Neurom Morton

In 1897 Thomas Morton a descris pentru prima data compresia nervilor interdigitali. Morton a presupus ca nervii sunt compresati intre capetele metatarsiene. Nevrita interdigitala este o iritatie nervoasa indusa mecanic prin factorii biomecanici intrinseci si extrinseci ai anatomiei plantei care determina o combinatie de durere, parestezii si amorteli in planta.

Neuromul este mai frecvent la femei si tinde sa apara in decada a cincea a vietii, este exacerbat frecvent de incaltamintea strimta. Simptomele sunt tipic unilaterale. Cel mai afectat este spatiul trei interdigital urmat de spatiul doi si patru. Neuroamele simultane ale plantei sunt rare.

Procedurile chirurgicale incearca alterarea locala a biomecanicii la care participa nervul.

Etiologia neuromului Morton este controversata. Elementele histologice arata degenerare neurala, epineurala si hialinizare endovasculara cu fibroza perineurala. Neuronul Morton reprezinta fibroza neurala de-a lungul nervului plantar. Nu este o tumora nervoasa si nu contine celule inflamatorii sau componenta chistica.

Neuromul se manifesta prin episoade intermitente de durere. Pacientii pot experimenta doua atacuri intr-o saptamina si apoi nici unul timp de un an. Recurenta este variabila si tinde sa devina frecventa. Intre atacuri simptomele sau semnele fizice lipsesc.

Tratamentul conservativ consta in modificarea pantofilor si administrarea diferitelor tipuri de medicamente. Pacientul trebuie sfatuit sa poarte pantofi cu toc jos si bot larg. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce inflamatia din jurul nervului si amelioreaza unele dintre simptome. Injectiile cu cortizon in interspatiul nivelului afectat ajuta la scaderea inflamatiei. Excizia chirurgicala a neuromului este indicata cind terapia conservativa nu are efect.

Patogenie si cauze

Termenul de neurom este impropriu pentru conditie. Neuromul Morton poate fi descris drept un sindrom clinic determinat de o multitudine de factori asociati anatomiei locale si de catre fortele aplicate asupra plantei in ambulatie si de catre pantofi.

Histolopatologia conditiei nu este a unui neurom, dar cuprinde unele dintre urmatoarele caracteristici:
- scleroza endonervului
- hialinizarea peretilor vaselor endoneurale
- ingrosarea perinervului
- demielinizarea fibrelor nervoase.

Studiile anatomice arata colabarea spatiului intermetatarsian in interspatiile doi si trei. Compozitia articulatiei tarsometatarsiene permite hipermobilitatea intre metatarsienele doi si trei, contribuind la iritarea mecanica a nervului.
Pantofii cu virful ascutit si strimt pot exacerba compresia intre capetele metatarsiene iar hiperextensia degetelor in pantofii cu toc inalt limiteaza nervul linga ligament si il expun la stres biomecanic crescut in ambulatie. Mai rar, patologia metatarsofalangiana: bursa inflamata sau lipoamele pot creea compresie la nivelul nervului digital comun.

Nervul plantar medial are patru ramuri care incep de pe fata mediala a degetului mare si formeaza nervii digitali comuni ai primului, celui de-al doilea, al treilea spatiul interdigital. Ultimul nerv plantar inerveaza si spatiul al patrulea, iar la 27% dintre pacienti contribuie la inervarea spatiului trei interdigital. Ingustimea spatiului trei predispune la iritarea mecanica a nervului.

Semne si simptome

Pacientii prezinta tipic durere si parestezii localizate la un interspatiu al plantei cu iradiere in degetele implicate. Simptomele pot apare si dispare pe durata a mai multor ani de evolutie si sunt exacerbate la compresia incaltamintei. Ameliorarea apare la descaltare si masajul zonei.

Un examen de provocare implica compresia manuala a plantei si palparea simultana a spatiului afectat dintre degete cu cealalta mina. Compresia va determina semnul Mulder - un clic dureros si palpabil care reproduce simptomele.

Diagnostic

Studii imagistice:
Conditia este diagnosticata mai ales pe baza anamnezei si a examenului fizic. In cazurile echivoce folosirea ultrasunetelor, a rezonantei magnetice poate fi de ajutor.
Ultrasunetele demonstreaza aspect hipoecogen a unei mase de tesut care este orientata de-a lungul axei longitudinale a plantei. Poate fi utilizat testul si pentru a exclude leziunile patologice: lipoamele si bursele.
Tehnologia RMN aduce informatii importante asupra patoanatomiei plantei. Neuromul Morton este caracteristic de intensitate joasa datorita gradul mare de tesut fibros.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fractura, ganglionul tecii tendoanelor, reactie la corp strain, tumora de teaca nervoasa, neuropatia periferica, entorsa capsulei plantare si capsulita sau bursita articulatiei metatarsofalangiene.

Tratament

Tratamentul doreste reducerea compresiei plantare si eliminarea efectului de tensiune ligamentara intermetatarsiana. Modificarile pantofilor sunt simple: pantofii cu toc inalt si bot ascutit trebuie evitati. Terapia locala cu corticosteroizi sau anestezice locale poate fi de ajutor, mai ales la cazurile complicate.
Alte terapii fizice posibile cuprind crioterapia, ultrasonografia, masajul profund al tesuturilor si exercitiile de intindere. Gheata este benefica pentru a diminua inflamatia asociata. Fonoforeza poate fi de asemenea folosita pentru a scadea inflamatia si durerea.

Terapia chirurgicala:

Indicatia de interventie chirurgicala o reprezinta durerea severa sau disfunctia care nu este tolerata de catre pacient si care nu raspunde la terapia conservativa. Aceasta implica rezectia sau decompresia nervului. Efectuarea neurectomiei este considerata de unii specialisti un succes deoarece acest tratament elimina tesutul nervos patologic, in timp ce decompresia doar scade stresul mecanic asupra nervului care functioneaza anormal.
O complicatie a neurectomiei este pierderea sensibilitatii cutanate a pielii interdigitale. Pentru majoritatea pacientilor aceasta nu este semnificativa clinic. Paresteziile pot fi prezente pe pielea plantara.

Prognostic:

Aproximativ o treime dintre pacientii operati prezinta sensibilitate restanta la examinare. Nu se raporteaza instabilitate articulara. Keratoza plantara se dezvolta la 15% dintre cazuri. Amortelile subiective sunt notate la 50% dintre pacienti.