Nodulii reumatoizi

Noduli reumatoizi reprezintă manifestarea extraarticulară cea mai frecventă în poliartrita reumatoidă, asociați leziunii articulare și distrugerii tisulare. (1, 2)

Epidemiologie

Poliartrita reumatoidă afectează 2 milioane de adulți în Europa. Datorită progreselor în privința tratamentului, această boală cronică beneficiază de un management terapeutic relativ eficient. (1)

Factori de risc

• Sexul masculin
• Fumatul
• Factorul reumatoid crescut
• Anti-CCP (Anticorpii anticitrulină)
• HLA-DRB1 (rol incert)
• HLA-DRB1*0401 homozigotă (rol incert) (2)

Diagnostic

Poliartrita este alcătuită pe baza următoarelor elemente:

• Inflamație articulară
• Factor reumatoid crescut
• Anticorpii anticitrulină (anti-CCP) crescuți
• Markeri inflamatorii pozitivi
• Durata simptomelor

Nodulii reumatoizi sunt localizați pe fața extensoare și zonele expuse la presiune sau traume repetate, cel mai frecvent la nivelul olecranului sau a feței dorsale a mâinii. Ei se pot dezvolta pe orice structură ligamentară sau tip tendon, precum tendonul lui Ahile sau corzile vocale.
Prevalența nodulilor este de 10%, deși rata apariției la 10 ani poate ajunge până la 30%.
Cea mai frecventă localizare non-cutanată a nodulilor reumatoizi este cea pulmonară.
Rareori, nodulii reumatoizi pot fi asociați cu alte patologii precum febra reumatoidă.

Examen obiectiv:

Dimensiunea nodulilor variază între 2-5 centimetri, fermi, nedureroși, mobili față de planul subadiacent.

Diagnosticul se pune clinic, de cele mai multe ori, fără un aspect caracteristic radiologic.
Nodulii pot fi mobili sau aderenți de fascie, periost sau țesuturile conjunctive.

Histopatologie:

În cazurile incerte, biopsia nodulului aduce informații importante: proces granulomatos imuno-mediat, cu o arie centrală de necroză, înconjurată de macrofage captate în țesutul de granulație care conține limfocite și histiocite. (2)
Sinteza factorului de necroză tisulară (TNF) în nodul sugerează prezența unui granulom imuno-modulat necrotizant. (1)
Aria centrală de necroză conține o populație de celule HLA-DR pozitivă, celule care secretă interleukina 1 (IL-1) . Analiza citokinelor din nodul au evidențiat secreția de TNF, interferon, IL-10, IL-12, IL-15, IL-18, însoțite de vasculită focală la o treime din noduli. (2)
Celula predominantă în nodul este monocitul/macrofagul. Acesta migrează din periferia vascularizată a nodulului spre regiunea centrală. Eliberarea de heterodimer MRP -8/MRP -14 sugerează componenta activă a macrofagului. Macrofagul migrant se acumulează în palisadele intercalate, la care se adaugă fibroblaștii. Aceste celule duc la subțierea sinovialei.
Limfocitele T, de tip macrofag sunt prezente atât în nodul cât și în sinovială, în proporții similare. Subtipurile CD4 și CD8 sunt prezente în nodul, celulele T având tendința de acumulare în jurul vaselor și în apropierea palisadelor, împreună cu celule dendritice. Astfel, la nivelul membranei sinoviale se formează agregate ce conțin limfocite T, limfocite B și celule dendritice, agregate absente la nivelul nodulului. (1)

Ipoteze fiziopatologice

Formarea nodulilor la nivelul extensorilor și a zonelor supuse presiunii sau a traumelor repetate ne ghidează spre ipoteza lezării vascularizației, stimulând formarea agregatelor inflamatorii pe bază de factor reumatoid, activând macrofagele și eliberând IL-1. Reacția inflamatorie duce la formarea depozitelor de fibrină, anterioare necrozei, datorită ratei reduse ce citoliză și degradare enzimatică, iar la final cu atragerea macrofagelor.

O a doua ipoteză are la bază factorul reumatoid, vasculita localizată activând complementul. Activarea acestuia atrage după sine formarea de vezicule a celulelor endoteliale cu depozite de factor reumatoid de tip IgM, care conduc la formarea depozitelor de fibrină.

O altă ipoteză sugerează că nodulul reumatoid este un granulom de tip Th1, dar pentru a fi confirmată această idee ar însemna remiterea nodulilor sub terapie antireumatică modificatoare de boală (DMARD/tratament biologic).

Nodulii reumatoizi pulmonari:

• Diagnostic diferențial cu o formațiune tumorală bronhopulmonară sau infecții, mai ales la pacienții imunosupresați.
• Tuberculoza și infecțiile fungice sunt frecvente la pacienții cu poliartrită reumatoidă sau sub terapie anti-TNF.

Nodulii reumatoizi cardiaci:

• Localizare: pericard, miocard, valve
• Clinic: pericardită
• Nodulii valvulari: mitrali (57%), aortici (48%), tricuspidieni (13%) și pulmonari (11%)
• Complicații: insuficiență cardiacă cu pericardită

Nodulii reumatoizi în alte boli:

• Febra reumatoidă cu noduli la nivelul feței extensoare a genunchilor și coatelor, asociați cu boală mai severă și complicații cardiace. Remiterea nodulilor în câteva săptămâni.
• Boli autoimune: lupus eritematos sistemic, spondilartrite

Noduloza accelerată:

• Linia I pentru poliartrita reumatoidă medie sau severă: Metotrexat + DMARDs + agenți biologici
• Metotrexatul poate agrava nodulii reumatoizi, purtând numele de noduloză accelerată
• Genetica: HLA-DRB1*0401 (71%)
• Tratament: întreruperea Metotrexatului, administrare de Colchicină, Hidroxiclorochină, D-penicilamine
• Inflixamab: noduloză accelerată, dar cu control foarte bun al inflamației articulare, la un an, un caz
• Etanercept: noduloză accelerată cu formare de noduli subcutanați și pulmonari
• Inhibitori de aromatază
• Azatiopirina

Noduloza reumatoidă:

• Dezvoltare de noduli reumatoizi la pacienții fără sinovită cronică
• Diagnostic: biopsierea nodulilor reumatoizi, simptome articulare recurente, fără sinovită cronică sau modificări radiologice, fără modificări sistemice, factor reumatoid pozitiv
• Tratament: antiinflamatoare non-steroidiene cu sau fără Metotrexat

Tratament

• Corticoterapie intralezional sau topic
• Colchicină, Hidroxiclorochină
• DMARDs: Metotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin
• Anti-TNF: Talidomid, Lenulomid
• Terapie biologică: Rituximab, Etanercept, Infliximab,
• Excizie chirurgicală (2)

Concluzii

Nodulii reumatoizi pot afecta calitatea vieții pacientului suferind de poliartrită reumatoidă în primul rând prin efectula asupra impactului social, iar ulterior, prin afectarea funcționalității și a handicapului ce poate apărea prin distrugerea articulațiilor.

În ultimii ani, se pune problema unui răspuns terapeutic complet a nodulilor reumatoizi la medicația antineoplazică pe bază de platină precum Cisplatinul, dar care necesită evaluarea raportului dintre beneficii și efecte adverse. (3)