Obstructia intestinala (Ocluzia intestinala)

Obstructia intestinala sau ocluzia intestinala este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire si una dintre cele mai frecvente afectiuni ale colonului, constand in oprirea tranzitului intestinal. Simptomele includ constipatie, varsaturi, durere abdominala si lipsa tranzitului pentru gaze.

Etiologic se disting doua mari tipuri: ocluzia paralitica si cea mecanica.

• Ocluzia paralitica poate apare in afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire sau gros, dar poate apare si din reflex, in colica renala, remisiunea ei obtinindu-se prin medicatie.
• Ocluzia mecanica este data de existenta unui obstacol fizic in calea tranzitului intestinal si reclama in marea majoritate a cazurilor interventie chirurgicala.

Obstructia intestinala, necesitand sau nu interventie chirurgicala, este responsabila de 20% din internarile in urgenta, in serviciile de ghirurgie generala.

Ocluzia intestinala se intalneste la toate virstele. La nou-nascut este responsabila de 10% din decese, prin malformatii congenitale si hernii. La adult incidenta creste cu varsta, bridele si herniile constituind cauzele principale. Este mai frecventa peste 50 de ani si se intalneste si peste 70 de ani, prin cresterea incidentei cancerelor digestive si a diverticulitelor colice.

Bridele, diverticulii, cancerul si herniile sunt responsabile de 80% dintre obstructiile intestinale ale adultului.

In ocluzii, continutul intestinal nu poate progresa normal spre rect, datorita unor obstacole intrinseci sau extrinseci situate pe intestinul subtire sau colon, de natura functinala sau mecanica.

Tratamentul consta in resuscitare, corectia balantei hidro-electrolitice si decompresie naso-gastrica pentru a trata temporar obstructia si preveni varsatura si aspiratia sa, urmate apoi de rezectia segmentului intestinal interesat.

Patologie

Manifestarile determinate de ocluzia intestinului subtire sunt:

• hiperstaltismul reactional
• distensia prin acumulare de gaza si lichide
• proliferare bacteriana
• transudat variabil al continutului vascular si absorbtia toxinelor bacteriene
• reducerea volumului functional extracelular si tendinta la soc hipovolemic.

Hiperstaltismul este dat de cresterea reflexa a activitatii intrinseci a intestinului in scopul de a goli ansa ocluzata pentru a o proteja de distensie.
In prima faza de evolutie a ocluziei, musculatuira intestinala, incearca prin cresterea peristalticii sa depaseasca obstacolul. Peristaltismul poate fi evidentiat la inspectie sau percutia peretelui abdominal care-l declanseaza. In fazele avansate de evolutie a ocluziei, datorita aportului energetic deficitar si a efortului prelungit, musculatura neteda intestinala sufera o decompensare contranctile cu distensia intestinului. In intestinul ocluzat se acumuleaza o mare cantitate de gaze, care provin din aerul ingerat si productia bacteriana si lichide din ingestia alimentara si din difezarea azotului sanguin.
Lichidele refluate la exterior, prin varsaturi, sau in stomac, permit decompensarea usoara a intestinului. Ele determina o scadere a volumului extracelular, interstitial si plasmatic, cu deshidratare accentuata a bolnavului in timp scurt si soc hipovolemic.
Presiunea normala din lumenul unei anse este de 2-4 mm Hg, in ocluzia simpla creste la 10-14 mm Hg, iar in timpul peristalticii la 30-60 mm Hg. O presiune peste 30mm Hg da staza capilara si limfatica, iar peste 60 mm Hg staza venoasa. Hiperpresiunea continua peste 20 mmHg dupa 28 de ore duce la necroza intestinala.
Acumularea de gaze si lichide in ansa antreneaza o distensie abdominala care limiteaza ventilatia pulmonara, prin ridicarea diafragmului. Aceasta este mai periculoasa la varstnic, la care functia respiratorie este redusa.
O alta rezultanta a distensiei, este cresterea permeabilitatii capilare si alterarea functiei de bariera a peretelui intestinal, permitand astfel transudatia lichidelor, bacteriilor si a toxinelor bacteriene.
Prin staza materiilor in lumen are loc o exacerbare a florei microbiene, capabila de a trece in cavitatea peritoneala si produce peritonite care adesea sunt letale.

Cauze

Obstructiile intestinale pot fi de doua tipuri: functionale sau mecanice. Cele mecanice presupun existenta unui obstacol intralumenal sau extralumenal, fara interesarea vascularizatiei intestinale.

Ocluziile intestinului subtire pot fi date de:

• bride – reprezinte 90% din cauzele determinante la adultul care a suferit o interventie ghirurgicala abdominala
• neoplaziile intrinseci - debuteaza insidios, prin stari subocluzive, cele extrinseci comprima lumenul, obstruindu-l
• corpii straini ingerati, mai ales la copii, sau restanti post-chirurgical, reprezinta alaturi de ileusul biliar 30% din cazuri
• ileusul biliar – apare prin trecerea unui calcul din caile biliare, in intestin printr-o fistula
• stricturile post-iradiere si ischemice
• fibroza chistica
• hematoamele - post-traumatice sau spontane in terapia cu anticoagulante
• inflamatiile si cicatricile din boala Crohn
• intussusceptia - telescoparea unei portiuni de intestin in alta
• volvulus - strangularea intestinala in jurul axei proprii.

Ocluziile colonice pot fi determinade de:

• diverticulita - cu sau fara formare de abcese
• cancerul colonic sau rectal - este cauza cea mai frecventa a ocluziei, cele mai multe leziuni stenozante se gasesc intre unghiul splenic si rect
• fecaloamele si ileusul paralitic idiopatic sunt intilnite mai frecvent la batrani
• corpurile straine introduse prin rect sau ingerate
• volvulus, invaginatia.
• malrotatia intestinala, o conditie congenitala in care tractul gastrointestinal nu se dezvolta corect in timp fetal.

Semne si simptome

Obstructia intestinala poate fi caracterizata ca fiind partiala sau completa si simpla sau strangulata.
Durerea, oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze, varsaturile si distensia abdominala sunt semne comune in toate ocluziile.

In ocluziile intestinale simple, durerea este discontinua-colica, cu peristaltism de lupta, si zgomote hidro-aerice. Acestea se pot evidentia prin inspectia si palparea abdomenului la copii si adultii slabi.
In ocluziile intestinale prin strangulare exista un fond dureros permanent, de origine ischemica, intre paroxismele colicative. Palparea evidentiaza, durerea, hiperestezia si chiar un grad de aparare.
In ocluzia intestinala completa oprirea tranzitului este precoce, prezenta unei diareei, emisii de gaze, in cantitate mica sugereaza o ocluzie incompleta.
Distensia abdominala este marcata in ocluzia intestinului distal, rara si limitata in partea superioara a abdomenului.
Varsaturile sunt precoce, bilioase si persistente in ocluziile inalte sau tardive si fecaloide in cele joase.

Alte semne si simptome includ:

• greata
• diareea - in stadiile precoce, si obstructii incomplete
• constipatia - in stadiile tardive
• febra si tahicardie - asociate adesea cu strangularea

Examenul fizic cuprinde:

• distensia abdominala - mai redusa in ocluziile inalte si severa in cele joase
• zgomote hidro-aerice - mai ales in ocluziile joase
• percutia usoara evidentiaza zgomote de clapotaj
• ascultatia descopera zgomote de filtrare, mai ales la debut
• prezenta semnului peristaltismului provocat - prin percutia usoara a peretelui abdominal, se declanseaza niste unde peristaltice vizibile
• prezenta singelui la tuseul rectal - poate sugera o etiologie maligna sau o strangulare
• in cazul herniilor strangulate - simptomele se instaleaza brusc, in urma unui efort fizic, examenul obiectiv evidentiaza o formatiune tumorala dura, sub tensiune, ireductibila, intr-o zona herniara.

Semnele generale constau in tahicardie, durere abdominala difuza sau tintita, hipotensiune, oligurie si deshidratare.

Diagnostic

Studii de laborator

• nivelul creatininei crescut, ureea crescuta
• hemoculturi daca apare febra si frison
• EKG
• hemoleucograma evidentiaza un hematocrit crescut - deshidratare, lueucocitoza in cazuri de strangulare
• testul la lactat DH
• analiza urinara, grupul sanguin si Rh-ul - in caz de interventie chirurgicala
• teste pentru a exclude afectiunile biliare sau hepatice: creatinin kinaza, fosfatul, enzime hepatice

Studii imagistice

Radiografia abdominala pe gol evidentiaza distensia aerica intestinala, sau imagini hidro-aerice, localizeaza ansa afectata, incazul volvusului de colon, radiografia simpla arata o bucla cu doua nivele hidro-aerice.
Opacifierea baritata arata terminarea in aspect de cioc de pasare, caracteristic sigmoidului, volvulusul de cec - arata un balon imens, gazos, in etajul superior al abdomenului, intestinul de sub obstacol nu se coloreaza in examenul baritat.
Computer tomograf - pune diagnosticul in timp util, in cazurile de volvulus, si face diagnosticul diferential cu alte etiologii, cum ar cauze extrinseci - bridele de adeziune, sau intrinseci - cancere intestinale, boala Crohn. CT –ul are o sensibilitate de 90% in detectarea ocluziilor. Permite diferentierea intre ileus si ocluzie mecanica. Evidentiaza fecaloamele, edemul peretelui intestinal in strangularea initiala.
Ultrasonografia - este mai accesibila economic si are o specificitate de 100%.
Endoscopia - poate fi utila in vizualizarea leziunilor din boala Crohn si este folosita cu succes in tratarea volvusului intestinal.
Clisma cu gastrografin – in cazul unei ocluzii colice sau diagnostic topografic dificil.

Diagnostic diferential

Afectiunile care pot mima o ocluzie intestinala sunt:

• apendicita acuta, pancreatita acuta hemoragica
• infarctul de mezenter.
• retentia acuta de urina.

Unele afectiuni pot da pdeudo-ocluzii:

• colagenozele, iritatiile post-radice
• miopatiile, neuropatiile.

Tratament

Obstructia intestinala poate fi fatala, de aceea este indicata internarea de urgenta in cazurile complete sau care implica vascularizatia intestinala.

In ocluzia intestinala mecanica simpla terapia parcurge urmatoarele etape:

• aspiratia gastrica pe sonda - elimina lichidul acumulat si decompenseaza partial
• administrarea de lichide intravenos - toti pacientii au nevoie de solutii cristaloide, cu potasiu care vor compensa deficitul volemic si de substituienti de plasma
• rehidratarea dureaza 6-8 ore
• medicatia - antibiotice cu spectru larg de actiune se administreaza sistematic preoperator: cefazolin, ceftriaxona, cefotetan, meropenem
• antiemetice - prometazina, ondansetron
• analgezice - morfina
• o sonda urinara se pune pentru a monitoriza functia renala

Ocluzia intestinala incompleta se remite in 90% din cazuri prin aspirare naso-gastrica. Ocluzia completa impune chirurgia ca ultima alternativa terapeutica. Scopul este eliberarea manuala sau prin exereza a intestinului si anastomoza termino-terminala.
Daca se impune o enterotomie de golire se face in mediu aseptic, cu ac gros, conectat la aspirator.
Daca leziunea ocluziva nu se poate ridica, neoplasm, se practica bypass, cu lasarea pe loc a acesteia.
In cazul ocluziilor ce implica si vascularizatia intestinului: volvulus, hernii strangulate, interventia salvatoare a ansei afectate este in primele 24 de ore, dupa acest interval se instaleaza necroza.

Complicatiile ce pot surveni sunt:

• perforatia intestinala libera in peritoneu, provocand peritonita, sau prin fistulizare intr-un organ vecin
• soc hipovolemic si deshidratare
• insuficenta renala.

Mortalitatea depinde de cauza ocluziei, in cancere este de 10-15%, la diverticulite de 1% si creste cu varsta si cu prezenta complicatiilor
In cazurile de strangulare, prognosticul este dependent de varsta si terenul bolnavului si durata de la debut la interventie.