Ortopnee

©

Autor: Dr. Blaj Carmen Ioana, Medic rezident Anatomie patologică

Dispneea reprezintă un simptom subiectiv, perceput ca o senzaţie de lipsă de aer, jenă sau dificultate resimţită în timpul respiraţiei şi indică frecvent existenţa insuficienţei cardiace congestive. [1]

Ortopneea este o formă de dispnee, cauzată de congestia pulmonară secundară insuficienţei cardiace. Pacienţii care acuză acest simptom respiră mai uşor în ortostatism.  

 

Ortopneea poate îmbrăca diferite forme de gravitate. Astfel, poate trece aproape neobservată în cazul formelor uşoare, pacientul resimţind doar fapul că doarme mai bine cu mai multe perne sub cap, fără să acuze alte semne funcţionale. În cazurile severe, dispneea se ameliorează doar atunci când pacientul se ridică din pat. Un indicator util în cuantificarea gravităţii dispneei este numărul de perne utilizat de pacient atunci când doarme, un număr ridicat indicând o toleranţă mai scazută. [2]

 

Ortopneea reprezintă senzaţia de disconfort resimţită la respiraţie în decubit dorsal şi care se ameliorează la trecerea din clinostatism în ortostatism.

Este un simptom întâlnit frecvent în cadrul unor patologii pulmonare şi cardio-vasculare precum astmul, edemul pulmonar, emfizemul, pneumoniile sau insuficienţa cardiacă congestivă. [3]

În decubit dorsal, volumul sanguin provenit din jumătatea inferioară a corpului este redistribuit la nivelul plămânilor, fapt ce nu are consecinţe asupra respiraţiei persoanelor cu o funcţie cardiacă normală.

În prezenţa insuficienţei cardiace, inima nu poate face faţă returului venos crescut, având drept consecinţă acumularea de fluide la nivel pulmonar şi îngreunarea schimburilor gazoase. Acest lanţ fiziopatologic se exprimă clinic prin apariţia ortopneei. Trecerea în ortostatism scade gradul de congestie pulmonară, acest lucru concretizându-se prin ameliorarea simptomelor. [4]

 

Care sunt cauzele ce duc la apariţia ortopneei?

Ortopneea apare frecvent în cazul următoarelor afecţiuni:

 

• Boli cardiovasculare: afecţiuni cardiace congenitale, insuficienţă cardiacă congestivă, infarct miocardic, valvulopatii (stenoză mitrală, stenoză aortică), defecte septale sau fistule arterio-venoase.
• Punctul final al acestor boli cardio-vasculare este reprezentat de insuficenţa cardiacă, manifestată prin dispnee cu Ortopnee, palpitaţii, edeme ale membrelor inferioare sau chiar edeme generalizate în formele severe, astenie şi fatigabilitate. [5] În funcţie de valorile determinate ale fracţiei de ejecţie distingem două siuaţii. Insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie conservată este caracterizată prinr-o disfuncţie diastolică a inimii. Acest fapt se concretizează prin relaxare necorespunzătoare a miocardului şi umplere ineficientă în timpul diastolei a cavităţilor cardiace. Insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă
• Cord pulmonar cronic: apare în urma insuficienţei cardiace drepte produsă de presiunile ridicate în artera pulmonară şi în ventriculul drept. Simptomele cordului pulmonar cronic includ ortopneea, senzaţie de constricţie toracică şi edeme la nivelul membrelor inferioare. Semnele respiratorii sugestive sunt reprezentate de wheezing, tuse şi dispnee la efort.  
• Bronhopneumopatia obstructivă cronică: această afecţiune presupune coexistenţa emfizemului pulmonar şi a bronşitei cronice. Efectele principale ale acestor două patologii sunt similare, deşi există în ambele cazuri anumite particularităţi ce ţin de simptome şi de tratamentul recomandat. Simptomele principale constau în ortopnee, wheezing, tuse cronică productivă şi apariţia frecventă a infecţiilor pulmonare. [5] În prezenţa acestei afecţiuni, căile respiratorii sunt inflamate şi îngustate, iar pereţii alveolelor se rup. Cea mai frecventă cauză a acestor tipuri de leziuni pulmonare este fumatul. Odată cu trecerea timpului şi expunerea continuă la factorii de agresiune, dispneea va creşte progresiv în intensitate, ajungând până la oxigenarea insuficientă a sângelui (hipoxie) şi eliminare insuficientă a dioxidului de carbon prin respiraţie (hipercapnie) [7] 
• Alte boli pulmonare: astm, emfizem pulmonar, bronşită, pneumonii sau pneumoconioze 
• Refluxul gastro-esofagian 
• Sindromul de apnee în somn 
• Tumori mediastinale 
• Obezitatea morbidă 

Ce alte simptome pot fi asociate?

În funcţie de afecţiunea ce a cauzat-o, ortopneea poate fi însoţită de:

• gambe edemaţiate;
  
• tuse frecventă;
  
• dureri toracice intermitente;
  
• disfazie;
  
• palpitaţii;
  
• cianoză.
  

 

Care sunt investigatiile necesare?

În primul rând este importantă cunoaşterea antecedentelor şi a stilului de viaţă a pacientului în vederea orientării diagnostice. Anamneza va evalua prezenţa sau absenţa factorilor de risc cardio-vasculari (hipertensiune arterială, diabet, dislipidemie, prezenţa valvulopatiilor, a bolii cardiace ischemice) şi a antecedentelor personale şi familiale semnificative. Trebuie investigat, de asemenea, şi consumul de alcool, tutun sau droguri. [8]

Examenul clinic se va concentra pe aparatul cardio-vascular şi respirator. Se va evalua simetria zgomotelor respiratorii, prezenţa ralurilor sau a wheezingului şi nu se va omite palparea zonelor cervicale, supraclaviculare şi inghinale în vederea căutării unor adenopatii.

Se vor examina şi venele gâtului şi ale membrelor inferioare, distensia acestora fiind un semn de insuficienţă cardiacă.

Auscultaţia cardiacă va avea în vedere existenţa suflurilor cardiace. Trebuie recunoscută prezenţa pulsului paradoxal, caracterizat prin scăderea presiunii arteriale sistolice cu mai mult de 12 mmHg în timpul inspirului. [9]

Investigaţiile paraclinice vor fi ghidate de rezultatele obţinute în urma anamnezei şi a examenului clinic.

Acestea presupun o serie de analize de laborator, cum ar fi dozarea nivelului D-dimerilor, pentru a exclude o embolie pulmonară sau dozarea nivelului BNP (peptid natriuretic cerebral), a cărui valoare scăzută poate exclude existenţa insuficienţei cardiace. Totuşi, nivele ridicate ale BNP se întâlnesc frecvent în cazul persoanelor vârstnice sau în cadrul unor patologii precum insuficienţa renală, sindroamele coronariene acute sau a emboliei pulmonare masive.

Sunt necesare hemoleucograma şi hematocritul (pentru a obiectiva o eventuală anemie) şi o ionogramă. Dacă există suspiciune clinică, se va investiga funcţia tiroidiană, evaluând nivelul FT3/FT4.

Pulsoximetria este utilă în cazul tuturor pacienţilor, pentru a evalua gradul de afectare a realizării schimburilor gazoase.

Spirometria poate cuantifica funcţia respiratorie prin determinarea volumelor de aer ce pot fi mobilizate prin respiraţie. Acest tip de investigaţie este deosebit de utilă în cazurile de astm sau emfizem pulmonar. [10]

Dintre investigaţiile imagistice, în primul rând, se va realiza o radiografie toracică, pentru a confirma sau exclude un pneumotorax, edem pulmonar sau o pneumonie.

Electrocardiograma este, de asemenea, indicată în cazul tuturor pacienţilor, pentru excluderea unui infarct miocardic, alături de dozarea enzimelor cardiace, dacă suspiciunea clinică este mare.

 

Computer tomografia spirală cu injectare de substanţă de contrast reprezintă investigaţia de elecţie pentru diagnosticarea emboliei pulmonare. [8]

 

Care sunt principalele semne de gravitate?

Semnele de alarmă în ceea ce priveşte examenul clinic al pacientului ce prezintă ortopnee sau, în general, orice formă de dispnee, sunt reprezentate de:
durere toracică, simptome digestive, precum greţurile, lipotimie sau orice formă de pierdere a conştienţei; aceste simptome pot indica un infarct miocardic sau o embolie pulmonară; 

• dispnee în repaus, utilizarea muşchilor respiratori accesori;
  
• tuse, febră sau frisoane, transpiraţii nocturne;
  
• cianoza extremităţilor;
  
• wheezing;
  
• edeme importante ale membrelor inferioare;
  
• scădere ponderală semnificativă într-un timp foarte scurt. [9] 

 

Care este tratamentul pacienţilor ce acuză ortopnee?

Tratamentul pacienţilor cu ortopnee, şi în general, a celor ce prezintă orice altă formă de dispnee va fi individualizat şi adaptat în funcţie de boala de fond.

Totuşi, există câteva măsuri igieno-dietetice sau privind schimbarea stilului de viaţă ce se dovedesc a fi benefice în fiecare caz. Acestea presupun:

• întreruperea definitivă a fumatului: scade riscul bolilor cardio-vasculare, pulmonare şi a cancerului, crește toleranţa şi rezistenţa la efort;
  
• evitarea expunerii la factorii poluanţi sau iritanţi;
  
• scăderea ponderală: ameliorează dinamica respiratorie;
  
• tratarea corespunzătoare a afecţiunilor cronice şi prevenirea infecţiilor bronhopulmonare.
  

Astfel, în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, pe lângă reducerea aportului de sare, menţinerea unui stil de viaţă activ şi o dietă corespunzătoare, tratamentul medicamentos poate fi indicat. Acesta constă în administrarea diureticelor (hidroclorotizida), asociate cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captopril), digitalice sau betablocante. Cazurile severe, refractare la tratamenul medicamentos pot avea indicaţie de implantare a unui pacemaker. Pot fi luate în considerare şi măsuri precum contrapulsaţia aortică sau asistenţa ventriculară externă.

Pentru tratamentul cordului pulmonar cronic sunt indicate medicamente precum Bosentan, blocanţi ai canalelor de calciu sau prostacicline. Oxigenoterapia este frecvent necesară.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică impune frecvent oprirea fumatului şi urmarea unui tratament medicamentos ce constă în bronhodilatatoare, corticosteroizi inhalatori şi antibiotice. Oxigenoterapia este indicată în cazurile avansate, ameliorând semnificativ simptomele. [5]

În fazele acute, de decompensare a afecţiunilor de fond ce cauzează ortopnee, când oxigenarea sângelui este semnificativ afectată se indică oxigenoterapia, în vederea menţinerii unei saturaţii minime în oxigen de 88% şi a unei presiuni parţiale a oxigenului în sânge de cel puţin 55 mmHg. [9] De asemenea, pacientul va fi poziţionat confortabil, în vederea evitării eforturilor respiratorii.  

 

Când ar trebui să ne adresăm medicului?

Orice simptom legat de jenă sau dificultate resimţită în timpul respiraţiei reprezintă un motiv suficient pentru consultarea unui specialist. Cu atât mai mult, investigaţiile de specialitate nu trebuie amânate atunci când sunt prezente următoarele semne sau simptome:

• edeme ale membrelor inferioare;
  
• palpitaţii sau dureri toracice, cianoză;
  
• zgomote respiratorii anormale sau eforturi respiratorii excesive, inclusiv uilizarea muşchilor respratori accesori;
  
• febră sau frisoane. [11]