Nefropatia diabetica

Nefropatia diabetica este una dintre cele mai importante complicatii de lunga durata in termeni de morbiditate si mortalitate pentru pacientii cu diabet si de asemenea cauza principala a bolii renale cronice in tarile vestice. Diabetul este responsabil pentru 40% dintre cazurile de boala renala in stadiu terminal.

Proteinuria a fost recunoscuta in diabetul zaharat inca din secolul 18, fiind descrise leziunile clasice ale glomerulosclerozei nodulare in diabet asociate cu proteinuria si hipertensiunea. Boala renala este o complicatie comuna a diabetului, pana la 50% dintre pacientii cu diabet de peste 20 de ani avand aceasta complicatie.

Nefropatia diabetica este in general suspectata dupa o urinoanaliza de rutina si o evaluare a microalbuminuriei in cazul unui diabet zaharat. Pacientii pot prezenta semne fizice asociate cu diabetul zaharat de lunga durata.

Multiple date sugereaza ca un tratament inceput timpuriu intarzie sau previne debutul nefropatiei diabetice sau a bolii renale diabetice. Evaluarea periodica este cheia in controlul nefropatiei diabetice.

Cauze si factori de risc

Trei modificari histologice apar in glomerulul unei persoane cu nefropatie diabetica. Primul, expansiunea mezangiala este direct produsa de hiperglicemie, al doilea, ingrosarea membranei bazale glomerulare si al treilea, scleroza glomerulara, cauzata de hipertensiunea glomerulara. Aceste evenimente histologice par a avea o semnificatie prognostica similara. Modificarea cheie in glomerulopatia diabetica este expansiunea matricei extracelulare. Cea mai timpurie anomalie morfologica este ingrosarea membrane bazale glomerulare si expansiunea mezangiului datorita acumularii matricei extracelulare.

Glomerulii si rinichii sunt normali sau mariti de volum initial, astfel facandu-se diferenta intre nefropatia diabetica si alte forme de insuficienta renala cronica. Asociata alterarilor hemodinamice renale, pacientii vor dezvolta hipertensiune sistemica. Hipertensiunea este un factor advers in toate bolile renale progresive si mai ales in nefropatia diabetica. Efectele negative ale hipertensiunii sunt directionate mai ales spre vasculatura si microvasculatura renala.

Nefropatia diabetica re cauza necunoscuta. Exista cateva teorii postulate, dintre care hiperglicemia (determinind hiperfiltrare si leziuni renale) si produsii de glicozilare finala sunt cei mai studiati. Factorii familiali si chiar genetici joaca de asemenea un rol.

Nefropatia diabetica se dezvolta rar inainte de 10 ani durata a diabetului tip 1. Incidenta maxima este descoperita la persoanele cu diabet de peste 10-20 de ani. Varsta medie a pacientilor care ating stadiul terminal al bolii renale este aproximativ 60 de ani. Desi, in general incidenta bolii renale diabetice este mare intre persoanele in varsta care au avut diabet tip 2 pentru o perioada lunga, rolul varstei in dezvoltarea bolii renale diabetice este neclar.

Semne si simptome

Nefropatia diabetica trebuie luata in considerare la pacientii care au diabet zaharat si istoric medical care sa cuprinda unul sau mai multe dintre urmatoarele:

• urina spumoasa la agitare
• proteinurie fara explicatie
• stare de rau generala, greata sau varsaturi
• lipsa poftei de mancare, cefalee, sughit frecvent
• retinopatie diabetica, prurit generalizat si piele uscata
• oboseala sau edeme ale picioarelor secundare hipoalbuminemiei
• alte tulburari asociate cum este boala vasculara obstructie periferica, hipertensiune sau boala arteriala coronariana.

Aproximativ toti pacientii cu nefropatie si diabet zaharat tip 1 demonstreaza semne de boala microvasculara diabetica, cum sunt retinopatia si neuropatia. Observarea clinica a retinopatiei este usoara, la acesti pacienti conditia oftalmica precedand de obicei debutul nefropatiei. Doar o minoritate dintre pacientii cu retinopatie avansata au modificari histologice in glomeruli si o rata ridicata a excretiei renale a proteinelor cel putin pentru microalbuminurie, majoritatea nu avand inca boala renala. Pacientii cu diabet tip 2 si proteinuria marcata cu retinopatie au de obicei nefropatie diabetica, in timp ce cei fara retinopatie manifesta frecvent boala glomerulara nondiabetica.

Evolutia si prognosticul nefropatiei diabetice

Proteinuria este un predictor al morbiditatii si mortalitatii. Prevalenta totala a microalbuminuriei si a macroalbuminuriei in ambele tipuri de diabet este aproximativ 35%. Microalbuminuria independenta prezice morbiditatea cardiovasculara, iar microalbuminuria si macroalbuminuria cresc mortalitatea in diabetul zaharat. Microalbuminuria este de asemenea asociata riscului crescut de boala coronariana si vasculara periferica si decesului prin boala cardiovasculara in populatia generala nondiabetica.

Pacientii la care proteinuria nu s-a dezvoltat au o mortalitate diminuata si stabila, in timp ce pacientii cu proteinuria au o rata a mortalitatii de 40 de ori mai crescuta. Pacientii cu diabet zaharat tip 1 si proteinurie au o relatie asociata intre durata diabetului/ varsta si o mortalitate relativa maxima intre 34-48 de ani. Desi diabetul zaharat tip 1 si 2 conduc ambele la boala renala, marea majoritate a pacientilor afectati sunt cei cu diabet tip 2. Fractia de pacienti cu diabet tip 1 care dezvolta insuficienta renala pare a scadea in ultimele decenii. Totusi, 20-40% dintre acestia au inca aceasta complicatie. Pe de alta parte doar 10-20% dintre pacientii cu diabet zaharat tip 2 dezvolta uremie prin diabet. Boala cardiovasculara este de asemenea o cauza majora de deces la persoanele cu nefropatie si diabet zaharat tip 1, in ciuda varstei relativ tinere la deces.

Diagnostic

Nefropatia diabetica este caracterizata de:

• albinuminurie persistenta peste 300 mg/dl confirmata in cel putin doua evaluari la o distanta de 3-6 luni
• o scadere a ratei de filtrare glomerulara
• hipertensiune arteriala.

Urinoanaliza:
Urinoanaliza urinei de pe 24 de ore pentru uree, creatinina si proteinele sunt extrem de utile in cuantificarea pierderilor de proteine si estimarea ratei de filtrare glomerulara. Tipic, rezultatele urinoanalizei unui pacient cu nefropatie diabetica arata proteinuria variind de la 150 mg/dl pana la peste 300 mg/dl, glucozuria si ocazional formatiuni cristaline.
Microalbuminuria este definita ca excretia de albumina peste 20 micrograme/min sau rata albumina/creatinina peste 30. Aceasta faza indica nefropatie diabetica incipienta si necesita control agresiv medical, stadiu in care boala poate fi reversibila.
Se va efectua o urinoanaliza microscopica pentru a ajuta la excluderea unui tablou clinic potential nefritic, care poate conduce la o analiza de excludere a glomerulopatiilor primare, mai ales in cadrul unei functii renale deteriorate rapid. In general, debutul proteinuriei la mai putin de 5 ani de la instalarea diabetului, un sediment urinar activ cu celule rosii dismorfice si cristale sau un declin brusc al functiei renale sugereaza o etiologie nondiabetica a bolii renale.

Teste de sange:
Testele de sange incluzand calcularea ratei glomerulare de filtrare ajuta in monitorizarea progresiei bolii renale si in stabilirea stadiului in care se afla.

Electroforeza serica si urinara:
Sunt efectuate mai ales pentru a ajuta la excluderea mielomului multiplu si a clasifica proteinuria, care este predominant glomerulara in nefropatia diabetica.

Ecografia renala:
Ajuta la observarea dimensiunii rinichilor, care este de obicei normala pana la crescuta de volum in stadiile initiale si in stadiul terminal diminuata pana la micsorarea rinichilor in boala cronica renala.

Biopsia renala nu este de rutina indicata in toate cazurile de nefropatie diabetica, mai ales la persoanele cu istoric medical tipic si o progresie clasica a bolii. Este recomandata daca diagnosticul este incert, sau daca se sugereaza o alta boala renala sau exista modificari renale atipice.

Tratament

Exista cateva reguli care trebuie respectate in terapia nefropatiei diabetice: controlul glicemic, controlul hipertensiunii, reducerea sodiului alimentar si restrictia potasiului si a fosforului in cazurile avansate.

Controlul sodiului alimentar

Studiile arata o normalizare a tensiunii arteriale daca se reduce aportul alimentar de sare la mai putin de 5-6 g/zi. Reducerea sarii alimentare din dieta poate ajuta la incetinirea progresiei bolii renale diabetice. Dializa renala poate fi necesara la pacientii cu insuficienta renala terminala.

Controlul glicemic

La persoanele cu diabet zaharat tip 1 sau 2, s-a demonstrat ca hiperglicemia este un factor determinant major al progresiei nefropatiei diabetice. S-a dovedit ca terapia intensiva poate opri partial hipertrofia glomerulara si hiperfiltrarea, intarzia dezvoltarea microalbuminuriei si stabiliza microalbuminuria. Glicemia stricta si controlul metabolic pot incetini rata de progresie a leziunilor renale chiar si cand s-a dezvoltat proteinuria.

Controlul hipertensiunii

In general terapia antihipertensiva indiferent de agentul folosit incetineste dezvoltarea glomerulopatiei diabetice. Controlul atent al tensiunii arteriale este necesar pentru a preveni progresia nefropatiei diabetice si a altor complicatii, totusi limita inferioara optima pentru sistolica este incerta. S-a descoperit o reducere a riscului de complicatii diabetice cu 12 % la fiecare 10 mm Hg scazute din presiunea sistolica, cel mai mic risc fiind asociat cu o presiune sistolica sub 120 mmHg.
Tratamentul de lunga durata cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IECA combinati cu diuretice, reduce tensiunea arteriala si albuminuria, protejand rinichii la pacientii cu hipertensiune, diabet zaharat tip I si nefropatie. S-a evaluat si impactul IECA asupra pacientilor cu diabet zaharat tip 2 si microalbuminurie, acestia reducand semnificativ tensiunea arterial si rata de excretie a albuminei urinare. Alaturi de efectele cardiovasculare benefice ale IECA, acestia au demonstrat si un beneficiu semnificativ asupra progresiei retinopatiei diabetice si asupra dezvoltarii retinopatiei proliferative.

Terapia de substitutie renala

Reprezinta o optiune pentru toti pacientii cu boala renala in stadiu terminal cat si pentru cei cu nefropatie diabetica. Se vor explica pacientilor optiunile terapeutice si modalitatile de dializa. La pacientii cu nefropatie diabetica este indicata inceperea unei forme de dializa renala la un clearance al creatininei de 10-15 ml/min.
In principiu, pacientii care necesita terapia de substitutie renala au urmatoarele 4 optiuni:

• refuzul altui tratament pentru uremie, conducand la declin progresiv al sanatatii generale si in final la deces
• dializa peritoneala (dializa peritoneala asistata de un dispozitiv medical intermitenta, dializa peritoneala continua in ambulator, dializa peritoneala continua ciclica)
• hemodializa (hemodializa la domiciliu, hemodializa in spital)
• transplantul renal (donorul fiind un cadavru, donor viu ruda, donor viu din populatia generala) sau transplant pancreas si rinichi.

Modificarile alimentare

Evaluarea efectelor restrictiilor alimentare proteice (0,5-0,85 g/kg/zi) la pacientii diabetici arata un efect benefic asupra ratei de filtrare glomerulara, asupra clearance-ului creatininei si a albuminuriei. Aceste restrictii implica complianta pacientului.

Monitorizarea de durata

Controlul nefropatiei diabetice necesita supraveghere periodica a albuminuriei prin efectuarea de urinoanalize. Asigurarea unui control optim al gicemiei, optimizarea tensiunii arteriale si diagnosticarea timpurie a altor complicatii diabetice (retinopatia, neuropatia, piciorul diabetic, boala cardiovasculara) este de asemenea de importanta maxima.
Pacientii cu nefropatie diabetica trebuie sa evite investigatiile imagistice care presupun administrare de contrast iodat, antiinflamatoarele nesteroidiene si inhibitorii COX2, deoarece sunt nefrotoxice. Infectiile tractului urinar precum si alte infectii sunt frecvente la diabetic si necesita tratament antibiotic adecvat.
C-peptidul, un produc asociat producerii de insulina, poate reprezenta o noua speranta pentru cei care sufera de nefropatie diabetica.