Negi (veruci)

Negii sau verucile nongenitale sunt proliferari benigne ale pielii si mucoaselor determinate de human papilloma virus. Astazi peste 100 de tipuri ale acestui virus au fost identificate. Anumite tipuri de virus tind sa apara in zone anatomice particulare, totusi verucile pot apare in orice localizare pe corp. Principala manifestare clinica a infectiei cu human papilloma virus - HPV include verucile obisnuite, verucile genitale, verucile plate si verucile palmoplantare profunde (mimecia). Manifestari mai putin comune ale infectiei cu HPV includ hiperplazia epiteliala focala-boala Heck, epidermodisplazia veruciforma si chisturile plantare. 

Negii sunt transmisi prin contact direct sau indirect, iar factorii de predispozitie includ alterarea barierei epiteliale normale. Tratamentul poate fi dificil, cu esecuri si recurente frecvente. Numerosi negi se rezolva spontan in citiva ani. Un numar mic de tipuri HPV este asociat cu dezvoltarea neoplasmelor, incluzind tipurile 6, 11, 16, 18, 31 si 35. Transformarea maligna este observata cel mai frecvent la pacientii cu veruci genitale si la cei imunocompromisi. HPV tipurile 5, 8, 20 si 47 au potential oncogenic la pacientii cu epidermodisplazie veruciforma.

Negii sunt raspinditi in toata lumea. Desi frecventa cu care apar negii este necunoscuta este estimat ca ar afecta 7-12% din populatie. Frecventa este crescuta intre pacientii imunosupresati si cei care lucreaza cu carne.

Verucile obisnuite sunt asimptomatice, dar pot determina desfigurare cosmetica si sensibilitate. Verucile plantare pot fi dureroase iar afectarea extensiva a plantei poate impiedica mersul. Modificarile maligne ale verucilor nongenitale sunt rare dar au fost raportate - carcinomul verucos. Acesta este considerat a fi un carcinom celular scuamos lent evolutiv, invaziv local, bine diferentiat care poate fi confundat cu usurinta cu o veruca simpla. Poate aparea oriunde pe piele, dar este mai frecvent pe suprafetele plantare. Desi acest tip de cancer metastazeaza rar poate fi destructiv local.

Exista multiple modalitati pentru tratamentul negilor, dar niciuna nu este uniform eficienta. Se va incepe cu metoda cea mai putin costisitoare si dureroasa. Se vor pastra procedurile invazive si scumpe pentru verucile refractare extensive. Persoanele imunosupresate sunt de obicei refractare la tratament. Se folosesc agenti topici precum acidul salicilic care este prima solutie de adoptat. Injectii intralezionale, agenti sistemici, hipertermia, adezioterapia, vaccinurile, criochirurgia cu nitrogen lichid, electrodesicarea cu chiuretaj si laserul rezervat pentru verucile multiple si mari.

Aproximativ 65% dintre negi dispar spontan in doi ani. Cind verucile se rezolva spontan nu ramine cicatrice. Totusi cicatricea poate apare ca rezultat al diferitelor metoda de tratament.

Patogenia si cauzele aparitiei negilor

Negii pot afecta orice zona a corpului si a mucoaselor. Infectia este limitata la epiteliu si nu determina diseminare sistemica a virusului. Replicarea apare in celulele epiteliale diferentiate din nivelul superior al epidermuli, totusi particulele virale au fost descrise si in stratul bazal.

Verucile sunt determinate de HPV, care este un virus dublu catenar, circular, ADN cu o capsida icosahedrica. Au fost descoperite peste 100 de tipuri ale acestui virus:

• verucile obisnuite sunt determinate de tipurile 2 si 4, apoi 1, 3, 27, 29, 57
• verucile palmoplantare profunde - mimecia - tipurile 1, apoi 2, 3, 4, 27, 29, 57
• verucile plate-tipurile 3, 10, 28
• verucile macelarului - tipul 7
• hiperplazia epiteliala focala - boala Heck - tipurile 13, 32
• verucile chistice - tipul 60.

Factorii de risc pentru transmiterea de negi cuprind:

• trauma si macerarea pielii
• mediu de lucru umed al miinilor
• hiperhidroza picioarelor
• bazinele de inot, manichiura
• persoanele care manevreaza carne cruda.

Semne si simptome

Negii pot aparea la orice virsta. Sunt rari in copilarie, cresc ca incidenta la copii de virsta scolara si au maximum de aparitie intre 12-16 ani. HPV (Human papilloma virus) se raspindeste prin contact direct sau indirect. Poate rezista desicarii, inghetarii si depozitarii prelungite in afara celulei gazda. Autoinocularea poate aparea de asemenea, determinind raspindire locala a leziunilor. Perioada de incubare a HPV este de 1-6 luni, totusi perioada de latenta poate ajunge la 3 ani sau mai mult.

Examen fizic

Negii obisnuiti
Sunt denumiti si verruca vulgaris. Apar ca papule hiperkeratotice cu o suprafata rugoasa, neregulata. Variaza de la mici - 1mm pina la mari - peste 1 cm. Negii obisnuiti pot aparea in orice parte a corpului, dar sunt vazuti cel mai frecvent pe miini si genunchi.

Verucile filiforme
Sunt papule mici observate de obicei in jurul buzelor, pe pleoape si nari.

Verucile palmoplantare profunde - mimecia
Verucile palmoplantare sunt denumite si mimecia. Sunt papule mici, stralucitoare, benigne care progreseaza la leziuni rotunde, bine definite, profund endofitice cu o suprafata keratozica rugoasa inconjurata de o piele ingrosata neteda. Deoarece acesti negi cresc profund, tind sa fie mai durerosi decit negii obisnuiti. Verucile mimecia care apar pe suprafete plantare sunt descrise de obicei pe zone de presiune, cum este capul metatarsian si calciiul. Cind apar pe miini tind sa fie subunghiale sau periunghiale.

Verucile plate
Verucile plate sunt denumite si veruci plane sau verruca plana. Sunt caracterizate ca papule usor supradenivelate de culoarea carnii sau plate, netede sau usor hiperkeratozice. Variaza de la 1 la 5 mm sau mai mult, iar numarul de la citeva la sute de leziuni care pot deveni grupate sau confluente. Acesti negi pot aparea oriunde, totusi fata si miinile tind sa fie locurile preferate. Pot lua o distributie liniara ca rezultat al scarpinarii sau traumei - fenomenul Koebner. Regresia acestor leziuni poate aparea de obicei precedata de inflamatie. 

Negii macelarului
Acesti negi sunt observati la persoane care minuiesc frecvent carne cruda. Morfologia acestor negi este similara cu cea a verucilor obisnuite, cu o prevalenta mai mare a leziunilor hiperproliferative conopidiforme. Negii macelarului apar pe miini. 

Negii in mozaic
Negii in mozaic apar ca o placa din veruci grupate strins. Cind suprafata este angulata se pot observa cu usurinta verucile ca entitati separate. Negii in mozaic se observa de obicei pe palme si plante.

Hiperplazia epiteliala focala - boala Heck
Este o infectie HPV care apare in cavitatea orala, de obicei pe mucoasa labiala inferioara. Poate fi vazuta si pe mucoasa bucala sau gingivala si rar pe limba. Aceste leziuni apar ca papule multiple, mici, in forma de dom sau plate. Sunt de 1-5 mm, unele conflueaza in placi.

Verucile chistice - chistii epidermoizi plantari
Un chist verucos apare ca un nodul pe suprafetele de presiune a talpilor. Negii sunt netezi cu margini vizibile drepte dar pot deveni hiperkeratozici. Daca leziunea este incizata, poate fi exteriorizat un material brinzos. Etiologia acestor leziuni este incerta. O teorie presupune ca se formeaza din ductele ecrine si infectare secundara cu HPV. O alta teorie presupune ca epidermul infectat cu HPV devine implantat in derm formind un chist de incluziune epidermica.

Evolutia bolii

Negii obisnuiti sunt asimptomatice, dar pot determina desfigurare cosmetica si sensibilitate. Verucile plantare pot fi dureroase, iar afectarea extensiva a plantei poate impiedica mersul. Modificarile maligne ale verucilor nongenitale sunt rare, dar au fost raportate - carcinomul verucos. Acesta este considerat a fi un carcinom celular scuamos lent evolutiv, invaziv local, bine diferentiat, care poate fi confundat cu usurinta cu o veruca simpla. Poate aparea oriunde pe piele, dar este mai frecvent pe suprafetele plantare. Desi acest tip de cancer metastazeaza, rar poate fi destructiv local.

Tratament negi

Exista multiple modalitati pentru a trata verucile (negii), dar niciuna nu este uniform eficienta. Se va incepe cu metoda cea mai putin costisitoare si dureroasa. Se vor pastra procedurile invazive si scumpe pentru verucile refractare extensive. Persoanele imunosupresate sunt de obicei refractare la tratament.

Metodele de tratament pentru negi cuprind:

Agenti topici

Acidul salicilic este o terapie de prima linie pentru veruci. Poate fi disponibil fara prescriere si se aplica acasa. Rata de vindecare este de 80%.
Citiva agenti topici sunt disponibili, putind fi aplicati de catre medic:

• cantaridin este un extract care determina necroza epidermica si veziculizare
• acid dibutil squaric sau difeniciclopropenona sunt sensibilizanti de contact
• acid tricloracetic este un caustic care cauzeaza necroza tisulara
• podofilina este un citotoxic folosit mai ales in tratamentul verucilor genitale
• acid aminolevulinic este un fotosensibilizant care se foloseste in combinatie cu lumina albastra pentru a trata verucile plate.

Agenti care pot fi aplicati de catre pacient acasa cu prescriptie medicala:

• imiquimod este un modificator de raspuns imun
• cidofovir este un antiviral folosit pentru tratarea infectiei cu citomegalovirus in HIV
• podofilotoxina este un ingredient purificat al podofilinei, se foloseste mai ales pe suprafetele mucoase - verucile genitale
• 5-fluorouracil este un chimioterapeutic topic folosit pentru keratoza actinica dar eficient si pentru veruci
• tretinoin este un acid retinoic topic care foloseste la tratarea acneei si a verucilor plane.

Injectiile intralezionale

Cind verucile sunt persistente si refractare la agentii topici se pot considera injectiile intralezionale ca alternativa:

• imunoterapia intralezionala cu injectii de candida, antigen Trichophyton, variola
• bleomicina este un agent chimioterapeutic care inhiba sinteza de ADN in celule si virusuri
• interferomul alfa este o cotokina naturala cu efecte antivirale, antitumorale, antibacteriene si imunomodulatoare.

Agentii sistemici

Agentii sistemici care au fost folositi pentru a trata verucile includ cimetidina, retinoizii si cidofovir intravenos:

• cimetidina este un antagonist al receptorului H2 folosit pentru a trata boala ulceroasa peptica, datorita efectelor imunomodulatoare la doze mari este considerata un posibil tratament pentru veruci
• retinoizii sunt analogi sintetici ai vitaminei A care pot ajuta in verucile extensive hiperkeratozice la pacientii imunocompetenti.

Tratamente alternative

Citeva astfel de tratamente au fost raportate ca eficiente in tratarea verucilor incluzind adezioterapia, hipnoza, hipertermia, usturoiul si vaccinurile:

• adezioterapia este efectuata prin aplicarea de hirtie adeziva in fiecare zi pe negi, este nedureroasa si ieftina, cu o eficacitate buna
• hipnoza este folosita pentru a trata verucile refractare, rata de vindecare este de 27-55%
• hipertermia implica imersia zonei afectate in apa calda pentru 30-45 de minute, de 2-3 ori pe saptamina
• compresa cu usturoi sau ceapa crude au demonstrat a avea activitate antivirala
• uleiul de arbore de ceai aplicat
• vaccinurile sunt in dezvoltare.

Terapia chirurgicala

Criochirurgia negilor
Nitrogenul lichid este cea mai eficienta metoda de criochirurgie pentru negi. Acesta se aplica cu un bat de vata sau spray pe o suprafata de 1-2 mm de piele normala in jurul verucii. Se repeta la 1-4 saptamini pentru trei luni. Dupa tratament poate aparea durerea si veziculizarea. Alte efecte adverse cuprind ulcerarea, alterarea pigmentului si cicatricea. Rata de vindecare este de 50-80%.

Excizia negilor cu Laser
Este un tratament scump si este rezervat doar pentru verucile mari sau refractare. Necesita multiple sedinte. Anestezia locala sau generala poate fi necesara. Exista un risc de infectii nosocomiale. Laserul cu dioxid de carbon trateaza cu succes verucile refractare, totusi procedura poate fi dureroasa si lasa cicatrice. Laserul YAG poate fi necesar pentru verucile profunde.

Electrodesicarea si chiuretajul
Desi electrodesicarea si chiuretajul pot fi mai eficiente decit criochirurgia, sunt mai dureroase, mai predispuse la cicatrice, iar HPV poate fi izolat din ustensilele folosite.

Veruca benigna nu necesita niciun tratament, deoarece 65% dintre veruci regreseaza spontan in doi ani. Totusi fara tratament negii se pot raspindi si pot creste in dimensiuni. Tratamentul este recomandat pacientilor cu raspindire excesiva sau veruci simptomatici care sunt prezenti de peste doi ani.

Prognostic

Aproximativ 65% dintre negi dispar spontan in doi ani. Cind negii dispar singuri nu apare cicatricea. Totusi cicatricile pot apare ca rezultat al diferitelor metode de tratament. Esecul tratamentului si recurenta verucilor sunt comune, mai ales printre pacientii imunocompromisi.