Artrita degenerativa - Osteoartrita

Osteoartrita este cea mai frecventa afectiune articulara si reprezinta un grup heterogen de conditii patologice cu modificari histopatologice si radiologice comune. Este o boala degenerativa care apare prin distrugerea biochimica a cartilajului articular din articulatiile sinoviale. Desi osteoartrita este considerate a fi consecinta greutatii excesive si a fisurilor cartilajului, modificarile inflamatorii nespecifice secundare afecteaza de asemenea articulatiile. Prin definitie etiologia osteoartritei primare este necunoscuta, dar patologia si patogeneza osteoartritei au fost studiate extensiv.

Istoric, osteoartrita a fost impartita in primara si secundara, desi aceasta diviziune este artificiala. Osteoartrita secundara este mai usor de inteles. Se refera la boala degenerativa a articulatiilor sinoviale prin conditii predispozante, trauma care altereaza cartilajul articular sau osul subcondral. Osteoartrita secundara apare la persoanele tinere.

Definitia osteoartritei primare este mai incerta. Reprezinta un fenomen idiopatic, care apare in articulatiile intacte, fara factor initiator aparent. Este asociata procesului de imbatrinire si apare tipic la persoanele in varsta. Unii medici limiteaza boala la articulatiile mainii, mai ales cele interfalangiene, in timp ce altii includ si genunchiul, soldul, coloana.

Osteoartrita apare cu incidenta ridicata la pacientul care inainteaza in varsta. Osteoartrita primara este o boala frecventa a batranilor, iar pacientii sunt de obicei asimptomatici. 80% dintre persoanele peste 65 de ani prezinta semne ale osteoartritei primare. Pacientii cu simptome nu le sesizeaza decat dupa varsta de 50 de ani. Prevalenta bolii creste dramatic dupa 50 de ani, datorita alterarilor colagenului dupa aceasta varsta si prin diminuarea aportului de nutrienti pentru cartilaj si a alterarilor suferite de proteoglicani.

Osteoartrita se dezvolta tipic lent si progresiv in cativa ani. De obicei durerea se agraveaza incet, dar se poate stabiliza la unii pacienti. Osteoartrita genunchiului este o cauza principala de dizabilitate la batrani.

Astazi sunt disponibile cateva tratamente pentru incetinirea sau oprirea progresiei acestei afectiuni frecvente. Pacientul va evita aplicarea de presiune mecanica pe articulatii afectate si va slabi daca este supraponderal. Terapia fizica poate fi recomandata pentru a prezerva miscarile articulatiei si flexibilitatea. Sunt prescrise acetaminofen si antiinflamatorii pentru a ameliora durerea asociata cu boala. Terapia farmacologica intra-articulara cuprinde administrare de corticosteroizi si viscosuplimentare prin injectii. Daca aceste terapii sunt ineficiente se indica interventia chirurgicala cu proceduri artroscopice sau artroplastie totala.

Patogenia artritei degenerative (osteoartritei)

Suprafata articulara normala a articulatiilor sinoviale consta din cartilaj hialin compus din condrocite, inconjurate de matrice extracelulara care include diferite macromolecule, cele mai importante fiind proteoglicanii si colagenul. Cartilajul pretejeaza osul subcondral prin distribuirea incarcaturii mecanice, mentinerea contactului limitat si reducerea frictiunii articulare.
O varietate de factori, mai ales varsta, conduc la dezvoltarea osteoartritei primare, totusi osteoartrita primara si secundara nu sunt separabile ca baza patologica. Cei mai multi cercetatori cred ca alterarile degenerative incep in cartilajul articular ca rezultat al incarcarii mecanice excesive a articulatiei sanatoase sau o incarcare normala a unei articulatii afectate. Fortele externe accelereaza efectele catabolice ale condrocitelor si intrerup matricea cartilaginoasa.

Distrugerea enzimatica creste degradarea cartilajului, acompaniata de scaderea proteoglicanilor si a sintezei de colagen. Modificarile proteoglicanilor fac cartilajul mai putin rezistent la fortele compresive din articulatie si mai susceptibil la stres.
Osul subcondral traumatizat sufera degenerare chistica, prin necroza osoasa secundara impactarii cronice sau a intruziunii de lichid sinovial. In zonele fara presiune de-a lungul marginii articulare, vascularizatia maduvei osoase, metaplazia osoasa a tesutului conjunctiv sinovial si osificarea protruziilor cartilaginoase conduc la formarea de osteofite. Fragmentarea acestora sau a cartilajului conduce la formarea de corpi straini intraarticulari.

Cauze si factori de risc pentru artrita:

• varsta inaintata, obezitatea, sexul feminin
• trauma, infectia, trauma ocupationala repetitiva
• factori genetici, istoric de artrita inflamatorie
• afectiuni neuromusculare, metabolice.

Semne si simptome in osteoartrita:

Osteoartrita primara apare mai ales la nivelul mainii, la articulatiile interfalangiene distale, proximale si primele metacarpofalangiene. De asemenea, debutul la unele persoane poate avea loc la articulatia genunchiului, soldului, regiunea cervicala sau lombara joase.
Durerea profunda, sub forma de crampe, articulara la activitatile fizice este primul simptom. De asemenea reducerea miscarilor si crepitantele sunt frecvent prezente. Malaliniamentul articulatiei poate fi vizibil. Se pot palpa osteofitele la articulatiile interfalangiene distale, caracteristice la femei. Modificarile inflamatorii sunt tipic absente sau slab pronuntate.

Durerea:

• este principalul motiv pentru care pacientii se prezinta la medic
• initial pacientii simptomatici prezinta durere in timpul activitatii, ameliorata de repaus si care raspunde la analgezicele simple
• redoarea articulara de dimineata dureaza sub 30 de minute
• redoarea in timpul repausului se poate dezvolta
• articulatiile pot deveni instabile pe masura ce osteoartrita progreseaza, de aceea durerea este mai predominanta si nu mai raspunde la medicatie.

Durerea este declansata in osteoartrita prin:

• epansamentele articulare si intinderea capsulei articulare
• cresterea presiunii vasculare in osul subcondral
• inflamatia bursei periarticulare
• spasmul muschilor periarticulari
• factori psihologici
• crepitatii palpate in timpul miscarilor in articulatia afectata.

Subseturi ale osteoartritei primare:

Unele boli sunt categorii sau subseturi ale osteoartritei primare. Acestea includ:

• osteoartrita primara generalizata,
• osteoartrita eroziva inflamatorie si
• condromalacia petelei.

Osteoartrita primara generalizata:

Este caracterizata de aglomerare familiala si debut prematur cu nodulii Bouchard si Heberden, ca si degenerarea precoce a cartilajului articular al multiplelor articulatii, incluzand carpometacarpiana, a genunchiului, soldului si coloanei. Aspectul radiografic este similar de forma nonfamiliala a osteoartritei, desi boala progreseaza rapid si apare severa.

Osteoartrita eroziva:

Este o forma a osteoartritei primare marcata de un grad mare de inflamatie, cu anomalii erozive si in unele cazuri anchiloza osoasa. Boala apare mai ales la femeile in postmenopauza si poate fi ereditara. Este tipic bilaterala si simetrica si apare interfalangian distal. Rar pacientii pot avea osteoartrita eroziva la baza primului metacarpian sau la laba piciorului. Radiografic eroziunile sunt localizate central, fata de cele marginale din artrita reumatoida. Sunt prezente osteofitele. Este evidenta tumefactia tesuturilor moi si fuziune osoasa care limiteaza miscarile articulare.

Condromalacia patelei:

Apare mai ales la adultii tineri. Este un sindrom cu crepitatii si durere in genunchiul anterior, asociate cu modificari cartilaginoase de-a lungul suprafetei patelei.

Diagnostic

Studii de laborator

• nu exista anomalii de laborator specifice pentru osteoartrita
• nivelul reactantilor de faza acuta si rata de sedimentare a eritrocitelor sunt normale
• analiza fluidului sinovial indica leucocite sub 2.000/microL cu predominanta mononucleara.

Studii imagistice

Radiografia articulatiilor afectate arata prezenta osteofitelor-caracteristic, colabarea spatiului articular asimetric, scleroza subcondrala, formare subcondrala de chisturi.
Artrocenteza este efectuata frecvent pentru a sustine diagnosticul diferential cu o artrita septica sau cu cristale. Aceasta procedura amelioreaza durerea asociata cu epansamentul. Mostre din fluidul articular sunt trimise la analiza daca se suspecteaza infectia sau artrita cu cristale.
Artroscopia este indicata dupa toate tratamentele conservative care au esuat. Procedura vizualizeaza direct articulatia.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• artrita reumatoida,
• artrita reactiva,
• condrocalcinoza.

Tratament

Terapia nonfarmacologica este de electie in osteoartrita si include:

• educatia pacientului,
• scaderea in greutate,
• controlul termic,
• exercitiile,
• terapia fizica, ocupationala.

Reducerea stresului articulatiei

• se instruieste pacientul sa evite agravarea stresului mecanic asupra articulatiei afectate
• se recomanda o postura adecvata
• se incurajeaza obezii sa scade in greutate pentru a ameliora stresul mecanic pe genunchi si sold.

Terapia fizica

• osteoartrita genunchiului determina atrofia cvadricepsului, acest muschi ajutand la protectia cartilajului articular
• se vor efectua exercitii aerobice
• hidroterapia poate avea beneficii
• caldura locala si crema cu capsaicina topica, sau gheata amelioreaza durerea si redoarea.

Terapia farmacologica

Se doreste ameliorarea durerii si a statusului functional. Se incepe tratamentul cu acetaminofen pentru durerea moderata fara inflamatie aparenta. Daca raspunsul clinic la acetaminofen nu este satisfacator sau daca prezentarea clinica este inflamatorie se administreaza antiinflamatorii nesteroidiene. Se foloseste doza cea mai mica daca durerea este intermitenta si cea mai mare daca raspunsul pacientului nu este suficient. Optiunile pacientilor cu toxicitate gastrointestinala la AINS cuprind adaugarea unui inhibitor de pompa de protoni sau misoprostol la regimul de tratament sau folosirea de inhibitori de ciclooxigenaza selectivi.

La pacientii cu durere semnificativa, rezistenta, se administreaza tramadol. Miorelaxantele sunt de ajutor pacientilor cu spasme musculare. Injectiile intra-articulare cu glucocorticoizi amelioreaza simptomele. Nu trebuie administrate mai mult de patru injectii intr-o singura articulatie pe an, datorita riscului de distructie cartilaginoasa. Glucocorticoizii sistemici nu au niciun rol in controlul osteoartritei. Injectiile intra-articulare cu acid hialuronic sunt o terapie simptomatica a afectarii genunchiului.

Terapia chirurgicala

Lavajul articular este benefic la un grup mic de pacienti. Artroscopia poate ajuta pacientii cu osteoartrita genunchiului la care imagistica arata distructie structurala specifica, pentru a repara fisurile meniscului, inlatura fragmentele de menisc care produc simptome. Osteotomia este indicata la pacientii cu malalinierea soldului sau genunchiului. Procedura este recomandata la pacientii tineri cu osteoartrita. Osteotomia poate ameliora durerea. Artroplastia este efectuata daca restul modalitatilor sunt ineficiente iar osteotomia nu este viabila. Aceasta procedura amelioreaza durerea si functia.

Complicatii chirurgicale

Infectia este cea mai temuta complicatie postchirurgicala, mai ales in cazurile de artroplastie totala. Preventia tromboflebitelor si a embolismului pulmonar rezultant este importanta la pacientii care sufera artroplastia membrului inferior.
Rata de succes al artroplastiilor soldului si genunchiului este peste 90%. Longevitatea implantului prostetic depinde de activitatea pacientului. Tinerii si pacientii activi fizic vor necesita reinterventie.