Oftalmopatia tiroidiana (Graves)

Oftalmopatia Graves (OG) sau oftalmopatia tiroidiana este o afectiune a muschilor extraoculari, fiind parte dintr-un proces autoimun care afecteaza tesuturile orbitare si periorbitare, glanda tiroidiana si, uneori, tegumentul pretibial sau degetele (acropatia tiroidiana).

Cat de frecvent apare OG ? Patologia variaza cu varsta, sexul, etnia ?

Majoritatea pacientilor cu hipertiroidism au si diverse grade de afectare oculara, la aproximativ ½ dintre ei, oftalmopatia fiind evidenta clinic.

Sexul feminin pare a fi mai frecvent afectat, in special femeile tinere. Barbatii sunt mai rar afectati, dar cand afectiunea apare este mult mai severa si este asociata cu o crestere mai mare a presiunii intraoculare.

Varsta mai mare este asociata cu o rata crescuta a complicatiilor, dupa 50 de ani, fiind mai frecventa afectarea motilitatii oculare si a tesuturilor moi. Totusi, limitarea motilitatii la privirea in sus este mai accentuata la tineri.

Etnia influenteaza, de asemenea, prevalenta. Aceasta se datoreaza, in mare parte, formei caracteristice a orbitei in diferitele populatii. Pentru populatia indiana si africana s-a raportat o incidenta mai scazuta a afectiunii, cu forme mai usoare, dar si cu o afectare mai rapida a nervului optic. Rasa caucaziana sufera forme mai severe ale afectiunii.

De ce este importanta OG ?

Modificarile aspectului fizic in OG sunt severe, punindu-si serios amprenta asupra calitatii vietii pacientului, cu afectarea vietii sociale si chiar profesionale, cum este cazul persoanelor publice. Modificarile sunt, din pacate, nu doar estetice, ci si functionale, cu aparitia diplopiei (vedere dubla) si scaderea vederii prin aparitia complicatiilor – neuropatia optica si keratopatia de expunere.

Cauze si factori de risc

Mai multi factori de risc au fost identificati, in boala Graves factorii de mediu avand o importanta net superioara celor genetici, care sunt favorizanti. Dintre factorii de mediu, cel mai important pare a fi fumatul, care se coreleaza cu o evolutie mult mai grava a afectiunii, explicand prognosticul mai sever al bolii la barbati, cunoscuti ca mari fumatori. 40% din pacientii cu OG sunt fumatori, existand o relatie direct proportionala intre numarul de tigari si gravitatea bolii. Fumatorii actuali tind sa aiba o evolutie mai proasta a bolii si un raspuns mai slab la tratament.

Anticorpii antireceptor de TSH (TRAb) sunt detectati la 80% din pacientii cu boala Graves netratata; ei se leaga de receptorul pentru TSH de pe suprafata celulelor tiroidiene si actioneaza ca agonisti de tirotropina activand mecanismele care duc la cresterea productiei si eliberarii de hormoni tiroidieni. TRAb pot fi implicati in OG, activitatea bolii si proptoza fiind in principal asociate cu fractiunea TRAb inhibitorie – TBII, nivelele acestora fiind semnificativ mai mari la pacientii cu o evolutie severa comparativ cu cei cu o evolutie usoara; acesta constituie un factor de risc independent de varsta si fumat.

Tipul de tratament utilizat pentru boala tiroidiana poate fi un factor de risc. Tiroidectomia si medicamentele antitiroidiene nu par a avea o influenta negativa asupra evolutiei OG. Radioiodina, in schimb, poate induce sau agrava OG.

Alti factori de risc pentru OG includ varsta avansata, stresul, iradierea in zona gatului pentru boala Hodgkin si medicamente precum litium sau interferon.

Semne si simptome

Exista doua stadii ale afectiunii:

Stadiul I – inflamatia activa: infiltrare limfocitara a muschilor extraoculari, cu stimularea fibroblastelor si producerea glicozaminoglicanilor; aceste procese produc cresterea in volum a muschilor extraoculari, pana la de 8 ori volumul initial. Aceasta duce la ocuparea spatiului orbital cu compresiunea nervului optic si impingerea globului ocular anterior (proptoza); din aceasta cauza, inchiderea fantei palpebrale nu mai este completa, iar filmul lacrimal nu mai protejeaza eficient corneea, favorizand aparitia keratopatiei de expunere. Aceasta faza dureaza intre cateva luni pana la mai mult de un an, remisia avand loc pana in 3 ani in majoritatea cazurilor. Clinic se constata ochi rosii, durerosi, iesiti din orbita si frecvent aliniament ocular incorect, creind probleme de ordin functional si estetic, cu afectarea calitatii vietii pacientului.

Stadiul II – faza cicatriciala: scaderea inflamatiei si contractura secundara musculara. Toti muschii pot fi implicati, dar dreptul inferior si dreptul medial sunt cel mai frecvent afectati. Fibrozarea si restrictia muschilor produce alinierea incorecta a globilor oculari in timpul miscarilor de urmarire cu aparitia diplopiei – vederii duble, in directia privirii in care muschiul este restrictionat. Hipotropia restrictiva (globul ocular situat inferior) este cel mai frecvent tip de strabism si se datoreaza unui muschi drept inferior fibrozat, strans, care tractioneaza in jos globul ocular; esotropia (globul ocular deviat medial, spre nas) este a doua ca frecventa si se asociaza cu afectarea muschiului drept medial.

Diagnosticul clinic

Aspectul clinic este variabil, depinzand de stadiul afectiunii. Stadiul initial acut sau subacut al afectiunii se caracterizeaza prin inflamatie activa la nivelul tesutului orbital si al muschilor extraoculari. Ulterior, afectiunea este mai putin evidenta clinic, fiind caracterizata prin Fibroza.

Pacientii cu oftalmopatie Graves se prezinta pentru edem palpebral (pleoape umflate), proptoza (ochi iesiti din orbita), hiperemie conjunctivala intensa (ochi rosii), diplopie (vedere dubla), simptome produse de ochiul uscat, scaderea vederii, pierdere de camp vizual, discromatopsie (afectarea perceptiei culorilor), fotopsie la privirea in sus (senzatia perceptiei unor raze luminoase, scantei), presiune oculara, durere oculara.

Pacientii cu boala Graves, forma hipertiroidiana, prezinta gusa, palpitatii/ tahicardie, nervozitate, intoleranta la caldura, slabiciune musculara, tremor, iritabilitate, transpiratii, scadere in greutate, caderea parului.

Pacientii cu boala Graves, forma hipotiroidiana, prezinta bradicardie, ameteli, par aspru si subtire, piele uscata, unghii friabile, tegumente cu tenta galbuie, lentoare in miscari, intoleranta la frig, senzatia de oboseala, slabiciune, toropeala, aspect adormit, afectarea memoriei, dificultati de concentrare sau depresie, constipatie, cicluri menstruale abundente sau neregulate.

Proptoza sau exoftalmia (ochi iesiti din orbite) apare datorita cresterii de volum a continutului orbitar prin infiltrarea tesuturilor. Atunci cand modificarile apar unilateral reflecta afectarea musculara asimetrica. Protruzia globului ocular este masurata cu ajutorul exoftalmometrului.

Pseudoptoza si ptoza palpebrala (pleoapa cazuta) adevarata pot apare la pacienti cu OG. Pseudoptoza poate fi observata cand la celalalt ochi este prezenta retractia pleoapei. Ptoza poate apare prin afectarea ridicatorului pleoapei sau prin miastenia gravis.

Retractia pleoapei superioare cu hiperemie temporala si descoperire sclerala este cel mai frecvent semn ocular asociat orbitopatiei tiroidiene si o caracteristica importanta prezenta la toti pacientii cu proptoza.

Daca retractia pleoapei este absenta, orbitopatia tiroidiana poate fi diagnosticata doar daca: proptoza, afectarea nervului optic si miopatia extraoculara restrictiva sunt asociate cu disfunctia tiroidiana si nici o alta caracteristica oftalmica nu este evidenta.

Modificarile corneene si conjunctivale asociate orbitopatiei includ keratita superficiala punctata, keratoconjunctivita limbica, hiperemia conjunctivala corespunzator insertiei muschilor drepti si chemozisul conjunctival.
In cazul exoftalmiei severe, expunerea corneeana predispune la aparitia ulceratiei corneene.

Afectarea musculaturii extraoculare este frecventa, strabismul prezentandu-se ca o hipotropie (glob ocular deviat inferior) sau esotropie (glob ocular deviat medial), dreptul inferior si dreptul medial fiind cel mai frecvent afectati muschi. Miopatia restrictiva se confirma prin testul ductiilor fortate sau prin detectarea unei presiuni intraoculare crescute la privirea in directia restrictiei (Ex: privirea in sus in cazul hipotropiei). Insuficienta de convergenta a fost descrisa, in ciuda frecventei crescute a esotropiei.

Pseudoparaliziile nervilor cranieni si compresia nervului optic

Paralizia nervului 4 poate fi diagnosticata gresit la pacientii cu OG datorita prezentei hipotropiei. Neuropatia optica (NO) compresiva se prezinta cu incetosarea vederii, discromatopsie sau pierdere de camp vizual. Severitatea NO nu este corelata direct cu gradul exoftalmiei dar exista o limitare a miscarii de impingere in orbita a globului ocular la acesti pacienti datorita prezentei unei orbite inguste. Afectarea nervului optic poate sa nu se manifeste ca edem papilar detectabil la examenul fundului de ochi; este foarte important, din aceasta cauza, sa se verifice la fiecare control oftalmologic acuitatea vizuala, perceptia culorilor si reflexul pupilar fotomotor.

Cresterea presiunii intraoculare cu pana la 8 mmHg la privirea in sus apare datorita miopatiei restrictive. Folduri coroidiene pot fi detectate la nivelul FO.

Modificarile cutanate se manifesta prin dermopatie pretibiala si acropatie tiroidiana.

Diagnosticul paraclinic

In prezent nu exista un test de laborator patognomonic pentru OG valabil sau recunoscut, stabilirea unuia putand duce la excluderea unor cazuri reale.

Testarea functiei tiroidiene foloseste ca metoda de screening dozarea TSH (hormon stimulator tiroidian) si a hormonilor tiroidieni, in special, freeT4 (tiroxina-fractiunea libera). Uneori, din cauza costurilor, se dozeaza initial doar TSH-ul, o valoare crescuta corelandu-se cu hipotiroidism iar una scazuta cu hipertiroidism.

Testele care masoara nivelul autoanticorpilor tiroidieni utile in detectia OG sunt TRAb (anticorpii receptorilor de TSH) si TPOAb (Anti-TPO / anticorpii anti-tiroidperoxidaza). Valori semnificativ crescute ale acestora sunt corelate cu prezenta unei afectiuni autoimune, precum tirodita Hashimoto sau boala Graves, cu precizarea ca TRAb sunt specifici pentru boala Graves. Titrul ridicat al TRAb se coreleaza cu gradul hipertiroidiei la pacientii netratati si, de asemenea, cu severitatea oftalmopatiei Graves; un nivel in crestere arata o crestere a activitatii autoimune si pot prezice recaderea la intreruperea tratamentului antitiroidian de sinteza. Un titru negativ nu exclude, insa, boala tiroidiana autoimuna. Daca se suspecteaza prezenta ei, atunci este indicata repetarea analizelor dupa o perioada. Anti-TPO sunt utili in corelarea simptomelor oculare cu boala tiroidiana, cum este boala Graves eutiroidiana, dar acestia nu sunt specifici pentru boala Graves, putand apare si in tiroidita Hashimoto.

Neuroimagistica arata cresterea volumului muschilor extraoculari, fara afectarea tendoanelor. Muschii sunt afectati, de obicei, bilateral, in urmatoarea ordine a frecventei: dreptul inferior > dreptul medial > dreptul superior > dreptul lateral > muschii oblici. RMN-ul demonstreaza modificarile musculare si compresia nervului optic, in timp ce CT-ul este mai util inaintea decompresiei osoase.

Tratamentul OG

Tratamentul OG de-a lungul fazei active a bolii consta in observarea atenta.

1. Tratamentul medicamentos sau radioterapic

poate fi indicat pentru formele moderate si severe.

Glucocorticoizii sunt indicati in tratamentul formelor moderate si severe de boala Graves. Rezultatele studiilor EUGOGO (European Group on Graves' orbitopathy) privind utilizarea glucocorticoizilor la aceasta categorie de pacienti au concluzionat ca:
- terapia orala cu GC necesita doze mari pentru perioade prelungite de timp si are rezultate favorabile asupra modificarilor care apar la nivelul tesuturilor moi, asupra musculaturii extraoculare si neuropatiei optice, dar este insotita de efecte adverse – dintre care principalul risc este osteoporoza - iar scaderea dozelor este urmata frecvent de recaderi
- GC retrobulbar sau subconjunctival sunt mai putin eficienti decat GC oral
- GC intravenos sub forma de pulsterapie sunt mai eficienti decat GC oral, dar desi sunt mai bine tolerati exista riscul insuficientei hepatice pentru doze cumulative foarte mari iar administrarea bifosfonatilor pentru tratamentul osteoporozei ar trebui luata in considerare

Radioterapia orbitala (RO) cu ajutorul acceleratorului linear cu telecobalt, in doze zilnice, fractionate, are un raspuns similar prednisonului, imbunatatind motilitatea oculara si scazand diplopia. Desi este bine tolerata, RO poate produce exacerbarea simptomelor, ce poate fi prevenita prin administrarea concomitenta a GC. Prezenta hipertensiunii arteriale severe si a retinopatiei diabetice constituie contraindicatii absolute pentru efectuarea RO. Prezenta diabetului zaharat fara modificari de retinopatie este o contraindicatie relativa a RO in OG.

Alte medicamente care au fost propuse in tratamentul OG sunt analogii de somatostatina, azatioprina, ciamexona, imunoglobulinele iv., agentii imunomodulatori, dar acestea nu si-au dovedit inca eficacitatea si necesita studii suplimentare asupra efectelor.

2. Terapia chirurgicala

este indicata in cazurile moderate si severe de OG si consta, in functie de gravitatea simptomelor, in : decompresia orbitara, chirurgia strabismului si chirurgia palpebrala.

Decompresia orbitara pentru exoftalmiile importante este indicata la cel putin 6 luni dupa scaderea procesului inflamator dar trebuie considerata, de asemenea, in cazurile active de OG intolerante sau non-responsive la GC, cand exista risc important de afectare a functiei vizuale. Ea se realizeaza gradat, indicatiile traditionale fiind neuropatia optica, keratopatia de expunere si modificarea importanta a aspectului fizic. Decompresia orbitara este indicata, de asemenea, in pregatirea pentru chirurgia strabismului, in special cand unghiul de deviatie este mare si proptoza unilaterala sau exista o asimetrie marcata. Complicatiile potentiale ale decompresiei orbitale sunt diplopia, hemoragia, malpozitia globului ocular sau a pleoapelor, sinuzita si chiar cecitatea.

Injectiile cu toxina botulinica tip A (Botox) sunt indicate in OG la pacientii cu deviatie mare in pozitie primara. Toxina botulinica utilizata intraoperator este un adjuvant al decompresiei si scade cantitatea de chirurgie necesara.

Chirurgia strabismului este indicata dupa linistirea fazei inflamatorii, cand masuratorile deviatiei arata valori constante si dupa realizarea decompresiei orbitare. Chirurgia urmareste eliberarea restrictiei date de un muschi drept strans, procedura de electie fiind recesia de muschi drept. Rezectiile sunt de evitat, datorita efectului de strangere a unui muschi deja rigid. Se prefera suturile ajustabile si cele non-absorbabile, intrucat s-a observat ca cele absorbabile, la 4-6 saptamani de la chirurgie isi pierd fermitatea, producand intinderea cicatricei si supracorectie consecutiva.

Recesia muschilor drepti afectati poate inrautati proptoza si pozitia pleoapelor.

Scopul chirurgiei este minimizarea diplopiei in pozitiile primara si de citit. Obtinerea vederii binoculare in toate pozitiile privirii nu este realizabila. Obtinerea binocularitatii poate necesita multiple interventii chirurgicale si utilizarea prismelor.

Chirurgia palpebrala consta in proceduri de alungire a pleoapelor, tarsorafie laterala si blefaroplastie palpebrala.

Alungirea chirurgicala a pleoapelor este indicata in formele usoare si moderate de proptoza scazand gradul de expunere corneeana. Materialul grefei include derm uman acelular, tars si conjunctiva de la nivelul pleoapei, palatului dur si cartilajului auricular. Injectiile cu toxina botulinica in pleoapa superioara sunt o alternativa pentru pacientii care nu doresc chirurgia.

Tarsorafiile laterale scad retractia pleoapei superioare si inferioare, scazand deschiderea fantei palpebrale.

Blefaroplastia este ultima faza in chirurgia restaurativa in OG. Abordul pleoapei superioare se face transcutan iar al pleoapei inferioare transconjunctival.

De retinut

1. Rezultatele negative ale testelor functiei tiroidiene nu exclud diagnosticul de oftalmopatie tiroidiana; acesta poate fi stabilit doar de medicul oftalmolog
2. Semne si simptome care indica necesitatea imediata a unui consult oftalmologic sunt scaderea inexplicabila a vederii, modificari in perceptia intensitatii si culorii la nivelul unuia sau a ambilor ochi, istoric de subluxatie a globului ocular, cornee opaca sau inca vizibila cand pleoapele sunt inchise.
3. Disfunctia tiroidiana trebuie tratata prompt, ajungandu-se la starea de eutiroidism.
4. Masuri ce pot creste calitatea vietii sunt:
- utilizarea lacrimilor artificiale sub forma de picaturi pe parcursul zilei si sub forma de unguent pe parcursul noptii, in cazul pacientilor cu deschidere palpebrala importanta
- dormitul cu capul ridicat pe perna poate scade edemul palpebral matinal, diureticele nefiind eficiente in acest caz
- renuntarea la fumat se insoteste de un raspuns mai bun la tratament si scade sansele dezvoltarii orbitopatiei congestive
- introducerea prismelor in ochelar poate controla diplopia intermitenta sau constanta
- injectiile cu toxina botulinica pot reduce retractia pleoapei superioare
5. Scopul chirurgiei este minimizarea vederii duble in pozitiile primara (privit drept inainte) si de citit. Dupa chirurgie, vederea dubla va persista in celelalte pozitii ale vederii, obtinerea binocularitatii in toate pozitiile vederii nefiind realizabila. Multiple interventii chirurgicale pot fi necesare pentru obtinerea aliniamentului ocular.