Otita externa maligna

Otita maligna externa sau otita necrotizanta este o infectie care implica osul temporal si cele adiacente, o complicatie relativ rara a otitei externe. Apare mai ales la indivizii imunocompromisi, cei in virsta cu diabet zaharat si este initiata de o trauma a canalului auditiv extern. Cel mai frecvent pathogen este Pseudomonas aeruginosa. Pacientii cu otita externa maligna acuza otalgie severa care se agraveaza noaptea si otoree.

Elementele clinice cuprind dezvoltarea de tesut de granulatie in canalul auditiv extern, mai ales la jonctiunea os-cartilaj. Paraliziile faciale si ale altor nervi cranieni indica prognostic negativ; complicatiile intracraniene sunt cea mai frecventa cauza de deces.

Diagnosticul necesita cultivarea secretiilor din ureche si examen anatomo-patologic al tesutului de granulatie de la locul de infectie. Studiile imagistice cuprind scanarea CT, scintigrafia osoasa cu technetium 99 medronat si alum citrate 67.

Tratamentul cuprinde corectarea imunosupresiei cind este posibila, tratament local al canalului auditiv, terapie antibiotic sistemica de lunga durata si la pacienti selectati interventie chirurgicala.
Pacientii susceptibili trebuie educati sa evite manipularea canalului auditiv prin folosirea de betisoare de ureche si minimalizarea expunerii canalului auditiv la concentratii mari de clorat.

Patogenie si cauze

Infectia tesutului moale a canalului autidiv extern sau urechea inotatorului este frecventa, mai ales in climaturile umede si calde. Evenimentele declansatoare sunt trauma, de obicei autoindusa prin curatarea urechilor cu betisoare si expunerea la apa de piscine care are concentratii mari de halogeni. Cel mai frecvent cultivat patogen Pseudomonas aeruginosa nu este de obicei descoperit in canalul auditiv. Alti patogeni posibili cuprind Staphylococcus epidermidis, bacteria gram-negative si fungi.

Pacientii cu otita externa acuza otalgie si sensibilitate la miscarile auriculare. Otorea poate fi prezenta iar obliterarea canalului auditiv prin edem si secretii poate cauza surditate sau o senzatie de plenitudine in ureche. Infectia se poate extinde la scheletul cartilaginous al canalului si prin fisurile Snatorini la osul temporal, cauzind osteita. O marca a acestei extensii este tesutul de granulatie la jonctiunea os cartilaj al canalului auditiv extern. Acest element otoscopic este de extrema importanta.

Datorita diferentelor semnificative intre evolutia naturala si tratament este cruciala diferentierea otitei externe severe de otita externa maligna. Implicarea structurilor mai profund de tesuturile moi ale canalului auditiv extern apare doar in forma maligna. Osteita bazei craniului este secundara otitei externe, dar se poate datora si unei infectii de ureche medie.

Desi otita externa maligna poate apare la persoanele imunocompetente, se dezvolta tipic la cele cu diabet zaharat sau alta conditie care afecteaza sistemul imun, cum este sindromul de imunodeficienta cistigata, neoplazia sau chimioterapia. In diabetul zaharat aportul vascular deficitar determina boala microvasculara agravata de vasculita pseudomonala, care restrictioneaza si mai mult circulatia. Diabetul este asociat si cu afectarea functiei polimorfonucleare si pH ridicat al cerumenului in canalul auricular. Acesti factori, alaturi de sensibilitatea Pseudomonas aeruginosa la pH-ul scazut, restrictioneaza apararea corpului impotriva infectiei.

Pacientii cu osteita a bazei craniului au uneori manifestari extraauriculare, cum este limfadenopatia cervical, trismus, datorita implicarii articulatiei temporomandibulare sau iritatia muschiului maseter. Pe masura ce infectia se extinde la osul temporal, se poate extinde la craniu si determina paralizie a nervilor cranieni. Paraliziile sunt in general determinate de secretia de neurotoxine sau de efectul compresiv al procesului distructiv prin foramen. Datorita localizarii sale anatomice in osul temporal, nervul facial este de obicei primul afectat.

Semne si simptome

Pacientul are istoric de diabet, otalgie severa, profunda, nocturna, otoree purulenta, disfagie, raguseala si disfunctie faciala. Modificarile inflamatorii sunt observate in canalul auditiv extern si tesutul moale periauricular. Durerea este disproportionate fata de clinica descoperita. Sensibilitatea marcata este prezenta in tesutul moale dintre ramurile mandibulare si mastoid. Tesutul de granulatie este prezent pe planseul jonctiunii osteocartilaginoase. Acest element este patognomonic pentru otita externa maligna. Examenul otoscopic poate arata osul expus.

Necesita examinare nervii cranieni, statusul mental trebuie de asemenea examinat - deteriorarea acestuia poate indica o complicatie intracraniana. Membrana timpanica este de obicei intacta. Febra este neobisnuita.

Afectarea nervului cranian indica prognostic negativ. Decesul se datoreaza complicatiilor intracraniene, cum este tromboza sinusului sigmoidian, dar si datorita complicatiilor tratamentului: supresia maduvei osoase indusa de terapia antibiotica de lunga durata. Prognosticul este afectat si de conditiile comorbide care sunt comune la pacientii care dezvolta otita externa maligna.

Medicii de familie trebuie sa fie suspiciosi pentru aceasta boala la pacientii imunocompromisi cu otita externa. Cind otita externa este refractara la tratament iar pacientii acuza otalgie severa, mai ales noaptea, semnalele de alarma sunt trase.

Diagnostic

Diagnosticul de otita externa maligna este dat de examenul clinic si confirmarea testelor de laborator si cele imagistice.

Studii de laborator:

Testele de laborator mandatorii includ:
- rata de sedimentare a eritrocitelor; este ridicat specific in aceasta boala si reprezinta un bun indicator al rasunsului la tratament
- hemoleucograma, nivelul glucozei si a creatininei
- cultivarea secretiilor auriculare; inainte de tratamentul sistemic si topic antibiotic
- examenul pathologic al tesutului de granulatie prelevat din canalul auditiv extern este essential pentru a exclude procesele maligne care se prezinta ca boala inflamatorie nonresponsive.

Studii imagistice:

Imagistica este necesara pentru a dovedi extensia infectiei la oase si a stabili diagnosticul de otita externa maligna. Modalitatile de imagistica cuprind scanarea CT, scanarea osoasa cu Tc 99 si scintigrafia cu Ga67.

Scanarea osoasa CT este folosita pentru a detrmina localizarea si extinderea tesutului afectat. Osul temporal este primul os afectat cu afectarea iminenta a apexului petros si mastoidei. Extensia extratemporala osoasa este rara de la introducerea antibioticelor puternice. Este important sa se stie ca cel putin o treime din osul mineral trebuie pierdut inainte ca modificarile radiologice sa fie evidente iar remineralizarea osoasa continua mult dupa vindecarea infectiei. Astfel patologia apare tardiv pe CT si dispare tirziu. Acesti factori limiteaza utilitatea scanarii.

Scanarea osoasa cu Tc99: osteoclastele si osteblastele absorb technetiul. Astfel, scanarea osoasa poate localiza un process patologic in os, dar nu poate da informatii asupra naturii procesului: infectios sau alta natura. Deoarece scanarea cu Tc99 ramine pozitiva atita timp cit dureaza refacerea osoasa, aceasta modalitate imagistica nu este utila in supravegherea pacientilor.

Scintigrafia cu galiu 67: cum galiul este absorbit de macrofage si celulele din sistemul reticuloendotelial scanarea cu acest radioizotop este sensibila la procesul infectios. Daca este disponibila scintigrafia cu Ga67, trebuie folosita pentru diagnosticul initial si ca metoda de supraveghere.

Tratament

Tratamentul otitei externe maligne cuprinde corectia imunosupresiei, tratament local al canalului auditiv, terapie antibiotica de lunga durata si la anumiti pacienti chirurgie. Controlul strict al diabetului zaharat este mandatoriu, desi poate fi dificil de efectuat in cadrul bolii acute. Alte statusuri imunosupresive si conditii comorbide trebuie controlate de asemenea.

Tratamentul local al canalului auricular cuprinde curatarea meticuloasa si debridare plus aplicare topica de agenti antimicrobieni. Sechestrele si alte tesuturi necrotice trebuie inlaturate. Initial tratamentul poate include aplicarea de crème impregnate antimicrobian pe canal. Un agent antipseudomonas trebuie folosit primul si daca este necesar acesta poate fi schimbat in functie de rezultatul culturii.

Ca si in alte infectii care implica osul administrarea de lunga durata a antibioticelor sistemice este de elective. Antibioticele care sunt eficiente impotriva Pseudomonas aeruginosa cuprind aminoglicozide, peniciline mai ales piperacilin tazobactam, ceftazidina, cefepim si ocazional imipenem. In functie de sensibilitatea bacteriana poate fi necesara o combinatie de agenti. O combinatie frecventa este o penicilina antipseudomonala si un aminoglicozid.

Verificarea raspunsului la tratament poate fi dificila. De acea determinarea momentului optim pentru incetarea tratamentului este problematica. Tratamentul trebuie continuat cel putin patru saptamini dar durata terapiei trebuie individualizata in functie de tabloul clinic, rata de sedimentare a eritrocitelor si studiile imagistice.

Oxigenul hyperbaric, aditional terapiei antibiotice, este considerat a creste capacitatea polimorfonuclearelor de a se hrani cu patogeni. Totusi complexitatea administrarii limiteaza folosirea acestei terapii.

Chirurgia are un rol definit dar limitat in tratamentul osteitei bazei craniului. Desi sechestrele osoase si abcesele sunt tratate chirurgical, extensia operatiei este contraproductiva, deoarece poate expune os sanatos la infectie.