Osteomielita

Osteomielita este un proces acut sau cronic al osului si a structurilor sale, secundara infectiei cu microorgamisme piogene. Infectia asociata cu osteomielita poate fi localizata sau se poate extinde prin periost, cortex, maduva osoasa si alte tesuturi adiacente. Patogenul bacterian variaza in functie de varsta pacientului si de mecanismul de infectie.

Exista doua categorii principale de osteomielita: hematogena si directa sau prin inoculatie contigua.

• Osteomielita hematogena este o infectie cauzata de insamintarea bacteriana prin sange. Osteomielita hematogena acuta este caracterizata de o infectie acuta a osului cauzata de insamintarea bacteriana de la o alta sursa prin sange. Apare mai ales la copii. Localizarea frecventa este metafiza cu crestere rapida a oaselor.
• Osteomielita prin inoculare directa sau contigua este determinata de contactul direct intre tesut si bacterie in timpul traumei sau chirurgiei. Aceasta este o infectie a osului secundara inocularii de organisme prin trauma directa sau septicemie dintr-o interventie chirurgicala. Manifestarile clinice ale acestei forme sunt mai localizate decat cele din osteomielita hematogena si tinde sa implice mai multe organe.

Alte catogorii de osteomielita cuprind forma cronica si cea secundara bolii vasculare periferice. Osteomielita cronica persista sau reapare, in functie de cauza initiala si de mecanisme. Desi listata ca etiologie, boala vasculara periferica este astazi un factor predispozant, mai degraba decat o cauza de infectie.

Morbiditatea poate fi semnificativa si include:

• extinderea localizata a infectiei la tesuturile adiacente sau articulatii
• evolutia spre forma cronica cu durere si dizabilitate
• amputarea extremitatii afectate
• infectia generalizata
• septicemie.

Pana la 10-15% dintre pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta sechele neurologice sau compresia medulara. Pana la 30% dintre pacientii pediatrici cu osteomielita a oaselor lungi vor dezvolta tromboza venoasa profunda. Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza septicemia sau o alta conditie patologica de fond.

Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de sange si aspirat osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai multi agenti antimicrobieni pentru a acoperi patogenii comuni.

Tratamentul pentru osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa penetreze articulatiile si oasele. Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamani. Dupa antibioticele intravenoase terapia poate fi continuata oral, in functie de tipul si localizarea infectiei.

Osteomielita acuta hematogena poate fi prevenita prin evitarea insamantarii bacteriene a osului cu diagnostic adecvat si tratamentul infectiei primare. Osteomielita prin inoculare directa poate fi prevenita prin curatarea adecvata a plagii si antibioterapie profilactica.

Osteomielita acuta

In functie de calea de infectare, osteomielita acuta poate fi impartita in hematogena si exogena (directa). Osteomielita hematogena este observata predominant la copii si implica oasele lungi vascularizate, mai ales cele ale membrului inferior. La adulti extinderea hematogena este mai frecventa in corpii vertebrali lombari.

Inainte de pubertate infectia debuteaza in venele sinusoidale metafizeale. Deoarece oasele sunt structuri rigide, edemul focal se acumuleaza sub presiune si conduce la necroza tisulara locala, ruperea osului trabecular si inlaturarea matricii osoase si a calciului. Infectia se extinde de-a lungul osului haversian, prin cavitatea medulara si sub periostul osului. Distructia vasculara secundara determina moarte ischemica a osteocitelor si formare de sechestre. Formarea de nou os periostal deasupra sechestrului este cunoscuta ca involucrum.

In osteomielita acuta procesul infectios prezinta 5 stadii:

• inflamatia: inflamatia initiala cu congestie vasculara si cresterea presiunii intraosoase, obstructia fluxului de sange si tromboza intravasculara
• supuratia: puroiul din oase forteaza prin sistemul haversian si formeaza abces subperiostal in 3 zile
• sechestrarea: presiunea crescuta, obstructia vasculara si trombusii infectiosi compromit aportul de sange periostal si endostal determinand necroza osului si formare de sechestru in 7 zile
• involucrum: formarea de os nou pe suprafata periostului
• rezolutia sau progresia la complicatii: cu tratament si antibiotice timpuriu in evolutia bolii osteomielita se rezolva fara complicatii.

Osteomielita cronica

Este o infectie severa, persistenta si incapacitanta a osului si maduvei osoase. Este frecvent o conditie recurenta deoarece este dificil de tratat definitiv.
Boala poate rezulta prin:

• tratament inadecvat al osteomielitei acute
• tip hematogen al osteomielitei
• trauma
• cauze iatrogene cum este artroplastia si fixarea interna a fracturilor
• fracturile cominutive
• infectiile cu organisme precum: Mycobacterium tuberculosis si specii de Treponema
• extindere contigua de la tesuturile moi in ulcerele diabetice sau cele asociate cu boala vasculara periferica.

Forme specifice ale osteomielitei cronice:

Abcesul Brodie

Este o forma de osteomielita cronica ce apare in absenta unui episod anterior de osteomielita acuta. Leziunea determina abcese localizate in os, aproape de metafiza.

Osteomielita tuberculoasa

Este secundara extinderii infectiei de la o sursa primara din plamani sau digestiva. Apare mai frecvent in vertebre si oasele lungi. Odata stabilita, bacilii determina reactie inflamatorie cronica. Apar mici necroze cazeoase care fuzioneaza si formeaza un abces mare. Infectia se extinde de-a lungul epifizelor in articulatie.

Osteomielita sifilitica

Extinderea prin placenta a spirochetelor de la mama la fat determina sifilis congenital. Oasele lungi sunt afectate in principal. Sifilisul congenital are doua forme: periosteita si metafizita. In periosteita, periostiumul este ridicat de pe diafiza oaselor lungi cu formare de os nou. In metafizita este implicata metafiza juxtaepifizeala cu cresterea resorbtiei de os. Absenta activitatii osteoblastice determina separarea epifizei de metafiza.

Cauze si factori de risc in osteomielita

Niciun agent responsabil nu poate fi identificat in peste 35-40% dintre cazurile de osteomielita.
Cauzele bacteriene ale osteomielitei cuprind:

Osteomielita acuta hematogena

• nou-nascuti: S. aureus, specii Enterobacter, Streptococcus grup A si B
• copii pana la 4 ani: S. aureus, specii Streptococcus grup A, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter
• copii, adolescenti: S. aureus, specii Streptococcus, Hemophilus influenzae, specii Enterobacter
• adulti: S. aureus, specii Enterobacter si Streptococcus.

Osteomielita directa

• in general: S. aureus, specii Enterobacter si Pseudomonas
• plaga intepata: S. aureus si specii Pseudomonas
• pacienti cu siclemie: S. aureus si specii Salmonella.

Factori de risc pentru osteomielita hematogena:

• inserarea de catetere vasculare, abuz de medicamente intravenoase
• dializa, status imunosupresat, introducere de cateter urinar
• varsta inaintata, status debilitant, istoric recent de infectie urinara sau pneumonie, infectii ale pielii.

Semne si simptome

Osteomielita poate fi acuta, subacuta sau cronica. In osteomielita acuta acuza principala este durerea locala, tumefierea si caldura locala. Acestea apar in asociere cu febra si starea de rau. Examenul local evidentiaza pirexie, sensibilitate si roseata locala.

Tabloul clinic la copii in osteomielita acuta cuprinde:

• iritabilitate si somnolenta
• simptome constitutionale minime
• epansamente articulare.

Tabloul clinic pentru copii mari cuprinde:

• durere osoasa, istoric de trauma, infectii ale pielii sau respiratorii in antecedente
• stare de rau, iritabilitate si anorexie
• febra, rezistenta la folosirea membrului
• tumefiere localizata, roseata si caldura locala
• sensibilitate la presiune intr-un punct
• durere la miscarea articulatiei adiacente
• limfadenopatie regionala.

Tabloul clinic la pacientii cu siclemie si osteomielita acuta:

• zone multiple de afectare a diafizelor oaselor lungi
• simptome de febra, durere osoasa, tumefiere si eritem
• criza osoasa acuta mai frecventa de 50 de ori in siclemie
• S. aureus este patogenul frecvent la acesti pacienti.

Tabloul clinic al adultilor cu osteomielita acuta:

• in osteomielita posttraumatica boala poate apare la o saptamina la trei luni dupa leziune
• debutul sistemic sever poate fi absent
• poate fi prezenta osteomielita vertebrala
• simptomele cuprind durerea de spate, reducerea miscarilor coloanei, spasm al muschilor paraspinali
• sensibilitate la palparea proceselor spinoase.

Complicatii

• osteomielita cronica rezultand prin persistenta organismelor infectioase
• infectie metastazica la copiii sub 2 ani ca rezultat al extinderii transfizeale a infectiei
• deformare angulara a oaselor ca rezultat al opririi cresterii osului
• fracturi patologice
• bacteriemie sau septicemie
• infectie a tesuturilor moi si sinusuri persistente
• fuziune epifizeala prematura.

Fata de osteomielita acuta, forma cronica nu determina niciun simptom constitutional. Pacientii prezinta durere osoasa persistenta, exacerbari acute.
Tabloul osteomielitei tuberculoase:

• istoric de tuberculoza, atacuri de febra si stare de rau
• crize nocturne, episoade intense de durere in oasele afectate
• emanciere musculara, ingrosarea sinovialei si restrictionarea miscarilor articulare
• cifoza, durere de spate, semne si simptome ale compresiei medulare.

Tabloul clinic in sifilis:

• durere, refuzul miscarii membrului afectat
• tumefiere locala, roseata si caldura locala
• febra, greata, discomfort general
• drenaj de puroi prin piele.

Diagnostic

Studii de laborator

• se identifica agentul patologic in sange, os, aspirat articular inainte de antibioterapie
• se noteaza leucocitoza
• proteina C reactiva si rata de sedimentare a eritrocitelor sunt ridicate.

Studii imagistice

Radiografia prezinta modificarile osoase la 5-7 zile de la infectie. Sunt utile pentru excluderea altor cauze de durere osoasa cum este fractura de stres. Radiografia plana si scanarea cu radionuclid ajuta diagnosticarea timpurie a osteomielitei acute. Radiografia este utila pentru a exclude alte conditii.

Scanarea scintigrafica este inalt sensibila pentru diagnosticarea osteomielitei. Aceasta procedura este efectuata in trei stadii. Se foloseste teghnetiu 99 pentru a crea imagini si a determina zonele de infectie si remodelare osoasa in functie de fluxul de sange. Sensibilitatea metodei ajuta cand nu se cunosaste localizarea si extinderea infectiei.

Scanarea tomografica permite examinarea tridimensionala a osului si tesuturilor moi adiacente. Este o metoda excelenta pentru a detecta formatiunile periostiale de os nou si distructia osului cortical si pentru determinarea prezentei sechestrului sau a involucrumului.

Rezonanta magnetica este o alta metoda utila pentru imagistica osteomielitei acute. Aceasta detecteaza precis extinderea si structura zonei afectate de procesul patologic. Sensibilitatea raportata este de 88-100%. Infectia si inflamatia totusi nu pot fi diferentiate. Este modalitatea imagistica de electie pentru infectiile coloanei, pelvisului sau membrelor datorita capacitatii de a aduce detalii ale modificarilor osoase si a extinderii in masele moi.

Biopsia pe ac sau aspiratia pe ac sunt folosite sub ecografie, fluoroscopie sau ghidaj tomografic pentru a obtine mostre de puroi, tesut si stabilirea diagnosticului histologic de osteomielita acuta.

Examenul histologic: cele trei componente de baza ale osteomielitei bacteriene acute sunt exudatul inflamator cu neutrofile, osul necrotic si bacteriile intracelulare. Bacteriile sunt identificate prin coloratie Gram sau cultura.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• sarcom Ewing
• artrita septica
• fractura de stres
• osteomielita cronica
• osteosarcom
• siclemie
• reumatism acut
• artrita juvenila
• boala Gaucher
• granulom eozinofilic.

Tratament

Terapia antibiotica optima, dozajul adecvat si o terapie suficient de lunga pentru a monitoriza raspunsul clinic si toxicitatea sunt esentiale. Se initiaza prompt tratament antibiotic, de preferat dupa ce s-au obtinut probe de sange si aspirat osos pentru cultura bacteriana. Se selecteaza mai multi agenti antimicrobieni pentru a acoperii patogenii comuni. Se alege un antibacterian antistafilococic: nafcilina, vancomicina, clinidamicina si cefazolinul sunt agentii preferati. Se considera vancomicina ca alternativa pentru clindamicina in terapia empirica pentru pacientii care traiesc in comunitati cu incidenta ridicata de S. pneumoniae rezistent la penicilina sau S. aureus rezistent la meticilina. Cefuroxim, o cefalosporina de generatia a doua poate fi folosita ca agent unic impotriva Hemofilus influenzae si S. aureus rezistent la meticilina. Cand se trateaza osteomielita neonatala se indica tobramicina sau nafcilina si cefotaxim pentru a acoperi bacteriile din familia Enterobacter, S. aureus si Streptococcus grup B.

Dupa venirea rezultatelor culturii bacteriene se initiaza antibioterapia adecvata. Tratamentul pentru osteomielita este reprezentat de antibiotice parenteral care sa penetreze articulatiile si oasele. Tratamentul este indicat cel putin 4-6 saptamani. Dupa antibioticele intravenoase terapia poate fi continuata oral, in funtie de tipul si localizarea infectiei.

La pacientii cu siclemie si osteomielita, cauzele bacteriene principale sunt S. aureus si specii de Slamonella. Principala optiune pentru tratament este un antibiotic fluorochinolonic sau o cefalosporina de generatia a treia.
Cand se suspecteaza o plaga prin intepare drept cale de transmitere, agentii infectanti sunt S. aureus si Pseudomonas aeruginosa. Antibioticele pentru aceasta infectie includ ceftazidim sau cefepim. Ciprofloxacinul este alternativa.

Terapia chirurgicala

In cazul unor leziuni agresive se indica biopsia deschisa pentru cultura si histologie. Alte leziuni sunt drenate si incizate cand este indicat. Cand exista semne clinice de puroi subperiostal se indica drenaj si incizie. Cand semnele clinice de sinovita sunt prezente, cu posibilitatea de puroi in articulatie se efectueaza artrotomia, iar sinoviala este trimisa la cultura si histologie. Cand cavitatile metafizeale si epifizeale comunica cu articulatia se chiureteaza. Chiuretajul este indicat daca simptomele de infectie persista in timpul tratamentului medical sau daca reapar.

Prognostic

Morbiditatea poate fi semnificativa si include extinderea localizata a infectiei la tesuturile adiacente sau articulatii, evolutia spre forma cronica cu durere si dizabilitate, amputarea extremitatii afectate, infectia generalizata sau sepsis. Pana la 10-15% dintre pacientii cu osteomielita vertebrala vor dezvolta sechele neurologice sau compresia medulara. Pana la 30% dintre pacientii pediatrici cu osteomielita a oaselor lungi vor dezvolta tromboza venoasa profunda. Rata de mortalitate este mica, daca nu se asociaza sepsisul sau o alta conditie patologica de fond.