Nefropatia cu IgA

Nefropatia cu IgA este o afectiune larg raspandita. S-a crezut initial ca este o afectiune benigna dar screeningul acestor pacienti arata ca 20-50% din adulti evolueaza spre insuficienta renala.

Prevalenta nefropatiei cu IgA este diferita de la o tara la alta. In Europa reprezinta 20% pana la 30% din glomerulonefritele primare, in timp ce in America determina doar 2-10% din glomerulonefritele primare. Nu se poate gasi o explicatie clara pentru aceste diferente, insa pot fi luate in considerare diferentele rasiale sau cele care tin de selectia pieselor de biopsie.

Factorii genetici si de mediu pot influenta prevalenta pe zone geografice. Astfel, o prevalenta mai mica la populatia neagra comparativ cu cea alba a fost inregistrata in S.U.A.. Incidenta crescuta in unele tari poate fi asociata cu realizarea de rutina a anlizelor renale.

Nefropatia cu IgA este intalnita la toate varstele dar este mai frecventa in a doua si a treia decada. Afecteaza mai mult sexul masculin decat cel feminin in raport de 3:2.

Etiologie

Nefropatia cu IgA este o afectiune imun-mediata (se formeaza complexa imune). IgA forma monomerica este produsa de limfocite B in splina sau in maduva osoasa iar forma polimerica este produsa de limfocite la nivelul tractului gastro-intestinal si respirator. In urma unei infectii virale sau bacteriene, cel mai frecvent la nivelul tractului respirator superior sau la nivel gastro-intestinal, sistemul imun produce anticorpi indreptati impotriva antigenelor bacteriene sau virale. In nefropatia cu IgA se gasesc titruri mari de IgA.

Au fost decelate virusuri ca: herpes simplex, cytomegalovirus, Epstein-Barr, adenovirus. La nivelul mezangiului glomerular au fost decelate si antigene ale bacteriei Haemophilus parainfluenza. S-au identificat antigene ale bacteriei Staphylococus aureus in glomeruli in 68.1% din biopsiile renale la pacientii cu nefropatie cu IgA.

Patogeneza

Nefropatia cu IgA este o boala cu complexe imune. Complexele imune circulante cu IgA au fost evidentiate adesea asociate cu complexele cu Ig G. Recidiva cu IgA a fost observata pe alogrefe, iar disparitia complexelor imune s-a evidentiat in urma transplantului de rinichi cu depozite de IgA la pacientul fara nefropatie cu IgA. Toate aceste observatii clinice sustin teza ca nefropatia cu IgA este o boala sistemica.

IgA are doua subclase: IgA1 si IgA2. IgA1 reprezinta 90% din IgA si eprodusa preponderent in maduva osoasa, in timp ce IgA2 este prosusa la nivelul mucoasei tractului gastro-intestinal si respirator. La nivelul glomerulilor renali predomina depozite de IgA1.

Mai multe studii au aratat rolul patogenic al caii alterne a complementului in nefropatia cu IgA. Dovada o constituie existenta componentei C3 a complementului la nivel glomerular.

Desi activarea complementului este evidentiata in majoritatea cazurilor de nefropatie cu IgA, nu este nicio dovada directa a activarii complementului de catre complexele de IgA.

Afectarea glomerulara

Depozitele de IgA1 la nivel renal declanseaza producerea de citokine si factori de crestere de catre celulele renale si de catre celulele circulatorii, determinand proliferarea celulelor mezangiale si depunerea de matrice extracelular.

Pe langa titrul crescut de IgA, in ser au fost decelati autoanticorpi (factorul reumatoid, anticorpi antinucleari, anticorpi anticolagen).

S-au realizat studii care au aratat ca proliferarea mezangiala din nefropatia cu Ig A se datoreaza eliberarii locale de citokine, interleukina-1, interleukina-6, factorul de necroza tumorala (TNF), PDGF, factorul de permeabilitate vasculara si de proliferare endoteliala care sunt factorii unui proces inflamator in urma caruia sunt distruse celulele podocitare.

Leziunea glomerulara si proteinuria sunt corelate cu gradul de distructie a podocitelor. Distructia podocitelor determina glomeruloscleroza.

Afectarea tubulo-interstitiala

Infiltratul inflamator se gaseste si la nivel tubulo-interstitiat unde, de asemenea, produce leziuni si determina fibroza renala.

Proteinuria este stimulul principal pentru activarea celulelor epiteliale tubulare si pentru chemotactismul infiltratului imunocompetent. Albumina este si ea un stimul important pentru expresia interleukinei-8 la nivel tubular. Activarea complementului la nivelul tubului proximal implica un status proinflamator cu leziuni interstitiale si tubulare si proteinurie secundara.

Glomeruloscleroza, fibroza tubulo-interstitiala, infiltratul inflamator si pierderea de parenchim renal caracterizat prin atrofie tubulara, pierdere de capilare si distructie a podocitelor sunt markerii finali ai glomerulosclerozei.

Semne si simptome

Manifestarile clinice in nefropatia cu Ig A difera de la caz la caz. Unii pacienti sunt asimptomatici avand asociata hematurie microscopica si proteinurie. Alti pacienti se prezinta cu episoade recurente de hematurie macroscopica. Exista si pacienti care se prezinta cu sindrom nefritic acut si, mai rar, cu insuficienta renala.

Hematuria macroscopica apare in asociere cu infectia de tract respirator superior, si mai rar apare in legatura cu infectii la nivelul mucoasei de tub digestiv sau la nivelul mucoasei sinusala implicand manifestari ca sinuzita sau diareea. Episoadele de hematurie macroscopica sunt uneori asociate cu durere dorsala. Intervalul intre infectia declansatoare si aparitia hematuriei este de 1-2 zile comparativ cu glomerulonefrita postinfectioasa care apare la 1-2 saptamani. Multi pacienti au episoade recurente de hematurie macroscopica care variaza in functie de agentul infectios. Incidenta hematuriei macroscopice este mai redusa la adulti.

La pacientii asimptomatici, este prezenta si persistenta hematuria microscopica si proteinuria. Tensiunea arteriala si functia renala la debut sunt normale.

Pacientii care, la debut, se prezinta cu sindrom nefrotic sau nefritic sunt cel mai sever afectati. Simptomul central este hematuria macroscopica. Hipertensiunea este intalnita in unele cazuri si este moderata. Edemul nefrotic este raportat in 10% din cazuri. Insuficienta renala acuta este uneori asocita cu hematurie macroscopica si este reversibila. S-au raportat si cazuri cu evolutie rapida severa.

Diagnostic

Investigatii de laborator

Nivelurile serice de Ig A sunt crescute in 30-50% din cazurile nefropatie cu Ig A. Din aceasta cauza masurarea IgA are semnificatie redusa pentru diagnostic. Componentele complementului in ser sunt de obicei normale, dar nivelul de C3 ar trebui masurat de rutina daca pacientul vine pentru investigatii dupa un prim episod de hematurie pentru a exclude diagnosticul de glomerulonefrita postinfectioasa sau glomerulonefrita membranoproliferativa.

De asemenea, titrul de anticorpi antistreptococici (ASLO) trebuie realizat dupa un prim episod de hematurie.

Pentru evaluarea functiei renale se determina de rutina creatinina serica; mai poate fi determinata si fractia de filtrare glomerulara. Daca este prezenta, proteinuria trebuie evaluata. Proteinemia se masoara in prezenta proteinuriei.

Tratament

La ora actuala nu exista o terapie curativa pentru nefropatia cu IgA.

Uleiul de peste cu acizi grasi omega-3

Studii dublu orb la pacienti cu nefropatie cu IgA au aratat ca tratamentul cu ulei de peste pentru 2 ani reduce alterarea functiei renale dar o metaanaliza a aratat ca exista doar 75% probabilitatea ca uleiul de peste sa fie eficient.

Anticoagulante, antiagregante

Warfarina, urokinaza si substantele antiplachetare au fost folosite pentru tratamentul nefropatiei cu IgA. In prezent nu exista suficiente dovezi pentru folosirea acestor medicamente. O metaanaliza arata ca agentii antiplachetari au efecte semnificative in reducerea proteinuriei dar nu au efect renoprotector la pacientii cu nefropatie cu IgA.
Urokinaza are efect atat pe reducerea proteinuriei cat si efect de protectie a functiei renale. Urokinaza este considerata un medicament promitator, dar care necesita studii suplimentare.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) si blocantii receptorilor pentru angiotensina II

Studii randomizate au aratat ca IECA reduc excretia urinara de proteine (efect renoprotector). Studii la adulti au relevat eficienta asocierii IECA cu blocantii receptorului pentru angiotensina II avand un efect antiproteinuric superior monotarapiei la pacientii cu nefropatie cu IgA.

Corticoterapia

Corticosteroizii au fost larg folositi pentru tratamentul formelor moderate pana la severe de nefropatie cu IgA la populatia pediatrica. La adulti corticoterapia reduce semnificativ proteinuria si protejeaza functia renala de deteriorare. La copii s-a demonstrat ca tratamentul cu corticoterapie timp de doi ani reduce leziunile renale si stopeaza procesul de glomeruloscleroza.

Imunosupresoarele

Folosirea acestor medicamente nu a fost suficient studiata. Se folosesc medicamente ca ciclofosfamida si micofenolat mofetil. O metaanaliza arata beneficii in folosirea tratamentului imunosupresor in asociere cu corticoterapia.

Un studiu randomizat realizat in Japonia la copiii cu nefropatie cu IgA care prezentau proliferare mezangiala difuza a aratat ca dupa doi ani de tratament cu prednisol, azatioprina, anticoagulante si dipiridamol sunt reduse semnificativ leziunile renale produse de procesul inflamator si progresia bolii.

Evolutie si prognostic

Adultii pot dezvolta insuficienta renala intr-o proportie de 30-35% dupa 20 de ani de evolutie a bolii. Factorii de prognostic prost sunt: persistenta hipertensiunii, persistenta proteinuriei si rata de filtrare glomerulara redusa in momentul diagnosticului.

La copii mai multe studii au aratat ca gradul proteinuriei este corelat cu severitatea leziunilor glomerulare. Proteinuria importanta in momentul biopsiei arata o evolutie rezervata. Proteinuria usoara sau absenta in momentul biopsiei este asociata cu prognostic favorabil.

Urmatoaarele elemente histopatologice sunt asociate cu un prognostic rezervat: proliferare mezangiala difuza, un numar mare de glomeruli afectati se scleroza, afectarea tubulo-interstitiala, prezenta depozitelor electronodense subepiteliale si leziuni ale membranei bazala glomerulare.

Diagnosticul precoce si tratamentul corespunzator gradului de severitate sunt corelate cu prognostic bun.