Sindrom de apnee obstructiva in somn
Autor: Cardiamed
Sindromul de apnee in somn
Apneea de somn este o afectiune a aparatului respirator caracterizata prin pauze respiratorii repetate, frecvente in timpul somnului. Durata perioadei de oprire a fluxului de aer poate dura pana la cateva zeci de secunde.
Apneea de somn prezinta diferite grade de gravitate: usoara, moderata sau severa, in functie de durata si frecventa episoadelor de pauze respiratorii sau de bradipnee (scaderea ritmului respiratiei).
Numarul episoadelor apneice variaza de la 5 la 50 pe ora de somn. Apneea de somn a fost clasificat in 3 tipuri: apneea obstructiva, apneea centrala si apneea mixta.
Ne vom referi la apneea de somn obstructiva.
In apneea de somn obstructiva (ASO), fluxul de aer inceteaza in ciuda impulsurilor respiratorii, datorita obstructiei sau ingustarii cailor respiratorii superioare, de obicei la nivel naso-faringian. In timpul somnului muschii faringelui si ai limbii se relaxeaza si produc obstructia partiala a cailor respiratorii. Oprirea respiratiei din ASO conduce la scaderea concentratiei oxigenului in sange (hipoxie).
La majoritatea pacientilor cu ASO, configuratia cailor respiratorii este afectata structural, ceea ce predispune la obstructie sau sunt prezente defecte anatomice evidente la nivelul nasului, gurii sau gatului, ca de exemplu hipertrofia tonsilara amigdaliana. In pozitie culcata, in timpul somnului, amigdalele hipertrofiate contribuie la ingustarea cailor aeriene declansand apneea de somn. In timpul zilei, in perioada de veghe si in pozitie ortostatica aceste modificari fiziopatologice nu se produc.
Alti factori care contribuie la colapsul cailor respiratorii in timpul somnului sunt:
--consumul de alcool care determina depresia muschior respiratori, acestia se relaxeaza si astfel caile aeriene superioare se ingusteaza si produc apneea de somn
-obezitatea: excesul de grasime de la nivelul gatului exercita o compresie externa asupra cailor respiratorii ducand la ingustarea acestora.
-fumatul: nicotina este un relaxant al musculaturii care mentine deschise caile aerine, astfel se produce colapsul cailor respiratorii.
FACTORI DE RISC:
Majoritatea factorilor de risc implicati in producerea ASO pot fi evitati, insa nu toti pot fi controlati.
Factori care nu pot fi modificati
Factorii de risc care predispun la aparitia apneei de somn includ:
- varsta: ASO apare mai frecvent dupa varsta de 30 ani
- sexul masculin: studiile din laboratoarele de cercetare a somnului arata ca ASO e de 5 ori mai frecventa la sexul masculin
- antecedentele familiale. Istoricul familial de apnee de somn creste riscul dezvoltarii acestei afectiuni
- rasa neagra, hispanicii si populatia din Insulele Pacificului au risc de a face ASO. Afro-americanii dezvolta apnee de somn la varste mai mici decat rasa alba
- deformarile coloanei vertebrale. Scolioza determina alterarea dinamicii respiratorii si favorizeaza aparitia apneei de somn
- afectiuni care determina anomalii craniofaciale, precum sindromul Marfan si sindromul Down.
- menopauza
Studii recente au demonstrat ca ASO este mai frecvent la femeile aflate la menopauza; inainte de menopauza ASO predomina la barbati, dupa menopauza riscul de a face boala se egaleaza pentru cele doua sexe. Cercetatorii nu cunosc prin ce mecanisme menopauza determina cresterea riscului de a face apnee de somn.
Factori care pot fi controlati
Factori de risc care pot fi controlati evitandu-se astfel aparitia ASO includ:
- obezitatea: aproximativ 70% din pacientii care au ASO sunt obezi. Obezitatea este unul din factorii de risc major pentru aparitia ASO
- circumferinta cefei mai mare decat 43 cm la barbat si 40 cm la femeie
- surplusul tisular la nivelul cavitatii nazale, gurii sau faringelui care poate bloca sau diminua circumferinta cailor respiratorii
- anomalii ale oaselor craniului la nivelul cavitatii bucale, nazale sau a faringelui
- consumul de alcool sau medicamete (hipnotice sau sedative) inainte de culcare creste riscul aparitiei ASO
- fumatul: nicotina este un relaxant al musculaturii care mentine deschise caile aerine, astfel se produce colapsul cailor respiratorii
- dormitul pe spate.
- obiceiuri de somn proaste precum culcatul la ore si in locuri diferite
- dezechilibrele hormonale precum hipotiroidismul sau acromegalia.
Urmatoarele simptome sunt comune tuturor pacientilor cu ASO:
SIMPTOMATOLOGIE:
- sforaitul este prezent la majoritatea pacientilor cu apnee de somn;
- somnolenta diurna excesiva, manifestata prin adormire in circumstante neadecvate in timpul meselor, al conversatiei sau sofatului.
Alte simptome includ:
- episoade de apnee, de mai mult de 5 ori pe ora;
- severitate ASO este data de frecventa episoadele de apnee. Apneea si scaderea frecventei respiratiei (bradipneea) in timpul somnului produc o scadere a concentratiei oxigenului in sangele arterial;
- somn agitat (persoana se zvarcoleste in timp ce doarme);
- in timpul noptii prezinta pauze respiratorii insotite de sufocare, gafaiala, transpiratii si dureri toracice;
- pacientul cu ASO are un somn neodihnitor cu deteriorarea capacitatilor intelectuale (pierderea memoriei), iritabilitate, oboseala si tulburari emotionale (modificarea personalitatii);
- cefalee dupa trezire, la aproximativ 50% din pacienti;
- arsuri la stomac sau gust acru in gura in timpul noptii;
- pacientii obezi prezinta edeme ale membrelor;
- treziri cauzate de urinarile nocturne frecvente (nicturie).
Persoanele varstnice prezinta in mod normal, opriri ale respiratiei in timpul somnului, ingreunand punerea diagnosticului de ASO, insa aceste scurte pauze respiratorii nu produc alterari profunde ale concentratiei oxigenului arterial.
Mod de aparitie:
Colapsul cailor respiratorii din ASO produce sforait intens care se traduce sonor prin horcait, mormait, gafait, urmat de oprirea respiratiei timp de 10 secunde sau mai mult. In aceasta scurta perioada de apnee sforaitul inceteaza. Asfixia progresiva determina trezirea brusca a pacientului si astfel se restabileste fluxul respirator normal. Odata cu reluarea respiratiei pacientii readorm si sforaitul intens reincepe. Aceasta secventa de evenimente se repeta de zeci de ori pe noapte ducand la fragmentarea importanta a somnului.
Oprirea respiratiei produce scaderea concentratiei gazelor sanguine: scaderea presiunii oxigenului din sangele arterial si cresterea presiunii dioxidului de carbon. Hipoxia din timpul somnului suprasolicita sistemul nervos si aparatul cardiovascular; in timp acesti pacienti vor dezvolta hipertensiune arteriala, boala arteriala coronariana si prezinta agravarea ASO, interventia terapeutica fiind mai dificila.
Oboseala marcata din timpul zilei este responsabila pentru:
- frecventa mai mare a accidentelor de circulatie comparativ cu populatia normala
- performante scolare slabe, insertie sociala dificila (slaba concentrare la locul de munca) si tulburari de memorie
- modificari ale personalitatii, anxietate si depresie
- disfunctie sexuala (pierderea apetitului sexual).
Tratament initial:
Tratamentul initial al apneei de somn obstructive este reprezentat fie de schimbarea stilului de viata, fi de utilizarea unor dispozitive de respirat. Schimbarea stilului de viata include:
- scaderea in greutate, daca persoana este obeza, este prima masura anti-sforait si componenta esentiala a tratamentului ASO. Studiile au evidentiat ca scaderea in greutate diminueaza numarul episoadelor de apnee sau bradipnee;
- se va merge la culcare la aceeasi ora, in fiecare noapte;
- vor fi respectate orele de somn, un somn insuficient predispune la ASO;
- se recomanda dormitul pe o parte, va fi evitat dormitul pe spate, acesta impiedicandu-se prin coaserea unui buzunarel pe spatele pijamalei in care se va introduce o minge de tenis;
- va fi evitat consumul de alcool sau a medicatiei sedative inainte de culcare;
- renuntarea la fumat: in absenta nicotinei tonusul musculaturii care mentine deschisa caile respiratorii este crescut evitandu-se astfel colabarea din timpul somnului;
- corectarea pozitiei incorecte a capului fata de trunchi poate avea efect benefic.
O inaltime corecta a pernei va fi de ajutor, insa mai eficienta este cresterea diferentei planului capului fata de cel al trunchiului de la 10 la 15 cm prin plasarea unor caramizi sub picioarele de la capul patului;
- tratamentul afectiunilor respiratorii, precum obstructia cauzata de raceli sau alergii, cu ajutorul decongestionantelor nazale.
In anumite situatii, utilizarea unor dispozitive nazale care largesc fosele nazale si cresc fluxul de aer. Desi aceste dispozitive nazale opresc sforaitul nu trateaza ASO.
Cea mai eficienta metoda terapeutica este ventilatia cu presiune pozitiva continua (CPAP- Continuous Positive Airways Pressure)
- in CPAP este utilizat un dispozitiv de ventilatie care furnizeaza un flux aerian continuu cu presiune fixa prin intermediul unei masti ce se aplica etans la nivelul fetei pacientului astfel fiind impiedicata inchiderea cailor aeriene superioare in timpul somnului
- CPAP este indicata in tratamentul formelor moderate si severe;
- CPAP presupune purtarea unei masti sau a unei piese nazale pe tot parcursul noptii. Pacientii care sunt deranjati de purtarea acestei masti/piese nazale se vor adresa medicului pentru inlocuirea cu un alt dispozitiv.
Alte metode medicale de tratament ale ASO:
- dispozitive asemanatoare celui CPAP care-si regleaza automat presiunea necesara furnizata de aparat sau utilizeaza presiune variabila in functie de timpul respirator (inspir sau expir). Aceste dispozitive sunt mai usor de folosit si mai confortabille;
- dispozitive de respiratie orala care mentin limba si maxilarul intr-o pozitie optima care mentine caile respiratorii deschise in timpul somnului.
Tratament chirurgical
In cazul in care metodele de ventilatie externa nu sunt eficiente se va apela la tratamentul chirurgical.
Optiunile chirurgicale sunt:
- uvulo-palato-faringoplastia, prin care se indeparteaza excesul de tesut de la nivelul cailor respiratorii si reprezinta cea mai frecventa interventie chirurgicala utilizata in tratamentul SAO
- tonsilectomia si/sau adenoidectomia, prin care sunt indepartate chirurgical amigdalele hipertrofiate si vegetatiile adenoide gigante care obstrueaza caile aeriene in timpul somnului. Aceasta este interventia de prima intentie in tratamentul ASO la copil. De asemenea, se vor efectua alte tipuri de interventii chirurgicale in scopul refacerii anomaliilor congenitale care favorizeaza ASO
- alte proceduri chirurgicale care vizeaza remedierea anomaliilor osoase sau tisulare de la nivelul gurii si faringelui.
Apneea de somn este o afectiune a aparatului respirator caracterizata prin pauze respiratorii repetate, frecvente in timpul somnului. Durata perioadei de oprire a fluxului de aer poate dura pana la cateva zeci de secunde.
Apneea de somn prezinta diferite grade de gravitate: usoara, moderata sau severa, in functie de durata si frecventa episoadelor de pauze respiratorii sau de bradipnee (scaderea ritmului respiratiei).
Numarul episoadelor apneice variaza de la 5 la 50 pe ora de somn. Apneea de somn a fost clasificat in 3 tipuri: apneea obstructiva, apneea centrala si apneea mixta.
Ne vom referi la apneea de somn obstructiva.
In apneea de somn obstructiva (ASO), fluxul de aer inceteaza in ciuda impulsurilor respiratorii, datorita obstructiei sau ingustarii cailor respiratorii superioare, de obicei la nivel naso-faringian. In timpul somnului muschii faringelui si ai limbii se relaxeaza si produc obstructia partiala a cailor respiratorii. Oprirea respiratiei din ASO conduce la scaderea concentratiei oxigenului in sange (hipoxie).
La majoritatea pacientilor cu ASO, configuratia cailor respiratorii este afectata structural, ceea ce predispune la obstructie sau sunt prezente defecte anatomice evidente la nivelul nasului, gurii sau gatului, ca de exemplu hipertrofia tonsilara amigdaliana. In pozitie culcata, in timpul somnului, amigdalele hipertrofiate contribuie la ingustarea cailor aeriene declansand apneea de somn. In timpul zilei, in perioada de veghe si in pozitie ortostatica aceste modificari fiziopatologice nu se produc.
Alti factori care contribuie la colapsul cailor respiratorii in timpul somnului sunt:
--consumul de alcool care determina depresia muschior respiratori, acestia se relaxeaza si astfel caile aeriene superioare se ingusteaza si produc apneea de somn
-obezitatea: excesul de grasime de la nivelul gatului exercita o compresie externa asupra cailor respiratorii ducand la ingustarea acestora.
-fumatul: nicotina este un relaxant al musculaturii care mentine deschise caile aerine, astfel se produce colapsul cailor respiratorii.
FACTORI DE RISC:
Majoritatea factorilor de risc implicati in producerea ASO pot fi evitati, insa nu toti pot fi controlati.
Factori care nu pot fi modificati
Factorii de risc care predispun la aparitia apneei de somn includ:
- varsta: ASO apare mai frecvent dupa varsta de 30 ani
- sexul masculin: studiile din laboratoarele de cercetare a somnului arata ca ASO e de 5 ori mai frecventa la sexul masculin
- antecedentele familiale. Istoricul familial de apnee de somn creste riscul dezvoltarii acestei afectiuni
- rasa neagra, hispanicii si populatia din Insulele Pacificului au risc de a face ASO. Afro-americanii dezvolta apnee de somn la varste mai mici decat rasa alba
- deformarile coloanei vertebrale. Scolioza determina alterarea dinamicii respiratorii si favorizeaza aparitia apneei de somn
- afectiuni care determina anomalii craniofaciale, precum sindromul Marfan si sindromul Down.
- menopauza
Studii recente au demonstrat ca ASO este mai frecvent la femeile aflate la menopauza; inainte de menopauza ASO predomina la barbati, dupa menopauza riscul de a face boala se egaleaza pentru cele doua sexe. Cercetatorii nu cunosc prin ce mecanisme menopauza determina cresterea riscului de a face apnee de somn.
Factori care pot fi controlati
Factori de risc care pot fi controlati evitandu-se astfel aparitia ASO includ:
- obezitatea: aproximativ 70% din pacientii care au ASO sunt obezi. Obezitatea este unul din factorii de risc major pentru aparitia ASO
- circumferinta cefei mai mare decat 43 cm la barbat si 40 cm la femeie
- surplusul tisular la nivelul cavitatii nazale, gurii sau faringelui care poate bloca sau diminua circumferinta cailor respiratorii
- anomalii ale oaselor craniului la nivelul cavitatii bucale, nazale sau a faringelui
- consumul de alcool sau medicamete (hipnotice sau sedative) inainte de culcare creste riscul aparitiei ASO
- fumatul: nicotina este un relaxant al musculaturii care mentine deschise caile aerine, astfel se produce colapsul cailor respiratorii
- dormitul pe spate.
- obiceiuri de somn proaste precum culcatul la ore si in locuri diferite
- dezechilibrele hormonale precum hipotiroidismul sau acromegalia.
Urmatoarele simptome sunt comune tuturor pacientilor cu ASO:
SIMPTOMATOLOGIE:
- sforaitul este prezent la majoritatea pacientilor cu apnee de somn;
- somnolenta diurna excesiva, manifestata prin adormire in circumstante neadecvate in timpul meselor, al conversatiei sau sofatului.
Alte simptome includ:
- episoade de apnee, de mai mult de 5 ori pe ora;
- severitate ASO este data de frecventa episoadele de apnee. Apneea si scaderea frecventei respiratiei (bradipneea) in timpul somnului produc o scadere a concentratiei oxigenului in sangele arterial;
- somn agitat (persoana se zvarcoleste in timp ce doarme);
- in timpul noptii prezinta pauze respiratorii insotite de sufocare, gafaiala, transpiratii si dureri toracice;
- pacientul cu ASO are un somn neodihnitor cu deteriorarea capacitatilor intelectuale (pierderea memoriei), iritabilitate, oboseala si tulburari emotionale (modificarea personalitatii);
- cefalee dupa trezire, la aproximativ 50% din pacienti;
- arsuri la stomac sau gust acru in gura in timpul noptii;
- pacientii obezi prezinta edeme ale membrelor;
- treziri cauzate de urinarile nocturne frecvente (nicturie).
Persoanele varstnice prezinta in mod normal, opriri ale respiratiei in timpul somnului, ingreunand punerea diagnosticului de ASO, insa aceste scurte pauze respiratorii nu produc alterari profunde ale concentratiei oxigenului arterial.
Mod de aparitie:
Colapsul cailor respiratorii din ASO produce sforait intens care se traduce sonor prin horcait, mormait, gafait, urmat de oprirea respiratiei timp de 10 secunde sau mai mult. In aceasta scurta perioada de apnee sforaitul inceteaza. Asfixia progresiva determina trezirea brusca a pacientului si astfel se restabileste fluxul respirator normal. Odata cu reluarea respiratiei pacientii readorm si sforaitul intens reincepe. Aceasta secventa de evenimente se repeta de zeci de ori pe noapte ducand la fragmentarea importanta a somnului.
Oprirea respiratiei produce scaderea concentratiei gazelor sanguine: scaderea presiunii oxigenului din sangele arterial si cresterea presiunii dioxidului de carbon. Hipoxia din timpul somnului suprasolicita sistemul nervos si aparatul cardiovascular; in timp acesti pacienti vor dezvolta hipertensiune arteriala, boala arteriala coronariana si prezinta agravarea ASO, interventia terapeutica fiind mai dificila.
Oboseala marcata din timpul zilei este responsabila pentru:
- frecventa mai mare a accidentelor de circulatie comparativ cu populatia normala
- performante scolare slabe, insertie sociala dificila (slaba concentrare la locul de munca) si tulburari de memorie
- modificari ale personalitatii, anxietate si depresie
- disfunctie sexuala (pierderea apetitului sexual).
Tratament initial:
Tratamentul initial al apneei de somn obstructive este reprezentat fie de schimbarea stilului de viata, fi de utilizarea unor dispozitive de respirat. Schimbarea stilului de viata include:
- scaderea in greutate, daca persoana este obeza, este prima masura anti-sforait si componenta esentiala a tratamentului ASO. Studiile au evidentiat ca scaderea in greutate diminueaza numarul episoadelor de apnee sau bradipnee;
- se va merge la culcare la aceeasi ora, in fiecare noapte;
- vor fi respectate orele de somn, un somn insuficient predispune la ASO;
- se recomanda dormitul pe o parte, va fi evitat dormitul pe spate, acesta impiedicandu-se prin coaserea unui buzunarel pe spatele pijamalei in care se va introduce o minge de tenis;
- va fi evitat consumul de alcool sau a medicatiei sedative inainte de culcare;
- renuntarea la fumat: in absenta nicotinei tonusul musculaturii care mentine deschisa caile respiratorii este crescut evitandu-se astfel colabarea din timpul somnului;
- corectarea pozitiei incorecte a capului fata de trunchi poate avea efect benefic.
O inaltime corecta a pernei va fi de ajutor, insa mai eficienta este cresterea diferentei planului capului fata de cel al trunchiului de la 10 la 15 cm prin plasarea unor caramizi sub picioarele de la capul patului;
- tratamentul afectiunilor respiratorii, precum obstructia cauzata de raceli sau alergii, cu ajutorul decongestionantelor nazale.
In anumite situatii, utilizarea unor dispozitive nazale care largesc fosele nazale si cresc fluxul de aer. Desi aceste dispozitive nazale opresc sforaitul nu trateaza ASO.
Cea mai eficienta metoda terapeutica este ventilatia cu presiune pozitiva continua (CPAP- Continuous Positive Airways Pressure)
- in CPAP este utilizat un dispozitiv de ventilatie care furnizeaza un flux aerian continuu cu presiune fixa prin intermediul unei masti ce se aplica etans la nivelul fetei pacientului astfel fiind impiedicata inchiderea cailor aeriene superioare in timpul somnului
- CPAP este indicata in tratamentul formelor moderate si severe;
- CPAP presupune purtarea unei masti sau a unei piese nazale pe tot parcursul noptii. Pacientii care sunt deranjati de purtarea acestei masti/piese nazale se vor adresa medicului pentru inlocuirea cu un alt dispozitiv.
Alte metode medicale de tratament ale ASO:
- dispozitive asemanatoare celui CPAP care-si regleaza automat presiunea necesara furnizata de aparat sau utilizeaza presiune variabila in functie de timpul respirator (inspir sau expir). Aceste dispozitive sunt mai usor de folosit si mai confortabille;
- dispozitive de respiratie orala care mentin limba si maxilarul intr-o pozitie optima care mentine caile respiratorii deschise in timpul somnului.
Tratament chirurgical
In cazul in care metodele de ventilatie externa nu sunt eficiente se va apela la tratamentul chirurgical.
Optiunile chirurgicale sunt:
- uvulo-palato-faringoplastia, prin care se indeparteaza excesul de tesut de la nivelul cailor respiratorii si reprezinta cea mai frecventa interventie chirurgicala utilizata in tratamentul SAO
- tonsilectomia si/sau adenoidectomia, prin care sunt indepartate chirurgical amigdalele hipertrofiate si vegetatiile adenoide gigante care obstrueaza caile aeriene in timpul somnului. Aceasta este interventia de prima intentie in tratamentul ASO la copil. De asemenea, se vor efectua alte tipuri de interventii chirurgicale in scopul refacerii anomaliilor congenitale care favorizeaza ASO
- alte proceduri chirurgicale care vizeaza remedierea anomaliilor osoase sau tisulare de la nivelul gurii si faringelui.
