Onicomicoza

Onicomicoza se refera la o infectie fungica ce afecteaza degetele de la picioare si miini. Poate afecta orice component a unitatii unghiei, incluzind matricea unghiala, patul unghial sau unghia in sine. Onicomicoza nu este amenintatoare de viata, dar poate determina durere, disconfort si deformare locala, alaturi de limitari ocupationale si psihologice. Efectele psihice si psihosociale au impact asupra calitatii vietii.

Subtipurile principale ale onicomicozei sunt onicomicoza subunghiala distal laterala, onicomicoza superficial alba, onicomicoza subunghiala proximala, onicomicoza endonix si onicomicoza candidozica. Pacientii pot prezenta o combinatie intre acestea. Onicomicoza distofica totala este forma cea mai avansata a oricarui subtip.

Onicomicoza este de obicei asimptomatica, de aceea pacientii sunt deranjati de disconfortul cosmetic. Pe masura ce boala progreseaza poate interfera cu mersul, pozitia bipeda si exercitiile fizice. Onicomicoza este determinate de dermatofiti, fungi si ciuperci nondermatofite. Factorii de risc includ istoric familial, virsta inaintata, sanatate deficitara, trauma anterioara, climat cald si umed, imunosupresia, folosirea de bai comunale si incaltamintea neaerisita.

In tratamentul onicomicozei se folosesc antifungice topice, orale si tehnici chirurgicale. Terapia depinde de numarul de degete afectate, tipul de onicomicoza si severitatea afectarii. Combinarea dintre regimurile topice si cele sistemice creste rata de vindecare.

Patogenia onicomicozei

Onicomicoza are o patogeneza ce depinde de subtipul clinic. In onicomicoza subunghiala distal lateral, cea mai comuna forma de onicomicoza, fungi se extend de la pielea plantara si invadeaza patul unghial prin hiponichium. Inflamatia din aceste zone ale aparatului unghial determina semnele fizice tipice ale onicomicozei subunghiale distal lateral. In contrast, onicomicoza superficial alba este o prezentare rara cauzata de invazia directa a suprafetei unghiei. In onicomicoza subunghiala proximala, cel mai rar subtip, fungi penetreaza matricea unghiei prin faldul unghial proximal si colonizeaza portiunea profunda a unghiei proximale. Onicomicoza endonix este o varianta a onicomicozei subunghiale distal laterale, in care fungi infecteaza unghia prin piele si invadeaza direct unghia. Onicomicoza distrofica totala implica intreaga unitate unghiala.
Invazia de catre candida nu este comuna deoarece ciuperca necesita un raspuns imun alterat ca factor predispozant pentru a penetra unghiile.

Cauze si factori de risc pentru onicomicoza

Onicomicoza este cauzata de trei clase principale de fungi: dermatofitii, ciupercile si fungi nondermatofitici. Dermatofitii sunt cele mai comune cauze ale onicomicozei. Doi patogeni majori sunt responsabili de 90% dintre cazurile de onicomicoza. Trichophyton rubrum si T. mentagrophytes. Onicomicoza determinata de ciupercile nondermatofite, specii de Fusarium, Scopulariopsis, Aspergillus devine din ce in ce mai frecventa. Onicomicoza prin candida este rara.

Asocieri intre subtipuri ale onicomicozei si factorii etiologici:
- T. rubrum este cel mai comun pathogen in onicomicoza subunghiala distal laterala
- onicomicoza subunghiala proximala datorata T. tubrum este tipica pentru pacientii imunosupresati
- onicomicoza subunghiala proximala cu inflamatie periunghiala este cauzata de ciuperci nondermatofitice
- onicomicoza alba superficial este determinate de T. mentagrophytes
- candida este observata la copiii prematuri, imunocompromisi si la cei cu candida mucocutanata cronica.

Factorii de risc pentru aceste onicomicoze sunt:
- istoric de contact cu persoane afectate
- sanatate si igiena deficitara
- trauma anterioara, climat cald si umed
- incaltaminte strinsa, bai comunale.

Semne si diagnostic

Semne si simptome

Onicomicoza este de obicei asimptomatica si de aceea pacientii se prezinta la medic pentru motive cosmetice. Pe masura ce boala progreseaza, onicomicoza poate afecta mersul si efectuarea de exercitii fizice. Pacientii pot acuza parestezii, durere, disconfort, pierderea dexteritatii. Anamneza atenta arata factorii de risc pentru onicomicoza.

Examen fizic

Subtipurile de onicomicoza pot fi diferentiate pe baza aspectului clinic. In onicomicoza subunghiala distal laterala unghiile arata hiperkeratoza subunghiala si onicoliza de culoare galbena. Striurile galbene si zonele galbene din central unghiei sunt cele descrise frecvent. Onicomicoza endonix se prezinta ca o decolorare laptoasa a unghiei, dar fara hiperkeratoza subunghiala sau onicoliza.
Onicomicoza superficiala alba este limitata la unghiile degetelor de la picioare si se manifesta ca pete mici albe, cu aspect de pudra pe suprafata unghiei. Unghia devine rugoasa si sfarimicioasa. Onicomicoza subunghiala proximala se prezinta ca o zona de leuconichie pe portiunea proximala a unghiei, migrind distal o data cu cresterea unghiei. In varianta determinata de nondermatofiti leuconichia este asociata cu inflamatie periunghiala. Onicomicoza distrofica totala prezinta afectarea completa a unghiei, aceasta este opaca, groasa si galben-maro. In onimicoza determinata de candida se descrie candidoza cronica cutanatomucoasa sau status imunosupresat. Sunt afectate mai multe degete de onicomicoza totala asociata cu inflamatie periunghiala. Degetele au aspect de bulb.

Diagnostic

Studii de laborator:
- pentru a exclude prezenta fungilor se trateaza mostra de unghie cu hidroxid de potasiu
- mostrele se vor observa la microscop
- microscopia directa nu poate identifica specia patogena implicate
- se folosesc culturile fungice pentru a identifica organismul.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: dermatita de contact, lichen plan, melanoma malign, psoriazis, paronichia bacteriana, boala Darier, paronichia congenital, boli tiroidiene, sindromul unghiilor galbene, melanonichia.

Tratament

Tratamentul onicomicozei depinde de tipul clinic al bolii, numarul de unghii afectate si de severitatea afectarii unghiei. Terapia sistemica este intotdeauna necesara in onicomicoza subunghiala proximala si in forma distal laterala care implica lunula. Onicomicoza superficiala alba poate fi tratata prin agenti topici. Combinarea agentilor topici cu cei sistemici creste rata de vindecare.

Antifungicele topice

Utilizarea acestora trebuie limitata pentru cazurile care implica afectarea a mai putin de jumatate din unghie sau pentru pacientii care nu pot tolera terapia sistemica. Agentii includ amorolfina, ciclopirox si bifonazole/uree. Tratamentele topice nu pot vindeca singure onicomicoza datorita insuficientei penetrari a unghiei. Ciclopirox si amorolfina penetreaza indeajuns unghia dar nu sunt eficiente folosite ca monoterapie.

Antifungicele orale

Noua generatie de antifungice orale (itraconazole si terbinafina) a inlocuit terapiile vechi in onicomicoza. Aceste prezinta rate ridicate de vindecare, regimuri terapeutice scurte si efecte adverse putine. Fluconazolul este o alternative la itraconazole si terbinafina. Eficacitatea noilor agenti antifungici se bazeaza pe capacitatea crescuta de a penetra unghia. Pentru a scade efectele adverse si durata terapiei se vor asocia antifungice topice si avulsia unghiei.

Terapia chirurgicala

Metodele chirurgicale in tratamentul onicomicozei cuprind avulsia mecanica, chimica sau chirurgicala a unghiei. Inlaturarea chimica foloseste uree 50%. Este nedureroasa si utila la pacientii cu unghii foarte groase. Inlaturarea unghiei este un tratament adjuvant la pacientii cu terapie orala. Combinarea terapiei orale, topice si chirurgicale creste eficacitatea si reduce costul.

Dupa terapia antifungica cresterea unghiei sanatoase trebuie masurata la fiecare vizita. Unghia trebuie sa creasca cu 1,5-2 mm pe luna si necesita pina la un an pina la dezvoltarea completa. Lezarea pielii adiacente unghiei permite colonizarea de catre alte organism de aceea creste riscul de infectii. Complicatiile descrise la virstnici si persoanele cu diabet includ celulita, osteomielita, sepsis si necroza tisulara. Onicomicoza determinata de nondermatofiti, in special specii de Fusarium nu raspunde de obicei la tratament. Recurenta onicomicozei este frecventa. Infectiile micozice ale unghiilor miinilor are un prognostic mai bun decit cea a unghiilor de la picioare.