Neuropatia periferica

Neuropatia periferica este un termen folosit pentru descrierea unor afectiuni ale sistemului nervos periferic. Acesta cuprinde nervii cranieni, ai membrelor si trunchiului. De fapt, toti nervii care nu apartin de sistemul nervos central - care include creierul si maduva spinarii - sunt nervi periferici.

 

Neuropatiile pot afecta un singur nerv (mononeuropatie) sau mai multi (polineuropatie). Nervii asigura comunicarea dintre creier si muschi, piele, organele interne si vasele sanguine. Atunci cand sunt afectati, nervii nu mai comunica in mod corespunzator, ducand la simptome precum durere si parestezii.

 

Neuropatia periferica survine deseori la diabetici sau la persoanele care sufera de boli autoimune precum artrita reumatoida sau lupus. Unele carente de vitamine, medicamente si alcoolismul pot de asemenea sa afecteze nervii periferici.

 

Tratarea afectiunilor de baza poate duce la vindecarea unor cazuri de neuropatie periferica. In alte cazuri, tratarea neuropatiei periferice se poate axa pe reducerea durerii. Nervii periferici au o uimitoare capacitate de regenerare, iar noile tratamente cu factori neurotrofici sau terapiile genetice pot oferi mai multe sanse de recuperare pe viitor.

 

 

Neuropatia periferică este o afecțiune în care nervii sistemului nervos periferic sunt afectați, din punct de vedere al funcțiilor motorii, senzitive sau autonome. Neuropatia periferică poate afecta unul (mononeuropatie) sau mai mulți nervi (polineuropatie) și este foarte rar o afecțiune de sine stătătoare. În schimb, poate apărea într-o multitudine de boli precum: diabetul zaharat, boli neurologice ereditare, infecții virale, boala Lyme, boală renală cronică, consum de medicamente (chimioterapice, antiretrovirale, fenitoină).

Structural, sistemul nervos este alcătuit din două rețele principale:

• Sistemul nervos central (SNC) : măduva spinării, trunchi cerebral, cerebel, creier
• Sistemul nervos periferic: nervii care pornesc de la măduva spinării (sau nucleii trunchiului cerebral) și ajung în periferie (la mușchi, piele, organe, etc. ) – aceștia transmit informația legată de mediul înconjurător sau propriul corp către SNC, și invers, transmit comenzi dinspre SNC înspre efectori

 

Funcțiile nervilor periferici pot fi clasificate ca fiind motorii (transmit către mușchi efectuarea unei mișcări voluntare sau reflexe), senzitive (transmit către creier senzațiile dureroase, termice, vibratorii, presionale) sau autonome (inconștiente - transmit informații despre respirație, frecvență cardiacă, tensiune arterială, mișcări intestinale, transpirație, salivație, etc. )

Astfel, simptomele neuropatiei periferice pot fi:

• Motorii: pierderea coordonării, slăbiciune musculară, pierderea masei musculare 
• Senzitive: senzație de înțepături, amorțire, durere
• Autonome (încetinirea digestiei, hipersudorație)  

Diagnosticul neuropatiei periferice este sugerat de către examenul clinic și determinarea cauzei subiacente; confirmarea și încadrarea într-un subtip aparte se realizează folosind, în funcție de context: teste electrodiagnostice, biopsie musculară, teste serologice sau teste genetice.

Prognosticul neuropatiei periferice depinde de boala de bază. Simptomele pot fi reversibile, odată cu regenerarea fibrelor nervoase, în situațiile în care boala cronică, severă nu a distrus complet nervii. În diabet, de exemplu, prognosticul neuropatiei periferice depinde în principal de controlul glicemiei.

Tratamentul neuropatiei periferice are pe prim plan managementul sau eradicarea bolii de bază (atunci când este posibil). În plus, anumite medicamente pot fi indicate pentru ameliorarea simptomelor neurologice, precum amitriptilina sau pregabalina; durerea severă poate necesita administrara de antalgice puternice (tramadol).

Cauze și factori de risc

Neuropatia periferică apare în cadrul a numeroase afecțiuni primare (cu etiologie necunoscută), cât și secundare. Acestea sunt:

• Neuropatia periferică idiopatică (nu este asociată cu nicio altă boală și are cauză necunoscută)
• Sindroame ereditare: Ataxia Friederich, boala Charcot-Marie Tooth, amiloidoza familială, boala Tangier, boala Fabry
• Traumatisme: accidente (fracturi, compresiuni, avulsie) sau traumatisme mici repetitive (poziții vicioase), compresiune (sindromul de tunel carpian, tumori, amiloidoză)
• Metabolice: diabet zaharat, alcoolism, deficiența vitaminei B12, uremie (boala renală cronică)
• Endocrine: hipotiroidism, acromegalie
• Infecțioase: HIV, virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, boala Lyme, herpes zoster, lepră
• Auto-imune: sarcoidoză, boala celiacă, sindromul Guillain-Barré, polineuropatia cronică demielinizantă, neuropatie motorie multifocală, vasculite (artrită reumatoidă, sindromul Sjögren, poliarterită nodoasă, lupus eritematos sistemic), neuropatii asociate cu anomalii proteice (amiloidoză, crioglobulinemie, paraproteinemii)
• Tumorale: neurofibromatoză, sindroame paraneoplazice
• Medicamente: antibiotice (cloramfenicol, dapsonă, etambutol, nitrofurantoin, metronidazol), chimioterapice (cisplatin, paclitaxel, vincristină, vinblastină), agenți activi cardiovascular (amiodaronă, captopril, enalapril, hidralazină), reumatologice (alopurinol), litiu, interferon, simvastatin și altele
• Toxice: arsenic, plumb, mercur, organofosforate, etilen oxid

În funcție de tiparul de afectare nervoasă, neuropatia periferică poate fi clasificată în:

• Mononeuropatii – este afectat un singur nerv, mai frecvent de etiologie traumatică
• Mononeuropatii multiple (mononeuritis multiplex) – afectarea distinctă a mai multor nervi, apare în bolile de țesut conjunctiv (poliarterită nodoasă, sindromul Sjögren, reumatism articular, etc. ), boli infecțioase, afecțiuni metabolice (amiloidoză)
• Polineuropatii – afectare difuză a nervilor periferici. Cea mai comună formă este cea din diabetul zaharat.

În funcție de modalitatea de debut și evoluția sa, neuropatia periferică poate fi:

• Acută – intoxicație cu alcool, metale grele, medicamente, HIV, sindromul Guillain-Bareé, porfirie, difterie
• Cronică – majoritatea etiologiilor (diabet zaharat, boli infecțioase, auto-imune, uremie, alcoolism, sindroame genetice, etc. )

Mononeuropatia cea mai comună este reprezentată de sindromul de tunel carpian. Cea mai frecventă polineuropatie senzitivo-motorie este cea asociată diabetului zaharat. Se estimează că circa 60% dintre pacienții cu diabet zaharat (1 sau 2) dezvoltă neuropatie de acest tip. În cadrul sindroamelor congenitale, boala Charcot-Marie-Tooth tip 1a este cea mai comună entitate clinică cu neuropatie senzitivo-motorie. Per total, neuropatiile periferice au o prevalență de 2, 4% în populația generală, iar aceasta crește pe măsura îmbătrânirii. [3, 4, 5, 6]

 

Fiziopatologie

Deși sunt cunoscute peste 100 de afecțiuni în care poate apărea neuropatia periferică, leziunile nervilor implicați sunt doar de câteva feluri:

• Degenerare walleriană – întâlnită în traumatisme, degenerarea are loc la distanță de o leziune care întrerupe continuitatea axonului
• Degenerarea axonală – apare de obicei în neuropatiile generalizate, simetric, începând de la partea cea mai distală a axonului (neuropatie diabetică)
• Demielinizare segmentară – degenerarea în anumite zone a învelișului de mielină al nervului, cu păstrarea indemnă a fibrelor nervoase (neuropatii ereditare, auto-imune, inflamatorii) – recuperează mai ușor, deoarece necesită doar înlocuirea zonelor demielinizate
• Neuropatie hipertrofică – depunerea de corpi în formă de “bulbi de ceapă”, formați din celule Schwann și colagen, în jurul axonului (neuropatii ereditare) [4, 7]

Semne și simptome

Semnele și simptomele pentru neuropatia periferica se grupează după funcția nervoasă afectată. Majoritatea neuropatiilor cuprind afectarea mai multor funcții nervoase, cu simptome complexe.

Senzitive

• Hipoestezie sau anestezie cutanată - reducerea sau pierderea sensibilității într-o regiune; frecvent simetrică, distală - pacientul o descrie ca și cum “ar purta șosete sau mănuși groase”; poate fi și asimetrică, difuză sau focală
  
• Parestezii, disestezii: senzații de înțepături, furnicături, gâdilit
• Durere cu un caracter acut, intens sau intermitent, “ca de lance”; uneori poate fi vorba despre o senzație de arsură; uneori, durerea apare la atingeri foarte ușoare (de exemplu la contactul tegumentului cu așternutul sau a hainele)
• Pierderea sensibilității dureroase, cauzând leziuni severe ale zonelor predispuse la accidentări (picioare)
• Senzație de presiune
• Pierderea sensibilității termice și/sau tactile
• Pierderea echilibrului și/sau a coordonării

Motorii

• Slăbiciune musculară, de obicei de intensitate mai mare în periferie; cel mai frecvent, cauzează o slăbiciune a gleznei, care determină piciorul să cadă în timpul mersului și pacientul să se împiedice frecvent
  
• Atrofie musculară – pierderea masei musculare prin înlocuire cu țesut fibros
  
• Contracții musculare involuntare (spasme), crampe
  
• Paralizie musculară
  
• Atenuarea sau pierderea reflexelor osteotendinoase

Autonome

• Anhidroză și uneori, hiperhidroză – sudorație absentă în zonele afectate și sudorație excesivă compensatorie a capului și gâtului
  
• Mucoase uscate (hiposalivație, hiposecreție lacrimală)
• Scăderea motilității intestinale, cu apariția constipației; gastropareza (paralizia mușchilor gastrici) determină senzație de sațietate precoce
• Disfuncție erectilă – poate fi un simptom precoce, la bărbați
• Vezică atonă – vezică dilatată, care nu se golește corespunzător și dă senzația permanentă de micțiune imperioasă și incontinență prin prea-plin
• Hipotensiune ortostatică – scăderea bruscă a tensiunii când pacientul se ridică în picioare, cu apariția amețelii sau a sincopei [2, 4]

 

Diagnostic

Clinic

Diagnosticul clinic pentru neuropatia periferica implică recunoașterea semnelor și simptomelor tipice neuropatiei periferice și încadrarea sa într-un subtip clinic, urmată de descoperirea afecțiunii cauzale. Pentru aceasta, sunt necesare:

• Istoricul bolii: sunt importante vârsta pacientului și modalitatea de debut (bruscă sau insidioasă), evoluția simptomelor, localizarea afectărilor (simetrice sau nu; distale sau la rădăcina membrelo/ trunchi).
• Istoricul pacientului: se pun întrebări despre consumul de alcool, expunerea la toxice, petrecerea timpului în aer liber, medicamente administrate, infecții virale (HIV, virusurile hepatitei), afecțiuni cronice, infecțioase, auto-imune sau tumorale
• Istoricul familial: afecțiuni neurologice ereditare
• Examenul clinic general: poate fi sugestiv pentru etiologia neuropatiei
• Examenul neurologic: pentru a obiectiva tipul de disfuncții nervoase (senzitive, motorii, autonome), distribuția simptomelor (mononeuropatie sau polineuropatii, simetrice sau asimetrice)

Examenul sensibilității include evaluarea:

• Sensibilității tactile – prin atingere cu un obiect bont
• Sensibilității dureroase, prin înțeparea ușoară cu un ac
• Sensibilității termice – prin utilizarea a două eprubete cu apă caldă și rece sau a unui instrument cu un capăt metalic (rece)
• Sensibilității vibratorii – cu ajutorul diapazonului, plasat perpendicular pe fața dorsală a halucelui, a primului metatarsian, pe maleola internă, la nivelul indexului sau la jumătatea radiusului

Aspectele clinice sugestive în polineuropatii sunt:

• Se constată afectarea senzitivă difuză, asociată cu slăbiciunea musculară și hiporeflexie
• Afectare simetrică, distală – mai frecvent de cauze metabolice și toxice
• Afecțiune acută sau subacută: vasculite, intoxicații, infecții, sindrom Guillain–Barré
• Progresie cronică, de la o vârstă tânără, cu slăbiciune și atrofie marcate – sindroame ereditare
• Durere și tulburări ale percepției termice, uneori asimetrice, asociate cu atrofie și păstrarea reflexelor – afectarea vasa nervorum din vasculite
• Scăderea în greutate, limfadenopatii – afecțiune tumorală sau sindrom paraneoplazic

În mononeuropatii, aspectul clinic este foarte sugestiv, fiind prezentă o afectare focală, limitată la aria unui nerv. Rareori, diabetul zaharat sau vasculitele pot evolua cu o astfel de afectare, la debut; în plus, pacienții cu aceste afectări sistemice au un risc crescut de a face și o mononeuropatie. De cele mai mutle ori este vorba despre o etiologie traumatică, afecțiunile mai frecvente fiind:

• Sindromul de tunel carpian – este cea mai frecventă mononeuropatie periferică și este cauzat de compresiunea nervului median în tunelul carpian; apar durearea în încheietură și palmă și parestezii ale porțiunii externe a palmei.
• Paralizia nervului cubital (ulnar) – se datorează traumatizării repetate a acestui nerv în șantul ulnar de la nivelul cotului; apar parestezii ale degetului 5 și jumătate din degetul 4 și o slăbiciune musculară la nivelul mușchilor interosoși, adductorului policelui și abductorului degetului mic.
• Paralizia nervului radial – apare prin compresia acestui nerv în șantul radial al humerusului, apare mai des în timpul somnului; tipice sunt: slăbiciune a încheieturii mâinii, pierderea parțială a sensibilității pe fața dorsală a mâinii.
• Paralizia nervului VI cranian (abducens), de diverse etiologii – apar diplopia, cefaleea și durerea oculară
• Paralizia nervului facial (VII), cauzată de varii etiologii inflamatorii – instalare rapidă (în 72 de ore) a unei paralizii unilaterale a mușchilor feței [4, 5, 6]

Paraclinic

Teste electrodiagnostice
Acestea sunt principalele investigații paraclinice pentru a stabili diagnosticul de neuropatie periferică și pentru a determina tipul de leziune nervoasă (a axonilor sau a mielinei).

Electromiografia măsoară activitatea electrică a unui mușchi, când acesta este în repaus și în contracție. Testul implică introducerea într-un mușchi a unui ac fin, cu rol de electrod de culegere a potențialelor electrice, și înregistrarea răspunsului la o contracție progresivă. Acest test ajută la diferențiezerea neuropatiei de afectarea intrinsecă a mușchiului.

Viteza de conducere nervoasă măsoară cât de rapid este transmis un impuls electric de-a lungul unui nerv. Acest test necesită plasarea a doi electrozi pe piele, la o anumită distanță, cu rol de stimulator și receptor. Studiul vitezei de transmitere a potențialului electric printr-un nerv poate distinge între cele două tipuri principale de leziuni nervoase: demielinizare și degenerare axonală.

Testarea funcțiilor nervoase autonome
Se evaluează variațiile presiunii arteriale și ale frecvenței cardiace în condiții de stimulare prin manevra Valsalva, testul mesei înclinate și testul respirației profunde (de 6 ori pe minut).

Biopsia nervoasă/ cutanată
Biopsia este recoltarea unui fragment mic de țesut pentru a-i examina structura prin tehnici speciale (microscopic, biochimic, imunologic). Aceste teste permit evidențierea directă a procesului patologic în curs de desfășurare și sunt recomandate atunci când examenul clinic și studiile electrodiagnostice nu au fost concludente.

Biopsia nervoasă poate diferenția între leziunile de demielinizare și cele axonale și poate confirma un diagnostic etiologic. Este mai comun recomandată în polineuropatiile asimetrice sau focale și în suspiciunea unor vasculite sau infecții. Cel mai frecvent, se alege nervul sural (care traversează gamba posterioară și marginea externă a piciorului), datorită poziției superficiale și a componenței sale, preponderent senzitive.

Biopsia cutanată este recomandată în cazul neuropatiei fibrelor mici, care poate evolua fără modificări sugestive ale testelor electrodiagnostice. Fibrele senzitive pot fi evaluate cantitativ, o reducere a densității acestora obiectivând constatările clinice.

Teste etiologice
În funcție de etiologia sugerată de căre examenul clinic, se pot realiza o multitudine de investigații pentru a determina cauza subiacentă a neuropatiei periferice. Totuși, în circa 25% dintre cazuri nu se descoperă o cauză a acestui sindrom neurologic. Se pot indica multiple teste:

• Glicemia a jeun – pentru detectarea diabetului zaharat
• Serologia virală (HIV, VHB, VHC)
• Concentrația vitaminei B12
• Funcția hepatică și cea renală
• Anticorpii de tip: antinucleari, anticardiolipidici, antineuronali
• Teste genetice
• Puncție lombară - atunci când se suspectează o polineuropatie imună, mai ales când testele electrodiagnotice sugerează un proces de demielinizare
• Imagistică: pentru a determina consecințele neuropatiei (de exemplu, piciorul Charcot la diabetici) sau a căuta o cauză tumorală pentru aceasta [3, 4, 5, 7]

Tratament

Tratamentul polineuropatiei are în vedere tratarea bolii de bază (managementul bolilor cronice și vindecarea celor acute, specifice pentru fiecare etiologie) și ameliorarea simptomelor cauzate de disfuncției nervoase.

 

Tratamentul etiologic este cel mai important pentru limitarea manifestărilor prezente și a progresiei distrucției nervoase. În diabetul zaharat, de exemplu, controlul riguros al glicemiei reduce simptomele neuropatice și poate preveni apariția leziunilor ireversibile. În cazul neuropatiilor toxice, esențiale sunt descoperirea toxicului (prezent în mediu sau medicamentos) și oprirea expunerii la această substanță. Tratamentul neuropatiei periferice idiopatice mediată imun implică gamaglobuline administrate intravenos sau plasmafereză.

Recomandări igieno-dietetice

Pentru a stimula regenerarea nervoasă, se recomandă un stil de viață sănătos. Dieta echilibrată, cu aport suficient de vitamina B12, renunțarea la alcool și fumat pot îmbunătăți considerabil simptomele. Exercițiile fizice îmbunătățesc forța, reduc frecvența crampelor musculare și previn atrofia musculaturii. Se evaluează și se înlocuiesc medicamentele care ar putea contribui la simptomele neurologice.

Terapia durerii

Durerea neuropatică este puțin responsivă la analgezicele uzuale. În schimb, medicamentele care pot ameliora durerea la acești pacienți sunt:

• Antidepresive: amitriptilină, nortriptilină, venlafaxină
• Antiepileptice: gabapentină, pregabalină, carbamazepină
• Tramadol (analgezic puternic, care are mecanism de acțiune și de opioid și de antidepresiv)
• Mexiletină (antiaritmic)

Majoritatea acestor medicamente au drept efect secundar somnolența, motiv pentru care doza se titrează gradat. Antidepresivele triciclice tind să înrăutățească disfuncția nervoasă autonomă, prin efectele secundare anti-colinergice.

Anestezia nervoasă prin injectarea de lidocaină sau bupivacaină în rădăcinile nervoase poate avea rol diagnostic și terapeutic.

Tratamentul neuropatiei autonome

Suplimentarea fibrelor din dietă și consumul crescut de apă pot îmbunătăți tranzitul digestiv. Medicamente precum metoclopramid și laxative stimulează motilitatea digestivă.
Pacienților cu neuropatie autonomă cardiovasculară li se recomandă:

• Ridicarea gradată în picioare
• Consumul suficient de lichide
• Ciorapii de compresiune a membrelor inferioare

Pentru tratamentul hipotensiunii ortostatice, se pot administra fludrocortizon sau midodrină.

Fizioterapie și ortezare

Ortezele pentru mână sau picior pot ameliora compresiunea nervoasă, compensa slăbiciunea musculară și îmbunătăți echilibrul. Fizio-kinetoterapia poate îmbunătăți forța și mobilitatea în regiunile afectate, scăzând și riscul de accidentare.

Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală poate fi recomandată în cazul mononeuropatiilor, pentru a decomprima un nerv, așa cum este cazul în sindromul de tunel carpian sau afecțiunile tumorale. [1, 2, 4]

Prognostic

Majoritatea pacienților cu neuropatie periferică vor rămâne cu un grad de disfuncție nervoasă, dependent de eficiența identificării și tratării bolii subiacente. Chiar și în prezența unei afecțiuni cauzale corect tratate, simptomele reziduale, cronice ale neuropatiei sunt comune și pot necesita management medicamentos. Din fericire, cel mai frecvent, acestea nu cauzează dizabilități severe. [4]