Neuroblastomul la copil

Neuroblastomul alaturi de nefroblastom sau tumora Wilms constituie cele mai frecvente tumori congenitale solide prezente la nou-nascuti, intalnite chiar si la prematurii nascuti morti.

Masa tumorala solida din aceasta patologie este alcatuita din neuroblasti neoplazici avand originea in celulele crestei neurale. Neuroblastul reprezinta un stadiu intermediar in dezvoltarea neuronilor ganglionului simpatic. Neuroblastomul isi poate avea originea fie in ganglionii simpatico, fie in medulara suprarenala.

Neuroblastomul reprezinta 10 % dintre cazurile neoplazice intalnite la copil, fiind responsabil de 15% dintre cazurile de deces prin cancer la aceasta categorie de varsta. Neuroblastomul este tumora maligna cu incidenta cea mai ridicata la sugar, reprezentand 50% dintre cazurile de cancer diagnosticate inca din prima luna de viata.

Incidenta bolii este de 8/1 milion de copii, tumora fiind diagnosticata frecvent in special la sexul masculine, sub varsta de 15 ani. Media de varsta in momentul stabilirii diagnosticului de neuroblastom este de 2 ani.

Implicatiile genetice in cazul acestei tumori stabilesc si prognosticul bolii. Caracteristicile prevad: pierderea heterozigozitatii pentrul bratul scurt (p) al cromozomului 1, amplificarea protooncogeneleor n-myc sau o multiplicare considerabila din punct de vedere numeric a oncogenelor situate pe cromozomul 1, hiperdiplodia continutului ADN al celulelor tumorale si defecte ale receptorului pentru factorul de crestere nervoasa. In cazurile in care se remarca o multiplicare considerabila a oncogenelor n-myc de pe cromozomul 1, tumora este foarte agresiva din punct de vedere clinic. Astfel de situatii se regasesc in practica la circa 25-30 % dintre cazurile diagnosticate cu neuroblastom si este intr-o relatie direct proportionala cu stadiul avansat al tumorii, cu progresul rapid si evolutie nefavorabila.

Din punct de vedere patogenic se regasesc la nou-nascuti, inca din primele saptamani dupa nastere insule de neuroblasti. Acestea exista si in glandele suprarenale ale fatului cu varsta gestationala de 12 saptamani. Se demonstreaza astfel ca embriogeneza medularei suprarenale si a altor parti ale sistemului nervos simpatic nu inceteaza imdeiat postnatal.

Anatomie patologica:

La efectuarea examenului anatomo-patologic se evidentiaza o tumora cu celule mici, de forma rotunda, cu grade variate de diferentiere neurala: ganglioneurom, ganglioneuroblastom si neuroblastom. Caracteristicile histiologice ce ajuta la pozitivarea diagnosticului constau in: cantitatea stromei, gradul de diferentiere al celuleor tumorale si numarul de celule in cadrul mitozei. Acestea ajuta si la prognosticul bolii.
Tumora variaza in dimensiuni, de la marime abea vizibila pana la masa abdominala palpabila. Au forma rotunda si consistenta ferma, cu suprafata neregulata, lobulata.

Masa tumorala este in genere friabila, prezentand zone de necroza, hemoragii si calcificari intratumorale.

Semne clinice

Simptomatologia neuroblastomului este diversificata. Aceasta ajuta la stabilirea sediului tumorii, dimensiunile, stadiul evolutiv si extensia acesteia; de asemenea sunt sugestive pentru existenta sau nu a metastazelor si localizarea lor.

Cel mai frecvent semn clinic este cresterea in volum a abdomenului la un copil cu o varsta medie de 2 ani. Prin efectuarea examenului clinic se deceleaza la palparea abdomenului existenta unei mase tumorale solide, fixa, de consistenta ferma, a carei suprafata are marginile neregulate si este nedureroasa.

Palparea marginii inferioare a ficatului sub rebordul costal evidentiaza o hipertofie a acestuia, numita hepatomegalie. Aceasta se intalneste la sugarii cu metastaze (MTS) hepatice.

In cazul in care neuroblastomul se exitinde la nivelul gaurilor de conjugare determina aparitia compresiunii medulare si pe radacinile nervilor spinali; se instaleaza manifestrai neurologice, precum si tulburari sfincteriene.

Boala poate debuta cu sindromul opsoclonii-mioclonii, in cadrul careia bolnavul prezinta miscari haotice ale globilor oculari, mioclonii si ataxie.

La sugari sediul tumorii este localizat frecvent la nivel cervical si toracal. Exista cazuri in care tumora este diagnosticata fortuit, in timpul efectuarii unei radiografii toracice. Atunci cand originea tumorii este in ganglionii simpatico se poate asocia in evolutie Sindrom Horner ipsilateral.

Copilul poate prezenta noduli cutanati echimotici, semn sugestiv pentru existenta metastazelor la nivelul pielii. Prezenta metastazelor la nivelul oaselor va provoca dureri osoase de intensitate ridicata. Pacientul care prezinta la examenul clinic proptozis (imposibilitatea inchiderii pleoapei) si echimoze periorbitale are de asemenea metastaze orbitale.

Tabloul clinic poate prezenta obstructie nazala importanta si epistaxis atunci cand tumora preznta o localizare rara, esthesioneuroblastoma bulbului olfactiv.

Sindromul febril prelungit, starea de agitatie psiho-motorie, tulburari ale cresterii pot fi smne suggestive pentru existenta metastazelor in cadrul procesului tumoral.
Datorita prezentei anticorpilor impotriva tesutului neural se instaleaza o serie de manifestari neurologice.

Atunci cand tumora isi are originea in medulara suprarenalei, neuroblastomul este secretant de catecolamine care pot produce hipertensiune arteriala ; alte substante de natura vasoactiva provoaca diaree secretorie.

Diagnostic

Emiterea diagnosticului pozitiv se face pe baza datelor clinice si a celor obtinute paraclinic.

Prin efectuarea radiografiei toracice, computer tomograf (CT), rezonanta magnetica nuclera (RMN) se evidentiaza existenta masei tumorale solide.

Examenul serologic ajuta la punerea diagnosticului de neuroblastom. Evidentierea markerilor tumorali, care se gasesc in cantitate ridicata in 95% dintre cazuri ajuta la pozitivarea diagnosticului. Astfel se remarca cresterea excretiei urinare de metaboliti ai catecolaminelor, acid vanilmandelic (VMA) si acid homovanilic (HVA).

Evidentierea neuroblastilor dispusi „in rozeta” la nivelul maduvei osoase, prin efectuarea examenului anatomo-patologic, precum si prezenta crescuta a acidului homovanilic (HVA) si a acidului vanilmandelic (VMA) chiar in lipsa masei tumorale pot confirma diagnosticul de neuroblastom, de forma atipica.

Scintigrafia si biposia medulara sunt metode de diagnostic invasive ce ajuta la evaluarea bolii metastatice.

Conform sistemului international de stadializare a neuroblastomului pacientul functie de gravitatea bolii sale poate fi incadrat in unul dintre urmatoarele stadii evolutive: stadiul I corespunde tumorilor localizate, limitate la organul de origine; in stadiul II se regasesc tumorile extinse fata de structura de origine, dar care nu depasesc linia mediana; in stadiul II A nu sunt afectati ganglionii limfatici ipsilaterali; in stadiul II B ganglionii limfatici ipsilaterali sunt afectati; in stadiul III se incadreaza tumorile extinse dincolo de lini mediana, cu sau fara afectarea bilaterala a ganglionilor limfactici; stadiul IV al tumorii prevede diseminarea la distanta, prin existenta metastazelor osoase, la nivelul maduvei, ficatului, ganglionilor limfcatici; stadiul IV S cuprinde cazurile cu varsta de 1 an si cu diseminare in piele, ficat, maduva osoasa.

Factorii de prognostic in neuroblastom sunt intr-o relatie de interdependenta.

In cazurile in care copiii diagnosticati cu neuroblastom au varsta sub un an este posibila supravietuirea lor la trei ani in proportie de 95%. La acest factor se adauga exstenta satdiului de boala I, II sau IV S, numarul oncogenelor n-myc de pe cromozomul 1 sa fie normal, si deletia bratului scurt p al acestuia sa se produca intr-unprocentaj mai mic decat 50%.

Supravietuirea in cazurile de neuroblastom este estimate la 3 ani intr-un procent de 25-50 % la copiii mai mari de 1 an, diagnosticati in stadiul de evolutie al bolii III sau IV, cu un numarl al oncogenelor n-myc normal si o deletie a cromozomului 1p cuprinsa in intrevalul 25-50%.

Un procentaj de 5% dintre copiii diagnosticati in ntervalul de varsta 1-5 ani vor supravietui 3 ani, daca stadiul de evolutie al bolii este III sau IV, numarul oncogenelor n-myc este amplificat, iar deletia cromozomului 1p se produce in proportie de 80-90%.

Tratament

Terapia se initiaza functie de stadiul de evolutie al bolii.
Se va recurge astfel la tratamentul chirurgical ce consta in excizia tumorii. Inainte de efectuarea acesteia trebuie tinut cont de sediul tumorii, extindereea acesteia (se stabileste prin efectuarea comupet tomograf, RMN), relatia tumorii cu organele vecine.
Aceasta metoda terapeutica este preferata la sugarii in stadii incipiente de boala, fara amplificarea n-myc sau existenta deletiei 1p.

Chimioterapia consta in administrarea de Cisplatin, Doxorubicina, Vincristina, Ciclofosfamida. Efectul acesteia poate transforma tumora nerezecabila intr-una ce poate fi excizata complet.

Raditerapia, alaturi de chimiterapie este benefica in stadiul III al tumorii.