Osteoporoza secundara

Osteoporoza secundara se caracterizeaza prin scaderea masei osoase cu modificari in microarhitectura osului, determinand fragilitate osoasa si risc de fractura crescut. Ne gandim la osteoporoza secundara in cazul fracturilor la tineri sau femei in premenopauza care au densitate osoasa scazuta si fracturi prin cadere de la propria inaltime.

O anamneza si un examen clinic minutios realizate pot identifica factorii de risc pentru fractura in contextul osteoporozei: medicamente care determina osteoporoza, afectiuni endocrine, gastro-intestinale, hematologice si reumatologice care pot determina osteoporoza. Densitatea minerala osoasa se evalueaza cu osteodensitometrul la nivelul coloanei si soldului. Totodata se realizeaza radiografie de coloana toracica si lombara pentru identificarea fracturilor vertebrale care clinic pot fi silentioase.

Managementul osteoporozei secundare presupune tratamentul afectiunii care determina osteoporoza, shimbarea terapiei care afecteaza scheletul si terapie antiosteoporotica specifica. Se administreaza calciu si vitamina D pana la asigurarea normocalcemiei si concentratiei serice de 25-hidroxivitamina D de cel putin 30 ng/ml. Bifosfonatii oral sau intravenos sunt medicamente eficiente si sigure pentru cele mai multe dintre tipurile de osteoporoza secundara. In osteoporoza severa se poate administra teriparatid.

In etiologia osteoporozei secundare au fost incriminate afectiuni ca glucocorticoizi, hipogonadismul masculin, sindromul Cushing, hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, diabetul zaharat tip 1 (risc de 12 ori mai crescut de fractura comparativ cu populatiqa nondiabetica). Statusul inflamator cronic din bolile inflamatorii intestinale si poliartrita reumatoida determina osteoporoza prin inflamatia determinata de citokine si de tratamentul imunosupresor.

Administrarea tiazolidindionelor, inhibitorilor de aromataza si dezvoltarea chirurgiei bariatrice determina osteoporoza secundara.

Mecanismul aparitiei osteoporozei secundare

Afectiuni endocrine

Excesul de glucocorticoizi
Hiperproductia endogena de glucocorticoizi sau administrarea exogena afecteaza osul prin multiple efecte celulare, inhiband sinteza osoasa prin inducerea apoptozei osteoblastelor si osteocitelor. Predomina pierderea de masa osoasa la nivelul coloanei vertebrale cu aparitia fracturilor vertebrale si in acelasi timp creste riscul de cadere prin atrofie musculara si alterarea functiei neuro-musculare.

Chiar si doze mici de glucocorticoizi (2,5-7,5 mg de prednisolon/zi) cresc riscul de fractura vertebrala de 2,6 ori, iar doze mai mari de 7,5 mg de prednisolon/zi cresc riscul de fracturi de cinci ori. Pacientii care au afectiuni ca poliartrita reumatoida, spondilita ankilozanta, lupus eritematos sistemic pierd masa osoasa si au risc crescut de fractura prin inflamatia produsa de citokine si terapia imunosupresoare in care initial sunt inclusi glucocorticoizii.

Hipertiroidismul
Un studiu realizat la 686 de femei in postmenopauza a relevat faptul ca nivelul seric de TSH creste riscul de fractura de sold si de vertebre de aproape cinci ori. O metaanaliza realizata pe 21 de studii a aratat ca terapia de substitutie hormonala pentru supresia TSH-ului la pacientii cu cancer tiroidian diferentiat determina hipertiroidism subclinic care se asociaza cu osteoporoza la femeile in postmenopauza. Hormonul tiroidian in exces si tireotropina supresata sunt implicate. Activarea receptorului αpentru hormonii tiroidian din osteoblaste si osteoclaste determina resorbtie osoasa crescuta.

Hiperparatiroidismul primar
Femeile sunt de trei ori mai afectate de hiperparatiroidism primar decat barbatii. Se intalneste cu o incidenta de 1:500 la femeile in varsta care in plus constituie populatia tinta pentru osteoporoza. Excesul cronic de hormon paratiroid are efect catabolic pe schelet si afecteaza preferential corticala osoasa. Asadar pierderea de masa osoasa este mai importanta in segmentele osoase in care predomina osul cortical (treimea medie a antebratului si colul femural), iar coloana vertebrala care contine in special os spongios este mai putin afectata.

Hipogonadismul masculin
Androgenii joaca un rol important in dezvoltarea scheletului la barbat si in mentinerea rezistentei osoase. Efectele androgenilor asupra osului pot fi influentate de estrogeni. Hipogonadismul este un factor de risc major pentru fracturile osteoporotice la barbat. In cancerul de prostata scade nivelul de androgeni prin administrarea agonistilor de GnRH (este indus hipogonadismu) si creste riscul de osteoporoza.

Osteoporoza in sarcina
Mecanismuul nu este binecunoscut. Factorii implicati sunt deficitul de vitamina D, aportul redus de calciu si proteine, masa osoasa scazuta, cresterea nivelului de PTH si cresterea turnoverului osos.

Sarcinile multiple sau lactatia prelungita nu se asociaza cu osteoporoza. Totusi femeile pot dezvolta osteoporoza pe perioada sarcinii daca primesc heparina nefractionata pentru afectiuni trombo-embolice.

Diabet zaharat de tip 1
Riscul de frectura osteoporotica creste de 12 ori la pacientii cu diabet zaharat tip 1. Diminuarea nivelului plasmatic de insulina si a altor proteine produse de celulele β, cum ar fi amilina care au rol anabolic pe os contribuie la scaderea densitatii osoase si cresc riscul de fractura. Dupa ani de evolutie creste riscul de dezvoltare a complicatiilor diabetice (retinopatie, neuropatie, nefropatie), care sunt direct corelate cu riscul de fractura din cauza cresterii posibilitatii de cadere.

Un factor de risc aditional pentru fracturi la femeile cu diabet zaharat de tip 2 in postmenopauza este folosirea antidiabeticului tiazolidindiona care se asociaza cu fracturi de sold, humerus si de oase mici de la picior si mana.

Deficitul de GH
In urma deficitului de GH scade sinteza hepatica de IGF1 care este un stimulator al osteoblastelor. Pacientii cu deficit de GH netratati au risc de dezvoltare a fracturilor osteoporotice de doua-trei ori mai mare.

Afectiunile gastro-intestinale

Boala celiaca
In boala celiaca din cauza atrofiei vilozitare se produc diaree cronica si malabsorbtie care diminua absorbtia calciului si vitaminei D, consecinta fiind osteomalacia si hiperparatiroidismul secundar. Daca se asociaza afectiuni autoimune precum gastrita A cu aclorhidrie, boala Graves cu hipertiroidism sau diabetul zaharat de tip 1 este amplificata deteriorarea osoasa.

Un studiu recent a evidentiat o prevalenta a bolii celiace la pacientii osteoporotici de 17 ori mai mare comparativ cu pacientii fara osteoporoza, rezultat care sustine screeningul serologic pentru boala celiaca al tuturor pacientilor cu osteoporoza.

Bolile inflamatorii intestinale
Mecanismul aparitiei osteoporozei la pacientii cu boli inflamtorii intestinale este complex. Pacientii cu boala Chron sunt mai frecvent afectati fata de cei cu colita ulcerativa. Factorii care determina aparitia osteoporozei la acesti pacienti sunt inflamatia cronica, diareea si malabsorbtia, indexul de masa corporala scazut si corticoterapia sistemica. La pacientii cu sindrom de intestin scurt se adauga deficitul de vitamina D, iar internarile repetate si imobilizarea prelungita pot determina scaderea masei osoase.

Gastrectomia si terapia cronica cu inhibitori de pompa de protoni
Dintre pacientii gastrectomizati o treime dezvolta osteoporoza intrucat scade absorbtia calciului din cauza cresterii ph-ului gastric. La fel se intampla si in cazul administrarii de inhibitori de pompa de protoni care cresc riscul de fractura de 3,5 ori. Cresterea ph-ului gastric altereaza absorbtia carbonatului de calciu comparativ cu gluconatul de calciu sau citratul de calciu care se absorb independent de ph.

Chirurgie bariatrica
Aceasta interventie se asociaza cu reducerea absorbtiei calciului si vitamina D. Scaderea densitatii osoase dupa chirurgia bariatrica a devenit o provocare pentru medicina moderna. Riscul de fractura dupa chirurgia bariatrica poate creste de doua ori.

Mielomul osos si mastocitoza sistemica
In mielom se produce expresia receptorului activator pentru NF-kB (RANKL) si a altor factori pro-osteoclastogenici care stimuleaza resorbtia osoasa. Mielomul multiplu secreta dickkoph-1 care este un inhibitor al diferentierii osteoblastice.

Mastocitoza sistemica afecteaza atat oasele lungi cat si coloana vertebrala. Osteoporoza rezulta din degranularea excesiva a mastocitelor cu eliberare de interleukine IL-1, -3, -6 si histamina care promoveaza diferentierea osteoclastelor din celulele precursoare.

HIV-SIDA
Pacientii seropozitivi au risc crescut de a dezvolta fracturi osteoporotice de coloana, sold, radius distal. Riscul de fractura creste de patru ori la seropozitivi fata de pacientii fara infectie HIV. Mecanismul osteoporozei consta in administrarea de antiretrovirale, index de masa corporala scazut, hipogonadism, infectie si inflamatie, deficit de vitamina D, deficit de GH, fumat sau alcool. La acesti pacienti este importanta evaluarea statusului osos si a nivelului de vitamina D.

Osteoporoza medicamentoasa
Mai multe medicamente afecteaza metabolismul osos intrucat interactioneaza cu metabolismul vitaminei D, calciului si fosfatului si au actiune directa asupra osteoblastelor, osteoclastelor si osteocitelor. Efectele glucocorticoizilor si inhibitorilor de calcineurina sunt bine cunoscute. Tiazolidindionele administrate in diabetul zaharat tip 2 determina osteoporoza prin scaderea formarii osoase si stimularea resorbtiei osoase.

Ablatia productiei de androgeni si estrogeni prin terapia administrata pentru cancerul de prostata si cel de san induce osteoporoza. Totodata diminuarea androgenilor prin administrarea agonistilor de GnRH (goserelin, buserelin, leuprolid, triptorelin) care determina hipogonadism hipogonadotrop sau antiandrogenii (bicalutamid si cyproteron acetat) care blocheaza actiunea periferica a androgenilor determina osteoporoza.

Alte medicamente care afecteaza metabolismul osos sunt contraceptivele injectabile (depot-medroxiprogesteron-acetat), inhibitorii de pompa de protoni, heparina, antiepilepticele, antidepresivele, anticonvulsivantele si antiretroviralele.

Diagnostic

In evaluarea initiala a osteoporozei secundare trebuie realizat un istoric minutios al factorilor de risc pentru fractura si al afectiunilor care determina osteoporoza secundara precum si medicamentele responsabile de aceasta patologie. In plus este importanta predispozitia ereditara pentru osteoporoza, fumatul, consumul de alcool, fracturi anterioare si afectiuni ca diabetul zaharat tip 1, anorexia nervosa, deficitul de hormoni sexuali.

Investigatiile de laborator

Se realizeaza hemoleucograma, testele functionale renale si hepatice, calciul total seric, fasfatul, proteina C reactiva, fosfataza alcalina, 25-hidroxivitamina D, tireotropina, testosteronul seric. In plus, se determina nivelul seric de parathormon, electroforeza proteinelor si calciuria.

Pentru screeningul bolii celiace se pot doza anticorpii anti-transglutaminaza si biopsie duodenala. Pentru excluderea sindromului Cushing se masoara cortizolul seric matinal dupa ce in noaptea precedenta s-a administrat 1 mg de dexametazona. In suspiciunea de mastocitoza se determina nivelul seric de triptaza, excretia urinara a histaminei pe 24 de ore.

Investigatia de electie care se realizeaza pentru diagnosticul osteoporozei secundare este densitometria duala cu raze X (DEXA) care este centrata pe coloana lombara si sold. Investigatia poate fi ingreunata de calcificarile de Aorta si osteofite, situatie in care evaluarea se realizeaza la nivelul soldului. Osteoporoza au pacientii cu scor T <-2,5 DS.

Radiografia de coloana vertebrala, de profil, se realizeaza cand pacientul prezinta durere de spate localizata, deformari de coloana sau pierderea a mai mult de 3 cm din inaltime.

Tratament

Managementul osteoporozei secundare vizeaza tratamentul afectiunii care genereaza osteoporoza si tratamenul osteoporozei si prevenirea fracturilor.

Tratament etiologic

In cazul instalarii osteoporozei, sindromul Cushing si hiperparatiroidismul se trateaza prin interventie chirurgicala. In hipertiroidism se administreaza antitiroidiene, radioiodterapie sau terapie chirurgicala.

Deficitul de hormoni sexuali se trateaza cu testosteron la barbat si estrogeni la femeie. Contraindicatiile administrarii de hormoni sexuali sunt cancerul de san si trombembolismul la femeie si hiperplazia benigna de prostata si cancerul de prostat la barbati.

Pacientii cu diabet zaharat de tip 1 si densitate osoasa scazuta necesita insulinoterapie. In anorexia nervosa se administreaza estrogeni.

Pacientii cu boala celiaca primesc dieta fara gluten, iar cei cu boli inflamatorii intestinale primesc imunosupresoare si corticoterapie.

In osteoporoza indusa medicamentos se urmareste inlocuirea medicamentelor cauzatoare cu alte medicamente. Daca osteoporoza este indusa de corticoterapie si inhibitori de calcineurina aceste medicamente sunt inlocuite. Cand tiazolidindionle sunt incriminate sunt inlocuite de alte antidiabetice. Pacientii care primesc heparina trebuie trecuti pe antagonisti orali de vitamina K.

Toti pacientii cu osteoporoza trebuie sa evite consumul de alcool si fumatul. Pacientilor cu hipercalciurie li se administreaza un diuretic tiazidic.

Tratamentul specific

Fiecare pacient cu osteoporoza trebuia sa ia zilnic vitamina D (800 UI/zi) si calciu (800-1.200 mg/zi). Tratamentul se monitorizeaza cu 25-hidroxivitamina D ale carei valori trebuie sa fie de 30 ng/ml. La pacientii cu boala Chron, gastrectomie, tratament cronic cu inhibitori de pompa de protoni sau chirurgie bariatrica primesc vitamina D parenteral (100.000-200.000 UI la fiecare trei luni).

Bifosfonatii se pot administra oral sau intravenos. Se administreaza alendronat (70 mg pe saptamana) si risedronat (35 mg pe saptamana).

Se mai pot administra estrogeni, teriparatid sau denosumab (inhiba RANKL).