Osteofitoza calcaneana

Osteofitii calcaneeni sau pintenii ososi ai calcaiului reprezinta excrescente osoase patologice care apar la nivelul osului calcaneu al plantei piciorului. Osteofitii sunt detectati de obicei prin efectuarea de radiografii ale piciorului. Cind planta (talpa piciorului) este expusa la stres constant, se dezvolta depozite de calciu pe fata posterioara a osului calcanean. In general, aceste excrescente nu au efecte asupra vietii pacientului, totusi, leziunile repetate pot duce la cresterea in dimensiuni a osteofitilor si formarea unor neoformatiuni osoase denumite popular pinteni. Persoanele obeze, cele cu picior plat si femeile care poarta constant tocuri inalte sunt succeptibile acestei patologii.

Simptomatologia este dominata de durere in regiunea adiacenta osteofitului, de intensitate crescinda dupa perioadele prelungite de repaus. Pacientii pot acuza durere in calcai mai severa cind se trezesc dimineata. Piciorul afectat poate sa nu sustina greutatea corpului confortabil. Alergatul, mersul sau ridicarea obiectelor grele pot agrava problema.

Exista multiple optiuni terapeutice, cu rezultate bune. In general, un osteofit calcanean se dezvolta cind picioarele nu sunt ingrijite adecvat. Patologia este vazuta adesea ca o leziune repetitiva de stres, de aceea schimbarea stilului de viata este cea mai buna strategie terapeutica. Pentru a ameliora durerea se pot purta pantofi cu talpa ortopedica sau cu calapod.

Un osteofit calcanean demonstreaza existent unei tensiuni cronice pe fascia plantara la insertia calcaneana. Indiferent daca este simptomatic, acesta trebuie atent investigat, deoarece unii osteofiti nu sunt asociati cu durerea. Totusi, precum in cazul herniilor de disc descoperite la RMN, care nu sunt simptomatice, un osteofit calcanean trebuie recunoscut drept un indicator al unei functii biomecanice anormale a piciorului. Un tratament de succes va lua in considerare modelul aliniamentului si a miscarii plantei si a gleznei. Ortezele adecvate pot ameliora simptomele si ajuta la prevenirea viitoarelor complicatii. Problemele extremitatii inferioare pot necesita tratament. Ajustarile speciale ale piciorului, alaturi de exercitiile de intindere efectuate la domiciliu si scaderea in greutate sunt frecvent de ajutor.

Cauze si factori de risc

Un pinten calcanean este o excrescenta degenerativa a osului (un tip de osteofit) al calcaiului. O radiografie a piciorului in incidenta laterala va confirma existenta unui pinten. Totusi, osteofitul poate sa nu fie cauza durerii de calcai sau picior. Osteofitii calcaneeni apar la 20% dintre indivizii normali fara dureri de calcai, iar la 50% dintre pacientii cu fasceita plantara.

Dupa eliminarea cauzelor durerii calcaiului, sustinerea biomecanica a arcadei plantare si a fasciei va aduce ameliorarea simptomelor. Inlaturarea chirurgicala a osteofitului este ocazional necesara si trebuie evitata, recuperarea fiind de 3-6 luni (ocazional mai lunga). Studiile recente arata ca biomecanica piciorului nu va fi niciodata la fel dupa eliberarea chirurgicala a plantei, iar pierderea stabilitatii arcadei este in mod deosebit problematica pentru pacientii cu picior plat.

Formarea osteofitului

Odata cu cresterea stresului tensional asupra fasciei de sub arcada longitudinala se dezvolta o inflamatie moderata la locul de atasare a calcaneului (o periostita). Daca stresul si inflamatia continua, se depoziteaza calciu formindu-se o excrescenta osoasa. Osteofitul sau entezofitul se formeaza la insertie si se extinde de-a lungul liniei de tensiune a aponevrozei plantare.

Biomecanica anormala

Aponevroza plantara joaca un rol fundamental in biomecanica piciorului in timpul pozitiei bipede si a mersului. Forma arcadei longitudinale este mentinuta mai ales de fascia plantara si de proprietatile ei inerente. Acest tesut conjunctiv vital poate fi tensionat fie de pronatia excesiva si colapsul arcadei sau printr-o arcada inalta si rigida care nu poate absorbi suficient socurile. Obezitatea si participarea la sporturi stresante determina incarcari exagerate tensionale asupra arcadei si a fasciei de sustinere.

Alte cauze ale durerii de calcai

Daca exista un osteofit pe radiografie, diagnosticul este monopolizat de fasceita plantara drept dursa durerii. Totusi, exista citeva conditii medicale care trebuie excluse.

Fractura calcaneana de stres: apare mai ales la sportivi dar si in cadrul osteoporozei, microtrauma recurenta cu durere la compresia directa a calcaneului.
Atrofia paniculului de grasime plantar: pe masura ce indivizii imbatrinesc, paniculul de grasime de sub calcaneu se subtiaza si isi pierde propietatile, ducind la durere cronica, generalizata in calcai agravata de mers si pozitia bipeda sustinuta.
Sindromul tunelului tarsian: prinderea nervului plantar lateral in spatele maleolei mediale poate produce o durere constanta sub forma de arsura, predominanta noaptea, localizata sub calcai. Semnul Tinel (percutia nervului) sub maleola va fi pozitiv.
Neuropatia radiculara: inflamatia nervului sciatic poate determina durere care iradiaza in calcai. Semnele afectarii lombare inferioare vor fi prezente.
Artrita inflamatorie: durerea bilaterala de calcai asociata mai ales cu durerea lombara cronica sau o conditie reumatica (cum este sindromul Reiter), sugereaza artrita.
Infectia locala: o plaga penetranta se poate inchide, lasind putine semne cutanate cu exceptia eritemului si a caldurii locale. Infectia de tesuturi moi trebuie investigata amanuntit.

Grupuri populationale la risc

Cei mai multi pacienti sunt persoanele obeze si cele de virsta medie. Excesul de greutate incarca aditional muschii, tendoanele si oasele, in timp ce o data cu inaintarea in virsta, paniculul de grasime de pe talpa, se subtiaza si devine mai putin eficient in absorbirea undelor de soc mecanic.

Sportivii slabiti, neantrenati a caror muschi nu sunt pregatiti pentru activitatea fizica brusca intensa.

Persoanele a caror plante sunt pronate si necorectate. Pronate se refera la piciorul care tinde sa se roteasca in interior la mers sau alergat.

Semne si simptome

Un osteofit calcanean inferior este localizat pe fata inferioara a calcaneului fiind un raspuns la fasceita plantara sau putind fi asociata cu spondilita anchilozanta (mai ales la copii). Un osteofit calcanean posterior se dezvolta in spatele calcaiului la locul de insertie a tendonului lui Achile. Acesta este format din calcificari suprapuse ale osului calcaneu aflat deasupra fasciei plantare la insertia tendonului lui Achille. Un osteofit calcanean posterior este mare si palpabil de obicei prin piele, necesitind excizie ca parte a tratamentului tendonitei insertionale Achilliene. Acesti osteofiti sunt vizibili de obicei cu ochiul liber.

Pacientul acuza o durere brusca in calcai, care poate iradia in virful piciorului. Durerea poate afecta semnificativ mersul normal si mai ales mersul dupa ridicarea din pat dimineata. Palparea plantei determina sensibilitate si durere la presiunea directa a tuberculului medial al calcaneului (insertia fasciala). Un test de provocare, frecvent pozitiv, intinde pasiv fascia plantara prin dorsiflexia primului deget al piciorului. Intinderea poate fi exagerata prin dorsiflexia gleznei in acelasi timp. Radiografiile nu sunt de obicei necesare, cum prezenta sau absenta osteofitilor nu modifica tratamentul sau prognosticul.

Examinarea evidentiaza doua grupuri de pacienti cu fasceita plantara si osteofiti calcaiului. Primul grup prezinta sensibilitate palpatorie plantara centrala la insertia benzii centrale a fasciei plantare pe tuberozitatea calcaneana. Pacientii nu acuza sensibilitate mediala in aceasta zona. Tuberozitatea calcaneana este frecvent proeminenta iar bursa este prezenta. Cel mai larg grup de pacienti prezinta sensibilitate palpatorie de-a lungul peretelui plantar medial si inferior medial al calcaneului. Durerea poate fi declansata de extensia pasiva sau activa a plantei si degetelor. Sensibilitatea dureroasa palpatorie se extinde de-a lungul benzii fasciale in arcada mediala.

Osteofitul sau pintenul calcanean este o excrescenta osoasa dezvoltata anterior sau medial de tuberozitatea calcaneana si se extinde de obicei pe intreaga sa lungime sau 2 - 2,5 cm.

Sunt descrisi 3 tipuri de pinteni calcaneeni

- pintenii care sunt mari si asimptomatici datorita unghiului de crestere care nu devine unul de sustinere a greutatii sau modificarile inflamatorii ramin subacute
- pintenii care sunt mari si durerosi cu sustinerea greutatii, deoarece forma calcaneului a fost alterata prin depresia arcadei longitudinale; ca rezultat, pintenul devine un punct de sustinere a greutatii determinind durere cronica prin miozita musculaturii intrinseci si formarea unei burse patologice.
- pintenii cu proliferare osoasa mica, cu forma neregulata, acompaniati de o zona de densitate scazuta linga originea fasciei plantare indicind raspuns inflamator subacut.

Tratament

Tratamentul combina masurile conservatoare, chirurgicale, biomecanice, fizice si farmacologice. Corticosteroizii injectabili reprezinta clasa de medicamente cea mai potenta. Antiinflamatoarele nonsteroidiene injectabile sunt de ajutor. Procedurile chirurgicale cuprind neuroliza (excizia nervului plantar lateral), rezectia pintenului, fasciotomia plantara (sectionarea fasciei si eliberarea tensionala) si fasciotomia plantara endoscopica.

Simptomele datorate iritatiei fasciei plantare la insertia calcaneana vor raspunde la masurile conservatoare la cel putin 90% dintre pacienti. Ajustarile piciorului pentru un calcaneus navicular inferior, un cuboid fixat, un calcaneu flexat posterior-plantar si „caderea” capurilor metatarsiene 2-4 sunt frecvent necesare. Frictiunea transversa de-a lungul fibrelor inflamate la insertia fasciala va fi dureroasa, dar pare a grabi procesul de vindecare. Ultrasunetele pot fi benefice pentru a stimula fluxul de singe si vindecarea, dar nu sunt necesare tuturor pacientilor. In cazurile acute, sustinerea temporara a arcadei mediale chirurgical va fi de ajutor.

Ingrijirea la domiciliu

Pacientii vor fi sfatuiti sa efectueaze exercitii de intindere frecvente pentru gamba si planta. Pozitia de intindere trebuie mentinuta pentru cel putin 5 minute si efectuata cel putin de doua ori pe zi, de preferat de 4-5 ori pe zi. Fiecare sedinta de intindere musculara trebuie precedata si urmata de 10 minute de aplicare rece pe zona inflamata. Activitatile stresante fizic trebuie restrictionate pentru a permite corpului sa se vindece. Pe masura ce durerea diminua, masajul profund al fasciei plantare poate fi efectuat prin rularea plantei pe o minge de golf sau tenis pentru 5 minute. Acest exercitiu va ajuta si la o adaptare usoara a pacientului la orteza.

Alte recomandari importante pentru pacienti cuprind: scaderea in greutate, un antrenament atletic mai progresiv sau purtarea pantofilor ortopedici. Pacientii a caror fasceita plantara este rezistenta la aceste proceduri pot necesita o orteza creata pentru a sustine piciorul intr-o pozitie de dorsiflexie pe parcursul noptii. Aceste dispozitive sunt inconfortabile si ciudate, dar au devenit foarte populare.

Ortezele ortopedice

Sustinerea biomecanica adecvata piciorului si gleznei este cel mai important tratament de lunga durata. Cum osteofitele si fasceita plantara sunt asociate cu pronatia excesiva cu supinatie fixata si sustinere deficitara a greutatii corpului in picior, o orteza adecvata este cea mai potrivita pentru a preveni durerea cronica, necontrolata.

Orteza adecvata pentru acest tip de durere de calcai trebuie sa permita urmatoarele:
- sustinere specifica pentru fiecare dintre cele trei arcade ale plantei, mai ales pentru arcada longitudinala mediala
- sa contina un material care sa absorba socurile mecanice sub calcai
- sustinerea de corectie sub calcaneus (o margine in varus sau mediala), deoarece eversia calcaneana este o complicatie foarte frecventa
- o regiune speciala la locul de insertie a fasciei plantare, pentru a reduce presiunea in acest punct.

Terapia chirurgicala

Cheia pentru un prognostic favorabil in excizia unui pinten calcanean este un tratament solid al tendoului lui Achille si excizia completa a tesuturilor cicatriciale si a exostozelor prin despicarea tendonului lui Achille in centru, curatarea tesuturilor cicatriciale, a pintenilor ososi si reatasarea tendonului la os prin ancorare solida.

Tehnica Topaz

Daca interventia chirurgicala este necesara, inlaturarea tesutului cicatricial prin procedura Topaz poate fi folosita pentru a inlatura tesutul cicatricial si a creste aportul de singe la tendon. Daca inlaturarea pintenului este necesara, procedura poate fi efectuata artroscopic pentru a limita incizia si trauma locala sau prin abord deschis in cazurile severe.