Nevralgia de trigemen - ticul dureros

Nevralgia de trigemen sau ticul dureros apare in general in jurul varstei de 50 de ani, avand o frecventa mai mare la femei. Se diferentiaza doua tipuri de nevralgie faciala:

• nevralgia de trigemen primara
• nevralgia de trigemen secundara.

Anatomie

Trigemenul senzitiv inerveaza suprafata cutanata a fetei si o parte din pielea capului pana la vertex. Ramura motorie a trigemenului inerveaza muschii masticatori, maseter si pterigoid.

Ganglionul periferic al trigemenului senzitiv este ganglionul Gasser, situat pe fata anterosuperioara a stancii osului temporal. In traiectul sau periferic nervul trigemen primeste numeroase ramuri anastomotice simpatice si parasimpatice provenind din maduva (simpaticul cervical) sau din nucleii vegetativi ai nervului intermediar Wrisberg, care i se alatura si se distribuie la nivelul fetei. Astfel, nervul trigemen intervine in fenomenele vasomotorii, secretorii si trofice ale fetei.

Trigemenul senzitiv, alcatuit din dendritele celulelor din ganglionul Gasser, se imparte in trei ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar si nervul mandibular.

• Nervul oftalmic este un nerv senzitiv si se distribuie la tegumentele frontale pana la vertex, pleoapa superioara, partea posterioara a nasului, globul ocular, cornee, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontal, sfenoidal si etmoidal, o parte din mucoasa nazala, precum si la unele portiuni ale durei mater, la sinusul cavernos si la portiunea anterioara a sinusului longitudinal superior.
• Nervul maxilar este de asemenea un nerv senzitiv. Acesta inerveaza regiunea geniana, aripa nasului, buza superioara, o parte din mucoasa nazala, sinusul maxilar, bolta palatina, amigdalele, gingia maxilara si dintii maxilarului.
• Nervul mandibular cuprinde atat fibre senzitive, cat si fibre motorii pentru muschii masticatori. Teritoriul senzitiv al nervului mandibular cuprinde regiunea temporala, regiunea maseterina superioara, barbia, mucoasa jugala, mucoasa buzei superioare. Inerveaza de asemenea planseul bucal, gingia mandibulei, dintii mandibulari si cele doua treimi anterioare ale limbii.
  

Cauze

In nevralgia faciala primara nu se cunosc cauzele. Se incrimineaza o leziune de natura necunoscuta pe una din ramurile trigemenului sau o hiperexcitabilitate a nucleului senzitiv. Unii autori suspicioneaza si o origine talamica a durerilor.

In nevralgia faciala secundara intervin cauze generale si cauze locale. In unele situatii nervul poate prezenta un proces de nevrita.

Cauzele care pot duce la aparitia nevralgiei de trigemen sunt:

• sifilisul
• virusul gripal
• paludismul
• diabetul
• intoxicatia cu mercur sau plumb.

Uneori nevralgia poate debuta dupa o extractie dentara.

Virusul herpetic se cantoneaza de obicei in ganglionul Gasser determinand leziuni la acest nivel, ducand la aparitia unor crize foarte dureroase, cunoscute sub numele de „sindrom gasserian”. In cazul herpesului zoster, durerile nevralgice apar inaintea eruptiei cutanate si se mentin timp indelungat dupa disparitia veziculelor.

Dintre cauzele locale, unele intereseaza nervul la periferie in teritoriul sau de distributie:

• granulomul
• chistul dentar
• caria dentara
• osteita maxilara sau mandibulara
• sinuzitele
• leziunile conjunctivale
• glaucomul.

Radacina senzitiva a trigemenului, precum si trunchiul si ramurile sale mai pot fi lezate prin:

• fracturi ale oaselor fetei
• neoplasme infiltrative de baza de craniu
• meningite
• gome.

Tumorile fosei craniene mijlocii sau ale nervului trigemen (schwanoame) pot produce o asociere de semne motorii si senzitive. Leziunile sinusului cavernos pot produce leziuni in prima si a doua ramura a trigemenului, iar leziunile fisurii orbitale superioare pot afecta ramura oftalmica.

Simptomatologie si diagnostic

Nevralgia faciala primara se caracterizeaza prin dureri de intensitate mare, sub forma de junghiuri. Durerea poate fi pe traiectul unui ram sau pe toate ramurile trigemenului. In timpul crizelor dureroase, la nivelul jumatatii de fata afectata, apar fenomene reflexe, vasomotorii si secretorii ca: vasodilatatie, transpiratii, hipersecretie lacrimala, nazala si salivara.

La nivelul musculaturii fetei se observa spasme, mai ales la nivelul muschiului orbicular al ochiului, fenomen cunoscut si ca „ticul dureros al fetei”. Uneori se observa si contractii de tip convulsiv, aceste fenomene putand trece si la cealalta jumatate a fetei.

Nu s-au raportat tulburari de sensibilitate.

Reflexele corneean si nazopalpebral sunt normale.

Intre episoadele de criza se constata uneori o sensibilitate dureroasa la presiunea punctelor de emergenta a ramurilor trigemenului, adica la nivelul orificiilor supraorbitar, suborbitar si mentonier.

Crizele pot fi declansate de presiunea la aceste nivele sau de masticatie sau deglutitie. Crizele sunt rare la inceput, apoi cu timpul ele devin tot mai frecvente. Pacientul traieste o teama permanenta de o noua criza, isi poate modifica comportamentul, ii este frica sa se spele pe fata pentru a nu declansa durerile, umbla cu capul acoperit, se fereste sa faca anumite miscari care ar putea sa-i declanseze durerile. Pe un fond dureros incep sa apara exacerbari paroxistice care devin tot mai frecvente (stare de rau nevralgic). Datorita durerilor bolnavul nu mai poate dormi, nu se mai poate alimenta.

In cazul nevralgiei faciale secundare durerile sunt continue, mai usoare decat cele din nevralgia primara, putand fi prezente si exacerbari paroxistice dureroase.

In teritoriul nevralgic s-au descris si tulburari de sensibilitate, hipoestezie sau anestezie. Reflexul corneean este deseori abolit, dar tulburarile vasomotorii si secretorii sunt mai putin accentuate.

Cauza nevralgiei faciale secundare este de cele mai multe ori de natura neoplazica: o neoplazie infiltrativa de baza de craniu. In acest caz simptomatologia se exacerbeaza progresiv. Cu timpul, durerile pot sa se atenueze, dar apar noi simptome datorita lezarii nervilor invecinati prin infiltrare neoplazica. Nervii care pot suferi leziuni sunt: facialul, nervul auditiv, nervul oculomotor extern, ramura motorie a trigemenului.

Examene de laborator

Neoplasmul infiltrativ fiind cea mai frecventa cauza, se face o radiografie de baza de craniu, pe care se observa modificari osoase in cazul existentei unui proces neoplazic. Pentru a exclude o meningita cronica, se efectueaza o punctie lombara.

Diagnosticul diferential se face cu:

• nevralgia dentara – in acest caz durerea este localizata
• migrena – durerea se intinde pe jumatate de craniu, are caracter periodic, se asociaza cu paloare, greata si varsaturi
• psihalgia sau nevralgismul facial – aceasta afectiune se observa la anxiosi si obsedati
• sindromul talamic – prezinta dureri de tip hiperpatic, la care se asociaza fenomene piramidale si extrapiramidale
• nevralgiile simulate – in acest caz nu exista fenomene reflexe. Se intalneste mai ales la femei.

Tratament pentru ticul dureros

Medicamentul de electie este carbamazepina. Aceasta trebuie sa fie administrata gradat, doza initiala fiind de 100 mg/zi in timpul mesei, dupa care doza creste la 800 mg/zi luata in 4 prize. Daca pacientul nu poate tolera carbamazepina, medicamentul de rezerva este fenitoinul, doza zilnica de administrare fiind de 300-400 mg.

Baclofenul, un alt medicament eficient in tratarea nevralgiei trigeminale, poate fi administrat singur sau in asociatie cu carbamazepina sau fenitoinul. Doza de administrare este initial de 5-10 mg de 3 ori pe zi, putand sa creasca pana la 20 mg de 4 ori pe zi. Trebuie indepartati si factorii cauzatori, precum o carie dentara sau un granulom.

Daca tratamentul medicamentos nu da rezultatele dorite, se poate incerca si un tratament chirurgical. Procedeul cel mai des folosit este rizotomia retrogaseriana percutana completata cu stimulare cu unde de radiofrecventa.

Alta metoda folosita este injectarea de glicerol in cavitatea Meckel.

Ameliorarea se obtine in peste 95% din cazuri prin ambele proceduri. Complicatiile prin aceste manevre sunt rare si cuprind: amorteala partiala a fetei, keratita prin denervare corneeana.

Alta alternativa de tratament o reprezinta decompresia microvasculara, care necesita o craniectomie suboccipitala, dar exista un risc redus de lezare a nervilor VII si VIII. Eficacitatea acestei proceduri este de 80%, iar durerea poate recidiva.