Obstrucția canalului nazolacrimal

Obstrucția canalului nazolacrimal este o anomalie de dezvoltare a căilor lacrimale dacă se observă la nou-născuți sau o afecțiune dobândită, dacă apare în cursul vieții adultului. Deși în forma sa congenitală această patologie se remite frecvent spontan și nu este nevoie de intervenția chirurgicală decât foarte rar, în cazul adulților obstrucția poate fi rezultatul unei infecții, medicații sau chiar tumori, caz în care tratamentul se impune obligatoriu. [3]

Incidența

• În forma congenitală, obstrucția canalului nazolacrimal apare la nou-născuți în aproximativ 7% a cazurilor și poate fi uni- sau bilaterală. [2]
• În forma dobândită, obstrucția canalului nazolacrimal e mai frecventă la femei de vârstă mijlocie și la cele în vârstă. Această predispoziție poate fi explicată prin dimensiunile mai mici ale porțiunii mijlocii a canalului nazolacrimal și a fosei nazolacrimale inferioare. Pe de altă parte, osteoporoza consecutivă menopauzei poate remodela osul lacrimal, iar dezepitelizarea indusă de modificările hormonale poate interesa sacul și ductul lacrimal, prin obstruarea căilor de scurgere. [1]

Semnele și simptomele obstrucției canalului lacrimal

Obstrucția canalului nazolacrimal împiedică eliminarea lacrimilor pe cale nazală, astfel ele vor putea fi excretate doar pe calea feței, la acești pacienți observându-se abundența lacrimilor la nivelul pleoapelor, ochiului și scurgerea lor pe obraji. În caz de infecție a sistemului lacrimal, poate apare o umflătură în apropierea unghiului intern al ochiului, cu înroșirea zonei. [8]

Anatomia canalului lacrimal

Canalul nazolacrimal (lacrimal, lacrimonazal) este un duct cu o lungime de aproximativ 12 mm, care leagă sacul lacrimal de meatul nazal inferior și contribuie la excretarea lacrimilor în cavitatea nazală. Colectarea secrețiilor se face la nivelul pleoapelor superioare și inferioare, care prezintă în porțiunea mediană câte un orificiu mic, numit Puncta. Ajungând în aceste orificii, lichidele urmează calea unor canalicule (1 superior și 1 inferior) ce se intâlnesc într-un canalicul comun orizontal, conectat la sacul lacrimal. Această formațiune anatomică are o lungime de 1 cm și reprezintă o porțiune mai dilatată a sistemului de drenaj lacrimal. În imediata continuitate a sacului calea se îngustează. [3], [6]

Cauzele obstrucției de canal nazolacrimal

În obstrucția de canal nazolacrimal dobândită

• Infecții

- Bacteriene – Infectarea cu anumite specii bacteriene – Actinomyces, Fusobacterium, Bacteroides, Chlamydia, etc. poate provoca inflamația sacului lacrimal (dacriocistită). [1 ]
- Fungice – Candida, Aspergilus, Trichophyton sunt ciuperci care pot bloca, prin proliferarea lor, canalul nazolacrimal. [1]
- Virale – viruși precum Herpes simplex, Herpes zoster, varicela pot produce alterări în structura țesutului canalului sau prin acoperirea lui cu membrane care îl obstruează. [1]
- Parazitare – foarte rare, sunt induse de Ascaris lumbricoides și au ca poartă de intrare în canal valva Hasner. [1]

• Inflamații

- Apar în cadrul unor boli ca sarcoidoza, granulomatoza Wegener, sclerodermia, boala Kawasaki etc. [1]

• Radiațiile
• Chemoterapia sistemică. La pacienți cărora li se administra 5-fluoracil s-a observat o incidență crescută de obstrucție a orificiilor de intrare în canal. [1]
• Transplantul de măduvă osoasă
• Tumori, chisturi - tumori de sac lacrimal, histiocitomul fibros, limfoame, papilome benigne, carcinoame cu celule scuamoase sau bazale, Chistul dentiger al sinusului maxilar, metastazele cancerelor de sân și prostată [3], [1]
• Traumatisme - fracturi nazale cu interesarea osului etmoid, fracturi ale oaselor feței. [3], [1]
• Anumite intervenții chirurgicale la nivelul nasului (ex. rinoplastia) [3]
• Corpi străini (dacrioliți, ciuperci). [1]

În obstrucția congenitală

• Imperforarea membranei inferioare a ductului reprezintă cauza principală de obstrucție a canalului nazolacrimal. Uneori, poate apare pe fundalul unor anomalii sistemice sau datorită nedezvoltării corespunzătoare a aparatului lacrimal la prematuri. [7]

Examinări clinice

Teste secretorii

Testul Schirmer – un test utilizat pentru determinarea cantității de lacrimi produse de ochi în timp de 5 minute. În acest scop se utilizează câte o bandă specială (din hârtie de filtru), pentru fiecare ochi în parte, ce se plasează în contact cu pleoapa inferioară. Se măsoară lungimea benzii umezite de lacrimi după expirarea celor 5 minute. Valoarea optimă este considerată a fi 1,5 mm la pacienții sub 40 ani și de 1 cm la cei de peste 40 ani. Valori mai scăzute indică un deficit de lăcrimare. Dacă ochiul a fost tratat cu anestezic înainte de efectuarea testului, se acceptă diminuarea valorilor cu 5 mm față de cele normale. [3]

Teste excretorii

Testele Jones cu fluoresceină
Sunt utile diagnosticului pentru că permit aprecierea permeabilității canalului nazolacrimal.
Testul I. Se utilizează o picătură de fluoresceină aplicată în sacul conjunctival. În continuare, se poate introduce un bețișor cu vată impregnată cu anestezic în meatul nazal inferior care se va extrage după 5 minute și se va examina pentru a aprecia dacă pe el s-a depus colorantul (rezultatul testului este pozitiv, iar canalul permeabil). [4] Într-o altă variantă a testului se poate renunța la tehnica cu bețișorul, pacientul fiind rugat să sufle nasul într-o batistă (se va examina prezența fluoresceinei). [3]
Testul II. Dacă primul test s-a dovedit a fi negativ, se trece la detectarea nivelului la care se produce obstructia canalului. Cu o canulă se intră în sacul lacrimal și se spală cu ser fiziologic. Se urmărește dacă în urma irigației apare fluoresceina în cavitatea nazală, caz în care obstrucția va fi atribuită căilor inferioare de drenaj. Dacă nu apare colorantul nici de această dată, obstrucția este localizată la nivelul Puncta sau a sistemului de canalicule. Dacă în cavitatea nazală nu apare nici soluția de irigare, canalul este total impermeabil. [3], [4]

Dacriocistografia
Este o tehnică de explorare imagistică în care se folosește o substanță de contrast ce poate fi un ulei cu vâscozitate crescută sau o substanță solubilă în apă. Aceasta se introduce in căile de drenaj lacrimal cu o canulă, după care se efectuează radiografia. Metoda permite vizualizarea obstacolelor anatomice și a nivelului la care se produce obstrucția. [3]

Ultrasonografia, și Tomografia Computerizată (CT) sunt alte metode de investigație, ce pot fi utilizate în anumite situații de obstrucție a canalului nazolacrimal. [3]

Diagnostic diferențial

În obstrucția canalului nazolacrimal congenitală se face cu:
- Glaucomul congenital;
- Atrezia de Puncta;
- Fistula sac lacrimal - piele;
- Conjunctivita congenitală. [7]

În forma dobândită:
- canaliculita;
- dacriocistita;
- tumori de sac lacrimal sau canalicule. [3]

Tratamentul

În forma congenitală

Doar 10% din cazurile de obstrucție de canal nazolacrimal congenitală necesită tratament chirurgical, în restul situațiilor acestea se remit spontan. În general, se așteaptă ca acești copii să atingă vârsta de 1 an și doar dacă problema persistă după această vârstă se apelează la metode invazive de soluționare a defectului.

Metoda de elecție este sondarea canalului lacrimal, intervenție ce se realizează sub anestezie generală și constă în permeabilizarea canalului prin introducerea în canaliculul inferior a unei sonde, sub irigarea cu o soluție ce conține fluoresceină. Când canalul va fi dezobstruat, colorantul va ajunge în meatul nazal inferior.
Deși rata de eșec a sondării este minimă. În cazul în care intervenția nu a soluționat obstrucția, procedura se poate repeta doar după 3 luni. Dacă nu se poate permeabiliza canalul, poate fi necesară dacriocistorinostomia (DCR). [3], [6]

Masajul

Este indicat copiilor sub vârsta de 1 an și poate grăbi rezolvarea obstrucției de canal nazolacrimal. Se recomandă masarea de 6 ori/zi a pleoapei superioare în zona colțului interior al ochiului. [7]

În forma dobândită

În episoadele de dacriocistită se va trata mai întâi infecția. Se va administra un antibiotic pe cale orală, antihistaminice locale și nafazolină pe cale nazală. [3]

Dacriocistectomia

Este o intervenție chirurgicală care constă în îndepărtarea sacului lacrimal infectat în scopul eliminării focarului de infecție. Se efectuează sub anestezie locală, fiind indicată persoanelor în vârstă care în mod fiziologic au o secreție lacrimală mult diminuată. [6]

Dacriocistorinostomia

Este mai dificilă decât dacriocistectomia, dar are indicții mai largi în dacriocistită datorită efectelor benefice de ameliorare a afecțiunii. Este preferabilă anestezia pe cale generală, tehnica constând în crearea unei comunicări între mucoasele sacului lacrimal și cea a meatului nazal mijlociu, ce se vor sutura după îndepărtarea unei porțiuni din os. [3], [6]