Otita externă

Otita externă este o infecție bacteriană localizată la nivelul conductului auditiv extern și a pavilionului auricular.

Din punct de vedere anatomic, analizatorul auditiv este alcătuit din trei porțiuni:

• urechea externă, porțiune alcătuită din pavilionul auricular și conductul auditiv extern;
• urechea medie, porțiune care cuprinde cavitatea timpanică (cavitate umplută cu aer, localizată în porțiunea dintre conductul auditiv extern și urechea internă, la nivelul căreia se află sistemul timpano-osicular, cu rol în transmiterea vibrațiilor sonore de la nivelul urechii externe spre cea internă), trompa lui Eustachio (conduct alcătuit din țesut osos, fibros și cartilaginos, care unește cavitatea timpanică cu peretele lateral al rinofaringelui, având rol în asigurarea drenajului și menținerea echilibrului presiunii aflate la acest nivel) și apofiza mastoidă (apofiză osoasă localizată în spatele conductului auditiv extern și a urechii medii);
• urechea internă, porțiune alcătuită din numeroase cavități, localizată în stânca temporalului, care cuprinde labirintul osos (numeroase cavități săpate la nivelul osului temporal, care cuprind vestibulul, canalele semicirculare osoase și melcul osos) și membranos (porțiune aflată în interiorul labirintului osos, în interiorul căruia sunt localizate organele neurosenzoriale acustice și vestibulare: utricula, sacula, melcul membranos și cele 3 canale semicirculare membranoase).

Pavilionul auricular este localizat posterior de articulația temporo-mandibulară, are aspect asemănător pâlniei. Suprafața sa este prevăzută cu numeroase proeminențe și depresiuni care intervin în transmiterea vibrațiilor sonore spre conductul auditiv extern. În centrul pavilionului auricular se află o depresiune care poartă denumirea de concă. Pavilionul auricular este alcătuit dintr-un schelet fibrocartilaginos învelit de tegument. În porțiunea inferioară, pavilionul auricular prezintă o prelungire care nu este alcătuită din țesut cartilaginos, denumită lobul urechii.
Conductul auditiv extern este o porțiune a urechii externe asemănător unui cilindru neregulat, care pe secțiune orizontală are forma literei S italice, cu lungimea de aproximativ 3 cm, prevăzut cu peri și glande ceruminoase (cu rol în elaborarea cerumenului) și acoperit cu tegument. Conductul auditiv extern se întinde de la nivelul concăi (depresiune localizată în centrul pavilionului auricular) până la nivelul membranei timpanice (care alcătuiește peretele extern al urechii medii).

Otita externă reprezintă de fapt o infecție a tegumentului care învelește conductul auditiv extern și pavilionul auricular și se poate prezenta sub aspectul unui furuncul bine delimitat sau sub aspectul unui proces infecțios difuz care se întinde pe toată suprafața conductului auditiv extern (afecțiune cunoscută sub denumirea de ureche de înotător deoarece este frecvent întâlnită în rândul sportivilor care înoată în apele murdare).

Există și o formă deosebită de otită externă denumită otita externă malignă sau osteomielita osului temporal, care este o infecție gravă a osului temporal, apărută în urma infectării cu Pseudomonas aeruginosa. [1], [4], [9], [10], [11]

Clasificarea otitelor externe

În funcție de modul de debut al procesului infecțios, manifestările clinice ale bolii, evoluția bolii și factorii declanșatori, au fost descrise aceste forme de otită externă:

• Otita externă acută difuză, afecțiune cunoscută și sub denumirea de urechea înotătorului, este cauzată de scăderea acidității la nivelul conductului auditiv extern și multiplicării excesive a bacteriilor. Este foarte frecvent întâlnită pe perioada de vară, când numărul persoanelor care se scaldă este mai crescut. În general otita externă acută apare în urma infecției cu Stafilococul auriu, streptococi sau Pseudomonas aeruginosa. Boala se manifestă prin durere și prurit auricular. Otita externă acută apărută în urma infecției cu virusul Herpex simplex este caracterizată prin durere auriculară intensă și paralizie facială unilaterală, secundară afectării nervului facial.
• Otita externă acută localizată este cunoscută și sub denumirea de furunculoză, este localizată în treimea externă a conductului auditiv și este însoțită de apariția unei infecții la nivelul foliculilor piloși (foliculită). Stafilococul auriu este factorul infecțios care determină apariția acestei forme de otită externă.
  
• Otita externă cronică se caracterizează prin prurit auricular, este rezultatul traumatismelor mici și repetate ale conductului auditiv extern și prezintă o evoluție îndelungată cu numeroase remisiuni și recidive ale procesului infecțios.
  
• Otita externă invazivă, otita externă malignă sau otita necrozantă, este o infecție severă a urechii externe cu potențial letal, apărută în urma infecției cu Pseudomonas aeruginosa. Boala se caracterizează prin extinderea procesului infecțios la nivelul țesuturilor moi învecinate conductului auditiv extern, la nivelul mastoidei, a osului temporal, a bazei craniului, a meningelui, a creierului și a nervilor cranieni și care determină în final necrozarea acestor țesuturi. Această formă de otită externă este foarte frecvent întâlnită în rândul bolnavilor vârstnici și a celor cu diabet zaharat. Este o afecțiune gravă a aparatului auditiv, amenințătoare de viață.
• Otita acută eczematoasă este o formă particulară de infecție auriculară externă care apare pe parcursul evoluției diferitelor afecțiuni dermatologice (lupus eritematos sistemic, psoriazis, dermatita atopică), fiind secundară infecției localizate la nivel cutanat. [1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Otita externă este o afecțiune care poate fi întâlnită la orice vârstă, dar este mult mai frecventă în rândul copiilor, a adolescenților și a adulților tineri. Incidența maximă a bolii este cuprinsă între 7 și 12 ani.
Urechea de înotător este o formă de otită externă caracterizată prin apariția unei infecții difuze, extinse la nivelul conductului auditiv extern și a pavilionului auricular, foarte frecvent întâlnită la înotători, care își desfășoară activitatea sportivă în apele netratate.
Otita externă afectează atât bărbații, cât și femeile în mod egal. [1], [4], [10]

Cauze și factori de risc

Factorii declanșatori, care stau la baza apariției infecției auriculare, sunt factori de natură infecțioasă:

• bacterii: Stafilococul auriu, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Streptococi;
• fungi: Candida albicans, Aspergillus niger.

Pot fi descriși și anumiți factori favorizanți implicați în dezvoltarea procesului infecțios la nivelul urechii externe. Aceștia pot fi:

• fragilitatea tegumentului care învelește conductul auditiv extern și pavilionul auricular; leziunile apărute la nivelul pielii pot reprezenta locul de pătrundere a bacteriilor cu declanșarea procesului infecțios;
• pătrunderea murdăriilor din apă în interiorul conductului auditiv extern;
• rinita alergică poate favoriza apariția otitei medii prin scurgerea secrețiilor nazale posterior, spre ureche și prin extinderea procesului inflamator apărut în cadrul reacțiilor alergice;
• reacțiile de hipersensibilitate apărute în urma administrării locale a unor medicamente cu aplicare topică, pot determina apariția infecției la nivelul urechii externe;
• anumite afecțiuni dermatologice precum dermatita seboreică, psoriazisul, eczemele, neurodermatita;
• pătrunderea unor substanțe iritante la nivel auricular;
• leziunile de grataj produse în urma curățării spațiului auricular cu tampoanele de vată sau apărute în urma purtării căștilor de urechi;
• scăderea acidității la nivelul conductului auditiv extern poate favoriza apariția infecțiilor locale; cerumenul secretat de către glandele ceruminoase aflate pe suprafața conductului auditiv extern are rol în acidifierea conductului, împiedicând astfel multiplicarea agenților infecțioși pe suprafața tegumentului conductului auditiv;
• introducerea unor obiecte străine în interiorul conductului auditiv extern;
• otita externă în antecedente - persoanele care au mai fost diagnosticate în antecedente cu otită externă prezintă riscul de a mai dezvolta și alte episoade infecțioase în urma expunerii la anumiți factori favorizanți (precum curățarea urechii cu tampoanele de vată, pătrunderea murdăriilor în ureche etc.);
• anumite afecțiuni cronice precum diabetul zaharat sau sindromul imunodeficienței umane, care sunt caracterizate prin scăderea sistemului imunitar, pot favoriza apariția infecției auriculare externe;
• umiditatea și temperaturile ridicate pot favoriza apariția infecției la nivelul urechii interne; resturile de ceară aflate în interiorul urechii, rămase în urma efectuării toaletei auriculare, se cumulează și prezintă tendință de reținere a apei; aceasta determină macerarea tegumentului interior și apariția leziunilor inflamatorii;
• malnutriția - o frecvență crescută a otitei externe este întâlnită în rândul persoanelor malnutrite, posibil din cauza scăderii sistemului imunitar prin lipsa aportului de vitamine, aminoacizi, zaharide, oligoelemente (Ca, Mg, P, Zn etc.). [3], [4], [9], [10], [11], [12]

Semne și simptome

Bolnavii cu otita externă pot acuza:

• durere locală moderată intensă (otalgie severă);
• prurit auricular;
• apariția secrețiilor sero-purulente, urât mirositoare;
• hipoacuzie, determinată de tumefierea și obstruarea conductului auditiv cu secreții;
• pierderea auzului;
• tinitus;
• febră (mai rar, întâlnită în cadrul otitei externe eczematoase, când se suprapune infecției dermatologice);
• senzația de presiune în urechi;
• senzația de urechi înfundate;
• eritem și edem localizat la nivelul urechii externe (bolnavul poate preciza faptul că „i se umflă urechea”).

Examinarea aparatului auditiv este foarte greu de realizat. La inspecție poate fi observată prezența unui conduct auditiv extern congestionat, tumefiat, umed, acoperit de secreții purulente abundente. La palpare, tracțiunea pavilionului auricular și exercitarea unei presiuni asupra tragusului determină apariția unei dureri intense.

În cazul infecțiilor auriculare produce de Aspergilus, la examinarea otoscopică, pe suprafața tegumentului conductului auditiv extern poate fi observată prezența unor puncte de culoare galbenă sau gri închis (care poartă denumirea de conidiofore fungice), în jurul cărora se află un material cu aspect asemănător bumbacului (numit hife fungice).

În cazul infecției auriculare cu Candida, în interiorul conductului auditiv extern poate fi observată prezența unor secreții de culoare albă, de consistență cremoasă. [3], [4], [5], [9], [10], [11], [12]

Diagnostic

Diagnosticul de otită externă se pune în urma efectuării anamnezei complete (motivele pentru care s-a prezentat bolnavul la medic - simptomele clinice ale bolii: durere, prurit, hipoacuzie; antecedente personale patologice - dacă bolnavul a mai prezentat vreun episod de otită externă în antecedente, celelalte afecțiuni de care suferă bolnavul; momentul în care a debutat infecția) și a examenului obiectiv - otoscopia (cu prezența semnelor clinice de infecție a tegumentului auricular).

Diagnosticul diferențial al otitei externe trebuie făcut cu:

• otita medie perforată;
• traumatismul canalului auricular;
• furunculul auricular;
• sindromul Ramsay Hunt;
• fistula și chistul preauricular;
• tromboza de sinus cavernos;
• carcinomul canalului auricular;
• condrita;
• abcesul intracranian;
• paralizia nervilor cranieni;
• corpii străini auriculari;
• pierderea auzului;
• erupția molarului de minte;
• osteomielita bazei craniului;
• dermatita atopică;
• inflamația acută sau cronică a membranei timpanice;
• exostoza și osteomul;
• formarea dopului de cerumen. [4], [6], [11], [13]

Investigații paraclinice

Analizele de laborator - hemoleucograma în cazul otitei externe este normală, fără aspecte patologice. La examinarea biochimică a sângelui poate fi observată creșterea valorilor VSH-ului.

Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă informații cu privire la gradul de extindere a procesului infecțios la nivelul structurii osoase și a țesuturilor moi, cu identificarea precoce a eroziunilor osoase și este utilă pentru alegerea locului potrivit de efectuare a biopsiei auriculare. De asemenea, CT și RMN sunt utile în cazul prezenței corpilor străini în interiorul conductului auditiv, precizând localizarea acestora.
Biopsia auriculară presupune prelevarea unui fragment de la nivelul conductului auditiv care va fi supus examinării histopatologice pentru excluderea altor infecții cutanate cu localizare la acest nivel și a tumorilor benigne sau maligne.

Otoscopia este o investigație prin intermediul căreia are loc examinarea conductului auditiv extern și a membranei timpanice. Pentru realizarea acestei investigații, medicul are nevoie de oglindă frontală (instrument specific ORL), sursă de lumină și specul auricular. Tehnica se realizează după cum urmează:

• are loc proiectarea sursei de lumină la nivelul conductului auditiv extern;
• are loc tracționarea pavilionului auricular;
• introducerea speculului auricular în interiorul conductului și examinarea propriu-zisă a regiunii.

Scintigrafia osoasă cu Galiu permite depistarea eroziunilor osoase rezultate în urma extinderii procesului infecțios (întâlnite mai frecvent în cadrul otitei necrozante). [1], [2], [13]

Tratament

Tratament profilactic
Prevenirea otitei externe se poate realiza prin irigarea conductului auditiv extern după fiecare înot, cu o soluție de alcool denaturat și oțet. Alcoolul determină eliminarea apei de la nivel auriculariar, oțetul asigură menținerea unui ph acid la nivelul conductului auditiv extern.

Tratamentul local vizează efectuarea unei toalete riguroase a urechii afectate prin aspirația secrețiilor purulente și aplicarea locală a unor dezinfectante (precum Rivanol sau alcool boricat).

Tratamentul simptomatic vizează administrarea de antialgice pentru diminuarea durerilor locale (Acetaminofen, Oxicodon) și antiinflamatoare pentru reducerea inflamației locale (Ibuprofen, Aspirină, Hidrocortizon etc.).

Tratamentul etiologic vizează administrarea antibioticelor conform antibiogramei pentru eradicarea agentului infecțios implicat în apariția și dezvoltarea infecției auriculare. Dintre antibioticele administrate în cazul infecției cu Pseudomonas aeruginosa amintim Cefatzidimul, Ticarcilina sau Piperacilina, în asocierea unui aminoglicozid. În cazul otitelor externe generate de Stafilococul auriu sau fungi, amintim: Ciprofloxacina, Ofloxacina, Gentamicina, Bacitracina, Neomicina, Tobramicina, Polimixina sau Cefalexinul. Antibioticele se administrează intravenos. De asemenea, tratamentul cu antibiotice se poate administra și sub formă de combinații: Tobramicină+Dexametazonă (Tobradex), Ciprofloxacină+Dexametazonă (Ciprodex), Ciprofloxacină+Hemisuccinat de hidrocortizon (Cipro HC). 

În cazul infecțiilor incipiente, durata tratamentului cu antibiotice este de 2 săptămâni. În cazul infecțiilor mai avansate, antibioterapia se administrează timp de 6 sau 8 săptămâni, în funcție de severitatea manifestărilor clinice.
În cadrul otitelor externe difuze se recomandă administrarea locală a antibioticelor. Corticosteroizii sunt de asemenea eficienți. Inițial se impune îndepărtarea detritusurilor infectate de la nivelul conductului auditiv extern prin aspirație sau prin intermediul unui tampon de vată uscat.

Tratamentul otitelor externe aflate în stadii incipiente poate fi realizat prin administrarea locală de acid acetic 2%, câte 5 picături de trei ori pe zi, pentru modificarea ph-ului local și administrarea locală de hemisuccinat de hidrocortizon, câte 5 picături de trei ori pe zi, pentru reducerea inflamației.

În cazul otitelor externe moderate, pe lângă acid acetic și hemisuccinat de hidrocortizon se administrează și o soluție antibacteiană precum Bacitracină, Ciprofloxacină, Neomicină sau Polimixină.
În cazul inflamației severe a conductului auditiv extern se recomandă aplicarea locală, de patru ori pe zi, a unui tampon de bumbac înmuiat în substanțe medicamentoase. Aplicația locală va dura între 24 și 72 de ore, până la reducerea semnificativă a tumefierii locale, astfel încât aplicarea locală a picăturilor direct la nivelul conductului auditiv extern să poată fi realizată.

Otita externă difuză necesită administaerea sistemică a unor antibiotice precum Ciprofloxacin în doză de 500 mg, administrat de 2 ori pe zi sau Cefalexin în doză de 250 mg administrat de 4 ori pe zi sau 500 mg administrat de 2 ori pe zi. În cazul în care bolnavul prezintă reacții de hipersensibilitate la Penicilină, se recomandă substituirea acesteia cu Eritromicina. De asemenea, se recomandă administrarea în primele 48 de ore de la debutul otitei externe difuze a unor analgezice precum Ibuprofenul, Acetaminofenul sau opiaceele pentru diminuarea durerilor severe.

Tratamentul otitelor externe de etiologie fungică se realizează prin curățarea conductului auditiv extern și aplicarea locală a unor substanțe cu acțiune antimicotică precum Clotrimazol, acetat de crezil, violet de gențiană, Nistatin. [3], [4], [7], [8], [9], [10], [11], [14]

Evoluție, prognostic, complicații

În majoritatea cazurilor, în urma administrării tratamentului corespunzător, infecția auriculară externă se remite fără apariția complicațiilor. Prognosticul este favorabil în cazul otitei externe acute. În primele 48-72 de ore de la administrarea tratamentului poate fi observată ameliorarea stării de sănătate a bolnavului. După aproximativ 7 sau 10 zile de tratament cu antibiotice, procesul infecțios se remite complet.

În cazul otitei externe maligne prognosticul este rezervat. Lipsa administrării tratamentului corespunzător se poate solda cu decesul bolnavului.

Netratată, otita externă difuză se poate extinde nu doar la nivelul structurilor învecinate, ci și la nivelul structurilor subiacente, determinând apariția necrozei tisulare care în timp se poate maligniza sau poate evolua spre deces (prin interesarea de către procesul infecțios a unor vase de sânge importante). În absența tratamentului, mortalitatea în rândul bolnavilor cu otită externă difuză netratată este de aproximativ 50%.

Otitele externe severe pot determina apariția unor complicații, precum:

• otalgie severă cu necesitatea administrării de opiacee;
• limfadenita feței sau a gâtului;
• celulita la nivelul feței sau a gâtului;
  mastoidita;
• condrita pavilionului auricular;
  extinderea în regiunea intracraniană;
• infecții ale sistemului nervos central;
• eroziuni osoase la nivelul bazei craniului (osteomielita bazei craniului);
• septicemie.

Un prognostic nefavorabil al otitei externe netratate a fost înregistrat în rândul bolnavilor cu diabet zaharat, SIDA, în rândul bolnavilor neoplazici, supuși chimioterapiei sau celor care au suferit un transplant de organ, supuși tratamentului cu imunosupresoare. [4], [5], [9], [10], [12]