Nodulii pulmonari

Nodulii pulmonari sunt formaţiuni rotunde sau ovalare, în general de dimensiuni scǎzute (sub 2-3 cm) care au punct de plecare în plǎmâni.

Nodulii pulmonari sunt detectaţi în urma unei radiografii pulmonare uzuale şi, întrucât, în majoritatea situaţiilor, este descoperit accidental un singur nodul, acesta a primit denumirea de nodul pulmonar solitar. Dacǎ aceste structuri îşi pǎstreazǎ, în decurs de 2 ani, acelaşi diametru şi dacǎ sunt în totalitate înconjurate de parenchim pulmonar (ţesut funcţional normal) se considerǎ cǎ natura lor este benignǎ. În cazul în care dimensiunile nodulilor tind sǎ depǎşeascǎ 2-3 cm se ridicǎ suspiciunea de formaţiune malignǎ.

Nodulii cu model difuz de rǎspândire şi care nu au dimensiuni mai mari de 1 cm sunt cel mai frecvent asociaţi: bolilor pulmonare interstiţiale sau a acelora cu afectare a spaţiilor aeriene. [1], [2], [3]

Epidemiologie

Frecvenţa cu care se detecteazǎ nodulii pulmonari solitari este destul de scǎzutǎ, literatura de specialitate indicând un procent de 0. 2% (1-500) din radiografiile pulmonare realizate de rutinǎ sau în alt scop. Factorii majori de risc pentru apariţie sunt reprezentaţi de consumul de tutun şi vârsta înaintatǎ. Însǎ, alǎturi de aceştia se mai pot include: expunerea la diverse radiaţii sau substanţe chimice (azbest, nichel, crom, clorurǎ de vinil, hidrocarburi policiclice, uraniu şi radon); deplasarea în zone endemice pentru diverse infecţii; istoric de tuberculozǎ.

Statistic s-a observat cǎ localizarea nodulilor în lobii superiori pulmonari preteazǎ la diagnosticul de formaţiune malignǎ. Mai puţin de 1% din nodulii descoperiţi la tomografie ale cǎror dimensiuni sunt mai mici de 5 mm vor evolua spre cancer la pacienţii fǎrǎ dezvoltare de neoplazii în antecedente. În urma studiilor clinice, s-a demonstrat cǎ la pacienţii tineri (sub 35 de ani) incidenţa cancerului pulmonar este foarte scǎzutǎ (sub 1%). Se considerǎ cǎ la aproximativ jumǎtate din numǎrul fumǎtorilor cu vârste mai mari de 50 de ani existǎ posibilitatea ca, în urma efectuǎrii unei investigaţii screening, sǎ fie depistat cel puţin un nodul pulmonar. 20-30% dintre cazurile de cancer pulmonar apar ca noduli pulmonari solitari pe radiografie. [2], [4], [5] 

Etiologie

Cauzele generatoare de noduli pulmonari pot fi clasificate grosier în: maligne şi non-maligne.

În privinţa posibilelor cancere ce duc la apariţia acestor formaţiuni se pot aminti:

• diferite tipuri de cancer pulmonar: adenocarcinom şi carcinom cu celule mici;
• metastaze ale: cancerului mamar, melanomului, cancerului de colon, tumorilor extremitǎţii cefalice, carcinomului renal, neoplasmului testicular; sarcoamelor (tumori formate din ţesut conjunctiv) ; tumorilor carcinoide.

Cauzele non-maligne sunt reprezentate de:

• boli autoimune: noduli reumatoizi, granulomatoza Wegener, sarcoidozǎ; 
• tumori benigne: fibroame (formaţiuni tumorale dezvoltate din ţesut fibros), hamartoame (dezvoltare tumoralǎ benignǎ în alcǎtuirea cǎreia intrǎ mai multe tipuri de ţesuturi), lipoame (tumorǎ benignǎ cu punct de plecare în ţesutul adipos) ; 
• infecţii granulomatoase: bacteriene (TBC: produs de Mycobacterium tuberculosis) sau fungice (blastomicozǎ, histoplasmozǎ, criptococozǎ, aspergilozǎ); 
  
• infecţii bacteriene sau parazitare: ascaridioza, abces bacterian, chisturi de Echinococcus granulosus, infecţia cu Pneumocystis jirovecii.
• anomalii vasculare pulmonare: hemangioame, malformaţii arteriovenoase pulmonare; telangiectazii pulmonare (comunicǎri arteriovenoase de dimensiuni foarte reduse localizate în ambii plǎmâni);
• alte afecţiuni: amiloidozǎ; chist bronhogenic; hematoame; noduli limfatici intrapulmonari mǎriţi de volum; infarct pulmonar; atelectazii circulare; fibrozǎ pulmonarǎ masiv progresivǎ. [1], [2], [5], [6]

Semne şi simptome

Prezenţa nodulilor pulmonari este în general asimptomaticǎ. Dacǎ substratul apariţiei acestora este reprezentat de infecţii, atunci simptomele şi semnele sunt caracteristice tipurilor de infecţii generatoare. În situaţia în care pacientul ajunge la medic din cauza apariţiei unei tuse noi sau a unei tuse cu expectoraţie sangvinolentǎ (hemoptizie), însoţitǎ de senzaţie de sufocare (dispnee), astenie fizicǎ şi psihicǎ marcate, pierdere în greutate fǎrǎ niciun efort şi dureri toracice, se poate suspecta existenţa unui cancer pulmonar. Trebuie specificat cǎ întotdeauna identificarea nodulilor pulmonari se realizeazǎ în urma efectuǎrii unei investigaţii imagistice (radiografie pulmonarǎ sau tomografie/CT pulmonar). [2], [5], [7]

Metode de diagnostic

Scopul discuţiei cu pacientul, al examenului clinic şi al investigaţiilor medicale ulterioare este acela de a face diferenţa între un cancer pulmonar şi o afecţiune non-malignǎ. De asemenea, se cunoaşte cǎ descoperirea nodulilor pulmonari maligni într-un stadiu incipient şi tratarea corespunzǎtoare a acestora poate conduce la vindecarea cancerului subiacent.

În ceea ce priveşte antecedentele personale ale pacientului, medicul se poate concentra asupra: istoriculului de fumǎtor al bolnavului; cancerelor sau bolilor autoimune; factorilor de risc profesionali (expunere la azbest, radon, clorurǎ de vinil); cǎlǎtorii în zone endemice pentru infecţii fungice pulmonare sau unde incidenţa tuberculozei este crescutǎ; existenţa factorilor de risc pentru infecţiile oportuniste.  

Examinarea fizicǎ a bolnavului poate indica anumite semne ce apar şi în cancerul pulmonar, fǎrǎ a fi însǎ concludente. Testele de sânge pot formula anumite direcţii în ceea ce priveşte cauza nodulului pulmonar. Explorǎrile imagistice sunt cele ce pot trasa anumite concluzii asupra gradului de malignitate a nodulului pulmonar, iar diagnosticul de certitudine se realizeazǎ prin biopsie (pulmonarǎ sau a ganglionilor limfatici de vecinǎtate) sau prin culturi din aspirat traheobronşic sau sputǎ.

Analiza sângelui poate indica: o eventualǎ anemie (scǎderea numǎrului eritrocitelor/globulelor roşii sau a valorii hemoglobinei); creşterea VSH-ului/volumului de sedimentare a hematiilor (indicator al inflamaţiei); creşterea transaminazelor hepatice (GPT/GOT), a fosfatazei alcaline şi a calciului seric; creşterea anticorpilor de tip imunoglobuline M şi G împotriva microorganismelor.

Explorǎrile imagistice recomandate sunt: radiografia pulmonarǎ, tomografia pulmonarǎ (CT pulmonar) şi scanarea PET (investigaţie funcţionalǎ a formaţiunii tumorale). Caracteristicile radiologice ale nodulilor pulmonari benigni sunt:

• dimensiuni de maximum 2 cm care nu s-au schimbat în decurs de 2 ani;
• margini regulate;
• calcificare sau tendinţa spre calcificare.

Spre deosebire de aceştia, nodulii pulmonari maligni au margini mai degrabǎ neregulate (stelate), tind sǎ depǎşeascǎ 5 cm în diametru, iar gradul de evoluţie este mult mai rapid.

Avantajele evaluǎrii tomografice a nodulilor sunt: o rezoluţie mai bunǎ a imaginii, cu o caracterizare mult mai precisǎ a formaţiunii şi capacitatea de a depista noduli de dimensiuni foarte mici (1-2 milimetri), nedetectabili pe o radiografie pulmonarǎ clasicǎ. Este deosebit de importantǎ detecţia unui nodul pulmonar, fiindcǎ, sub tratament adecvat, existǎ posibilitatea de remisiune.

Scanarea PET se recomandǎ atunci când suspiciunea ca nodulii pulmonari să fie canceroşi este foarte ridicatǎ. Metoda utilizeazǎ o substanţǎ de contrast, numitǎ FDG, ce este administratǎ intravenos. Se urmǎreşte gradul cu care aceasta este preluatǎ de cǎtre celulele nodului considerat a fi malign. Principiul se bazeazǎ pe faptul cǎ celulele neoplazice au un consum energetic mai mare, astfel fiindu-le necesare cantitǎţi crescute de substanţe nutritive (glucozǎ, ce se gǎseşte şi în compoziţia substanţei de contrast). Cu cât gradul de absorbţie a compusului este mai mare, cu atât este mai crescutǎ posibilitatea ca acel nodul sǎ fie de etiologie malignǎ.  

Culturile din sputǎ sau aspirat traheobronşic se realizeazǎ atunci când existǎ istoric de expunere la factori de risc infecţioşi. Alǎturi de acestea se mai poate face testul cutanat la tuberculinǎ, un indicator important al infectǎrii cu Mycobacterium tuberculosis (agentul cauzator al tuberculozei).

Biopsia de nodul pulmonar este consideratǎ o investigaţie invazivǎ, abordul acestuia efectuându-se prin mai multe tehnici:

• aspiraţie transtoracicǎ ghidatǎ CT sau ecografic (adesea indicatǎ în cazul nodulilor suspectaţi a fi de etiologie infecţioasǎ): deşi evitǎ contaminarea acului de biopsie, existǎ riscul de lezare a foiţelor pleurale (structurile ce cǎptuşesc plǎmânii) şi de producere a pneumotoraxului (pǎtrunderea aerului în pleure şi, consecutiv, colabarea plǎmânului); 
• bronhoscopie (utilizeazǎ bronhoscopul, un tub lung care se introduce prin fosele nazale sau gurǎ, prevǎzut la un capǎt cu o camerǎ şi eventual un instrument de tǎiere, cu ajutorul cǎruia se poate preleva o mostrǎ din nodulul pulmonar situat în apropierea cǎilor respiratorii);
• biopsie chirugicalǎ (atunci când rezultatele biopsiei prin tehnicile anterior menţionate sunt neconcludente).

O metodǎ de evaluare şi stadializare mai puţin invazivǎ decât intervenţia chirurgicalǎ este biopsia de nodul limfatic mediastinal ghidatǎ prin bronhoscopie endobronşicǎ.

Persoanele la care nu se poate preciza cu stricteţe dacǎ natura nodulului pulmonar este benignǎ sau malignǎ, vor fi monitorizate prin intermediul unei noi tomografii la 12 luni de la stabilirea diagnosticului. [1], [2], [5], [8]

Tratament

Uneori se recomandǎ intervenţia chirurgicalǎ, alterori este suficientǎ doar urmǎrirea nodulului. În general, nodulii de etiologie benignǎ nu necesitǎ tratament. Dacǎ nodulul indicǎ activitate de cauzǎ infecţioasǎ sau dacǎ sunt observate semne de inflamaţie se va încerca izolarea microorganismului, biopsierea sau realizarea unor investigaţii suplimentare în aşa fel încât sǎ fie depistatǎ cu certitudine cauza şi tratatǎ corespunzǎtor. În cazul în care se dovedeşte cǎ nodulul pulmonar este malign, fǎrǎ apariţia metastazelor, şi dacǎ sǎnǎtatea pacientului permite, se poate recurge la excizie chirurgicalǎ.  

Nodulii cu diametre de maximum 5 mm trebuie revǎzuţi la 12 luni, prin efectuarea unui alt CT pulmonar, pentru ca medicul sǎ se asigure cǎ etiologia acestora nu este malignǎ. La tineri se recomandǎ o singurǎ examinare CT la 6-12 luni de la descoperirea unui nodul pulmonar, deoarece expunerea repetatǎ la dozele de radiaţii emise de computerul tomograf are consecinţe nedorite în acest sector populaţional.  

Tehnicile chirurgicale folosite pentru extirparea nodulului sunt: toracotomia, mini-tracotomia şi toracoscopia asistatǎ video.

Toracotomia este o intervenţie chirurgicalǎ prin care se abordeazǎ plǎmânul, în vederea exciziei nodulilor sau a maselor pulmonare, prin secţionarea cutiei toracice. Mortalitatea consecutivǎ unei astfel de proceduri este scǎzutǎ. Mini-toracotomia este similarǎ celei anterioare şi se recomandǎ atunci când localizarea nodulului este într-o zonǎ mai uşor accesibilǎ. Dupǎ cum sugerează şi numele, nu este la fel de invazivǎ ca precedenta.
Toracoscopia asistatǎ video se efectueazǎ cu ajutorul toracoscopului, un tub flexibil prevǎzut cu o camerǎ şi un instrument de secţionare la unul dintre capete şi presupune introducerea acestuia printr-o micǎ deschizǎturǎ în cavitatea toracicǎ. Camera îi permite chirurgului sǎ observe locul unde se gǎseşte nodulul. Pe lângǎ invazivitatea mult mai scǎzutǎ, aceastǎ procedurǎ implicǎ şi o recuperare mai rapidǎ a pacientului. [1], [2], [6]

Profilaxie

Prevenţia apariţiei nodulilor pulmonari se face prin evitarea:

• fumatului;
• voiajelor în zone endemice pentru infecţii bacteriene, fungice, parazitare;
• pe cât posibil, a expunerii la substanţe chimice sau la radiaţii potenţial cancerigene. [5]