stricnina este obținută pentru uz comercial din semințele de Strychnos ignatii și din Strychnos nux vomica, cea din urmă fiind găsită în India, Sri Lanka și nordul Australiei. (2, 3, 5, 8)

Istoric

Efectele medicinale și toxice ale stricninei sunt cunoscute încă din antichitate. Stricnina a fost folosită ca un remediu medicinal timp de sute de ani, având efecte stimulante asupra sistemelor circulator, respirator și digestiv, nefiind folosită în prezent pentru acest scop. Având un gust foarte amar, ingestia stricninei avea efect stimulant asupra secreției salivare și gastrice, fiind folosită pentru creșterea apetitului și pentru tratarea constipației. De asemenea, s-a considerat că stricnina putea avea efecte neurologice favorabile la copiii cu o afecțiune metabolică ce determină creșterea anormală a nivelului de glicină în creier și în lichidul cefalorahidian. În prezent, stricnina nu are indicații terapeutice în practica medicală, efectele toxice depășindu-le pe cele medicinale, stricnina fiind actualmente folosită ca otravă pentru animale mici și rozătoare. (4, 5, 7, 8)

Epidemiologie

Otrăvirea cu stricnină este rară. În majoritatea cazurilor otrăvirea cu stricnină este accidentală, prin ingestia otravurilor pentru animale și rozătoare. Intoxicația voluntară în scop suicidar este mai rară. Doza minimă letală este de 15mg în cazul unui copil, dar s-au raportat supraviețuiri și la ingestii de 500 mg. La adult, doza minimă letală este de 50-100 mg, raportându-se supraviețuiri și la doze de 3750 g. (4, 8, 10)

Farmacocinetică

Absorbție

Cel mai frecvent, otravirea cu stricnină se produce prin ingestia acesteia. Stricnina se absoarbe rapid la nivelul cavității bucale și a tractului gastrointestinal. Au fost descrise și cazuri de otravire prin injectare sau prin absorbție cutanată.

Transport și distribuție

Stricnina este transportată prin plasmă fiind legată slab de proteine, astfel încât distribuția spre țesuturi este rapidă, manifestările clinice apărând în 10-20 minute după ingestie. Datorită faptului că se leagă slab sau deloc de proteinele plasmatice, stricnina poate fi eficient eliminată prin forțarea diurezei.

Metabolizare

Stricnina este rapid metabolizată la nivel hepatic în metaboliți, dintre care cel mai abundent este stricnin-N-oxid. Persoanele ce urmează tratament cu barbiturice sau alte medicamente inductoare ale enzimelor hepatice metabolizează stricnina mult mai rapid.

Acțiune

Stricnina intră în competiție cu glicina, neurotransmițător inhibitor, producând o stare de excitație la nivelul sistemului nervos, manifestată clinic prin hiperreflexie, spasme musculare severe și convulsii. Stricnina nu afectează sistemul nervos vegetativ, astfel încât nu există manifestări cardiovasculare sau gastrointestinale specifice.

Excreție

Excreția stricninei se face pe cale renală, fiind detectată în urină la cateva minute după ingestia acesteia. Aproximativ 20% din doza ingerată se excretă în primele 24 ore în formă nemodificată, din care mai mult de jumatate în primele 6 ore. (1, 2, 4, 10)

Manifestări clinice

Debut

Debutul simptomatologiei în otrăvirea cu stricnină apare în 15-30 minute după ingestie. Vărsăturile spontane apar foarte rar, astfel încât întreaga cantitate înghițită este de obicei absorbită înaintea primirii asistenței medicale, întrucât absorbția se face foarte rapid.

Pot exista uneori simptome prodromale precum neliniște, fatigabilitate, creșterea acuității auditive, vizuale și tactile, hiperreflexie, mișcări bruște, spasme ale musculaturii feței, gâtului și membrelor. Starea de conștiență este de obicei păstrată.

În intoxicațiile severe, aceste manifestări sunt urmate de apariția unor crize convulsive, spontane sau declanșate de stimuli externi, cu o durată de 3-4 minute, recurente la interval de 10-15 minute, însoțite de protruzia globilor oculari, midriază, cianoză, fără pierderea stării de conștiență. În absența tratamentului, aceste crize devin din ce în ce mai frecvente și cu durată mai lungă. Aceste crize pot fi urmate de recuperare, de apariția convulsiilor generalizate sau de deces.

Perioada de stare

Convulsiile generalizate sunt principala manifestare clinică. Ele au o durată cuprinsă între 30 secunde și 2 minute și sunt tonico-clonice, cu corpul în hiperextensie, membrele inferioare în extensie și adducție, membrele superioare flectate pe piept și pumnii încleștați. Convulsiile cresc prograsiv în intensitate și frecvență, iar hipertextensia corpului se accentuează. Uneori poate să apară spasmul mușchilor faciali ce produce risus sardonicus. Între convulsii, musculatura se relaxează.

Complicațiile asociate otrăvirii cu stricnină sunt proporționale cu durata, intensitatea și frecvența convulsiilor. Consecutiv convulsiilor violente, pacientul dezvoltă hipertermie, acidoză lactică, rabdomioliză, mioglobinurie și insuficiență renală acută. Acidoza lactică secundară activității motorii intense poate fi extremă, cu un pH de până la 6,6.

Pierderea stării de conștiență apare consecutiv convulsiilor prelungite, ca urmare a acidozei severe și a hipoxiei cauzate de paralizia nervilor care inervează căile respiratorii și de epuizarea musculaturii respiratorii. Decesul se produce de obicei în decurs de 2-3 ore de la ingestie în absența tratamentului, prin asfixie și stop cardiac. După deces, rigiditatea cadaverică se instalează aproape instantaneu.

Tabloul clinic al otrăvirii cu stricnină poate fi asemănător cu alte patologii cu care trebuie făcut diagnosticul diferențial. Astfel, alte intoxicații cu manifestări asemănătoare sunt cele cu amfetamine, fenotiazine, metale grele, antidepresive triciclice, lidocaină, metilxantine, izoniazidă și cocaină. Se mai face diagnostic diferențial cu afecțiuni metabolice precum tireotoxicoza, diselectrolitemii, uremie sau sindroame de abstinență, cu boli infecțioase precum tetanosul, meningita și encefalita și cu alte condiții precum accidentele cerebrovasculare, traumatismele craniene, encefalopatiile. (1, 2, 6, 8, 11)

Diagnostic

Suspiciunea otrăvirii cu stricnină se pune prin corelarea istoricului de expunere cu manifestările clinice, iar confirmarea diagnosticului se face prin detectarea stricninei în lichidul de lavaj gastric sau în urină. Există și teste de identificare rapidă, dar cu specificitate redusă. Investigațiile de laborator identifică acidoză lactică, rabdomioliză, mioglobinurie și hipoxie. (2, 8)

Tratament

Nu există antidot pentru otrăvirea cu stricnină.

Tratamentul în cazul otrăvirii cu stricnină cuprinde măsuri care vizează îndepărtarea acesteia din organism. Absorbția toxicului este foarte rapidă, astfel încât aceste măsuri sunt rareori eficiente. Mai mult, măsurile de evacuare gastrică pot precipita apariția crizelor convulsive. Lavajul gastric este indicat doar celor cu ingestie recentă și necesită măsuri de protecție a căilor respiratorii și de prevenire a convulsiilor. Administrarea de cărbune activat poate fi utilă. Sunt indicate măsurile de creștere a eliminării stricninei. Acestea cuprind dializa și forțarea diurezei. Hemodializa este metoda ideală de eliminare a stricninei. Forțarea diurezei se face cu manitol.

Se indică măsuri de suport general care cuprind reechilibrare hidroelectrolitică, oxigenoterapie, antispastice, anticonvulsivante, miorelaxante și antitermice.

Cele mai importante obiective ale tratamentului otrăvirii cu stricnină sunt suportul respirator și prevenirea convulsiilor. Prevenirea asfixiei este cea mai urgentă problemă și este obținută prin intubația orotraheală precoce și ventilația mecanică. Dintre medicamentele anticonvulsivante, diazepamul este de primă intenție. Alternative la acesta sunt lorazepamul și barbituricele, fenobarbital sau pentobarbital. Activitatea anticonvulsivantă a benzodiazepinelor și barbituricelor rezultă din activitatea lor de agoniști GABA, un neurotransmițător inhibitor. Dacă administrarea intravenoasă a anticonvulsivantelor este fără succes, se administrează pancuronium, ce produce blocadă neuromusculară. (1, 2, 6, 9, 10)

Prognostic

Prognosticul în otrăvirea cu stricnină este bun dacă starea pacientului poate fi menținută stabilă pentru 6-12 ore, strinina eliminându-se prin urină. Convulsiile de obicei se remit în 12-24 ore. Sechelele neuromusculare sunt rare și constau în slăbiciune musculară prelungită, mialgii și edem muscular. (4, 8)