Nefroscleroza

Nefroscleroza reprezinta afectarea renala progresiva cauzata de hipertensiunea cronica necontrolata. Simptomele si semnele bolii renale cronice se pot manifesta (anorexia, greata, varsaturile, pruritul, somnolenta sau confuzia), precum si semne ale afectarii terminale ale organelor secundare hipertensiunii.

Diagnosticul este mai ales clinic, sustinut de testele de laborator de rutina. Tratamentul cuprinde regimuri terapeutice antihipertensive si sustinerea functiei renale. Nefroscleroza hipertensiva benigna arteriolara apare cind hipertensiunea cronica afecteaza vasele sanguine mici, glomerulii, tubulii renali si tesutul interstitial. Ca rezultat se dezvolta boala renala cronica progresiva.

Nefroscleroza benigna progreseaza la boala renala terminala doar la un procent mic dintre pacienti. Totusi, deoarece hipertensiunea cronica si nefroscleroza benigna sunt frecvente, nefroscleroza benigna este una dintre cele mai comune diagnostice la pacientii cu boala renala terminala. Boala este denumita benigna pentru a fi diferentiata de nefroscleroza maligna, care este sinonima cu urgenta hipertensiva.

Factorii de risc cuprind cuprind virsta inaintata, hipertensiunea moderata sau severa slab controlata si alte tulburari renale (nefropatia diabetica). Persoanele de culoare neagra sunt predispuse la risc crescut; este neclar daca riscul este crescut datorita hipertensiunii slab tratate mai frecvent intilnite la negri sau acestia sunt mai succeptibili genetic la boala renala hipertensiva.

Prognosticul depinde de obicei de controlul hipertensiunii si gradul insuficientei renale. De obicei afectarea renala progreseaza lent, dupa 5-10 ani sau la 2% dintre pacienti dezvolta afectare renala clinic aparenta.

Patogenie si cauze

Termenul de nefroscleroza hipertensiva a fost folosit traditional pentru a descrie un sindrom clinic caracterizat de hipertensiunea esentiala de lunga durata, retinopatia hipertensiva, hipertrofia ventriculara stinga, proteinuria minima si insuficienta renala progresiva. Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate doar in functie de manifestarile clinice.

Doua mecanisme patologice au fost propuse pentru dezvoltarea nefrosclerozei hipertensive. Un mecanism sugereaza ca ischemia glomerulara cauzeaza nefroscleroza. Aceasta apare ca o consecinta a hipertensiunii cronice, determinind colabarea arterelor preglomerulare si a arteriolelor, cu o reducere consecutiva a fluxului de singe glomerular. Alternativ, glomeruloscleroza apare datorita hipertensiunii glomerulare si a hiperfiltrarii glomerulare. In functie de aceasta teorie, hipertensiunea cauzeaza sclerozarea unor glomeruli. Pentru a compensa pierderea functiei renale, nefronii care ramin sufera vasodilatatie a arteriolelor preglomerulare si cresterea fluxului sanguin renal si a filtrarii glomerulare. Rezulta hipertensiunea glomerulara, hiperfiltrarea glomerulara si scleroza glomerulara progresiva. Aceste mecanisme nu sunt exclusive si pot opera simultan in rinichi.

Studiile arata ca nefroscleroza poate sa nu raspunda la o singura etiologie cum este hipertensiunea sau imbatrinirea. Nefroscleroza poate fi multifactoriala. Poate fi in parte o consecinta a fibroplaziei arterelor microscopice, cauzind distructie ischemica in unii nefroni, totusi poate de asemenea sa fie produsul final a unei combinatii patologice separate, dintre care doar unele sunt cunoscute.
O legatura genetica pentru hipertensiune si insuficienta renala asociata este suspectata de studiile demonstrind aglomerarea familiala a nefrosclerozei hipertensive la persoanele negre si in unele cazuri la albi. Idea de predispozitie genetica pentru leziune renala este sustinuta si de studiile clinice.

Semne si simptome

Diagnosticul nefrosclerozei hipertensive creste odata cu inaintarea in virsta. Virsta maxima pentru dezvoltarea bolii renale cronice la pacientii albi este de 65 de ani, in timp ce virsta maxima este 45-65 de ani la negri. In cele mai multe cazuri diagnosticul nefrosclerozei hipertensive la pacientii in virsta este pus numai clinic datorita riscului de a efectua o biopsie renala la populatia in virsta.
Pacientii pot prezenta hipertensiune si complicatiile acesteia (insuficienta cardiaca, atac cerebral) si simptome de uremie. La cei mai multi pacienti hipertensiunea este prezenta pentru mai multi ani, de obicei 10 ani, cu perioade de hipertensiune prost controlata sau accelerata.

Caracteristicele care pot sugera prezenta nefrosclerozei cuprind:
- rasa neagra, modificarile hipertensive
- hipertrofia ventriculara stinga
- hipertensiunea de lunga durata, severa
- proteinuria sub 0,5 g/zi
- hipertensiunea diagnosticata anterior de debutul proteinuriei
- hipertensiunea care precede disfunctia renala
- absenta unei alte boli renale
- biopsia compatibila cu diagnosticul.

Examen fizic:
La examenul fizic efectele afectarii organelor tinta de catre hipertensiune cuprind: modificarile vaselor retiniene si semne de hipertrofie ventriculara stinga. Hemoragiile sau exudatele sunt caracteristice hipertensiunii accelerate iar papiloedemul este o caracteristica a hipertensiunii maligne.

Diagnostic

Studiile de laborator:
- hemoleucograma completa, nivelul de creatinina
- statusul electrolitic, urinoanaliza, evaluarea proteinuriei.

Studii imagistice:
O ecocardiograma poate fi necesara pentru a evalua dimensiunea ventriculara stinga. Imagistica renala cu ecografie sau pielograma intravenoasa arata dimensiunea renala simetrica si poate fi normala sau modest redusa. Calicele renale sunt normale. Asimetria renala sau neregularitatile de contur ridica posibilitatea ca hipertensiunea sa fie secundara stenozei de artera renala sau a nefropatiei de reflux.
Electrocardiografia arata hipertrofie ventriculara stinga.

Biopsia renala: un diagnostic definitiv de nefroscleroza hipertensiva nu poate fi pus fara biopsia renala, mai ales la populatia de pacienti albi. In absenta unei biopsii renale, diagnosticul de nefroscleroza hipertensiva este unul de excludere.

Examen histologic: la examenul macroscopic patologic rinichii sunt micsorati si cicatriciali. Microscopic se observa fibroza interstitiala, fibroplazie intimala arteriala, hialinizare arteriolara si cicatrizarea glomerulilor.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala renala aterosclerotica, microembolizarea colesterolica, hipertensiunea maligna, boala renala activa.

Tratament

Controlul bolii renale este legat strins de declinul ratei mortalitatii cardiovasculare si cerebrovasculare. Tratamentul hipertensiunii la pacientii cu boala renala parenchimatoasa este eficient in prezervarea functiei renale, mai ales in boala renala proteinurica, cum este nefropatia diabetica. Studiile arata ca tratamentul antihipertensiv protejeaza functia renala la pacientii cu hipertensiune maligna.

Terapia antihipertensiva:
Citeva antihipertensive, incluzind diureticele thiazidice, beta-blocantele, inhibitorii ACE si blocantele canalelor de Ca pot fi utilizate ca monoterapie initiala la pacientii cu hipertensiune. Terapia incepe cu modificarea stilului de viata. Daca scopul terapiei nu este atins se vor folosi diuretice thiazidice initial pentru cei mai multi pacienti, singure sau in combinatie cu una dintre clasele urmatoare: inhibitorii ACE, beta-blocantele, blocantele canalelor de Ca. Selectarea a uneia dintre aceste clase ca terapie initiala este recomandata cind un diuretic nu poate fi utilizat sau cind se indica un anumit medicament.

Peste doua treimi dintre persoanele hipertensive nu prezinta controlul adecvat cu un singur medicament si necesita adaugarea altor droguri din alte clase. Initierea terapiei cu mai mult de un agent creste probabilitatea atingerii scopului terapeutic mai rapid. Folosirea combinatiilor medicamentoase determina scaderea dozei eficace si instalarea unor efecte adverse mai putine.

Hipertensiunea poate coexista cu alte conditii cu indicatii care obliga folosirea unor anumite medicamente. Aceste implica conditii de risc inalt care pot fi sechelele directe ale hipertensiunii (insuficienta cardiaca, boala renala cronica, atacul cerebral) sau asociate in mod frecvent cu hipertensiunea (diabetul, boala coronariana). Decizia terapeutica la astfel de pacienti trebuie atent sustinuta.

Prognostic:
Tensiunea arteriala trebuie mentinuta sub 130/80 mm Hg pentru a prezerva si a reduce evenimentele cardiovasculare la pacientii cu hipertensiune si diabet. Valori mult mai mici sunt indicate la pacientii cu proteinurie peste 1 g/zi si insuficienta renala, indiferent de etiologie.

Nefroscleroza hipertensiva ramine o entitate prost definita. Cercetatorii continua sa caute o definitie clara, un mecanism patofiziologic si un tratament optim pentru pacientii cu aceasta conditie.

Hipertensiunea necontrolata poate accelera declinul functiei renale la pacientii cu boala renala primara, totusi daca hipertensiunea moderata esentiala poate cauza boala renala cronica la pacientii albi este inca nesigur.
Datele care sa sprijine efectele benefice ale tratamentului antihipertensiv la pacientii cu nefroscleroza lipsesc, iar numeroase intrebari fata de capacitatea acestor medicamente de a proteja functia renala pe termen lung ramin fara raspuns.