Nefrolitiaza (urolitiaza, litiaza renală/urinară)

Litiaza urinară este o afecțiune din sfera urologiei cauzată de prezența calculilor la nivelul sistemului reno-urinar. Din punct de vedere epidemiologic se estimează că aproximativ 12% din populația masculină și respectiv 6% din populația feminină va fi afectată de prezența nefrolitiazei cel puțin o dată în viață.

Este importantă diferențierea termenului de nefrolitiază sau litiază renală care desemnează prezența calculilor la nivelul rinichiului de noțiunea de urolitiază sau litiaza urinară care semnifică localizarea calculilor în celelalte componente ale aparatului urinar (bazinet, ureter, vezică urinară).

Cum apare nefrolitiaza?

Etiopatogenia bolii litiazice are la bază dezechilibrul dintre factorii protectori fiziologici ai căilor urinare și agenții vulneranți care își exercită acțiunea la nivelul aparatului reno-urinar. Dintre agenții protectori fac parte jetul urinar cu efect de spălare a uroteliului, pH-ul urinei alături de proteine specifice sistemului renal precum proteina Tamm-Horsfall.

Factorii care predispun la apariția nefrolitiazei sau urolitiazei sunt reprezentați în principal de anomalii ale compoziției urinare precum hipercalciuria, hiperoxaluria, hipercistinuria care reprezintă eliminarea în exces a sărurilor de calciu, acid oxalic, respectiv a cistinei, hipocitraturia (cantități scăzute de citrat în urină) sau variații ale pH-ului urinar în sensul creșterii sau scăderii acestuia. Alți factori de risc individuali includ diabetul zaharat, obezitatea, infecțiile urinare repetate, guta, sindromul metabolic, hiperparatiroidismul sau istoricul familial de litiază renală sau urinară.

Clasificarea calculilor renali se realizează în funcție de compoziția lor chimică:
1. Litiaza calcică: se formează consecutiv precipitării sărurilor de calciu (carbonat de calciu, oxalat de calciu, fosfat de calciu) la nivelul epiteliului urinar;
2. Calculi de acid uric: apariția lor este în strânsă legătură cu nivelul de acid uric din sânge, precum și excreția în exces a acestuia în urină (hiperuricozurie);
3. Litiaza de infecție (struvit) : aceasta apare în urma infecțiilor de tract urinar cu agenți etiologici precum Proteus sau Klebsiella;
4. Calculii din cistină: afectează pacienții care suferă de cistinurie, denumită și boala Hartnup care reprezintă o afecțiune cu determinism genetic.

Un alt mod de clasificare a nefrolitiazei ține cont de aspectul radiologic al acesteia:
1. Calculi radioopaci: conțin preponderent săruri de calciu (oxalat de calciu, fosfat de calciu);
2. Calculi semiradioopaci: litiaza struvitică, cistinică;
3. Calculi radiotransparenți: formați din acid uric, pigmenți xantocromi.

Procesul de formare al litiazei reno-urinare are la bază trei procese majore: suprasaturarea urinei cu solviți precum calciu, fosfor, oxalați, acid uric sau cistină care declanșează precipitarea acestora în căile urinare, ulterior are loc formarea unui nucleu din substanțele precipitate care va suferi ulterior procesul de cristalizare (trecerea din stare lichidă în stare solidă). Nucleul de cristalizare va crește progresiv în dimensiuni și va căpăta aspectul de calcul, inclavându-se în final la nivelul țesutului urinar. (1), (2), (3)

Care sunt simptomele determinate de prezența litiazei renale sau urinare?

Prezența litiazei de dimensiuni mici, neobstruantă în raport cu componentele sistemului reno-urinar nu determină simptomatologie specifică, cu excepția unor dureri lombare cu caracter tranzitoriu. Apariția complicațiilor obstructive sau iritative în sistemul urinar determină o simptomatologie dureroasă distinctă, care poartă denumirea de colică renală și prezintă următoarele trăsături:
• Localizarea la nivel lombar, cel mai frecvent unilateral care poate iradia către abdomen, coapsă sau organele genitale externe;
• Caracterul colicativ care presupune o durere intensă, continuă cu exacerbări frecvente;
• Atitudinea particulară a pacienților, care caută permanent o poziție care să amelioreze durerea (fapt pentru care durerea poartă denumirea de „colică frenetică”);
• Simptomatologia generală de însoțire reprezentată de greață, vărsături, febră, frisoane sau transpirații profuze;
• Semnele locale alcătuite din senzația imperioasă de micțiune, dureri la emisia urinei (disurie) și prezența sângelui în urină (hematurie). (1), (4)

Cum este stabilit diagnosticul de litiază urinară?

Prezența nefrolitiazei este sugerată de caracterele clinice particulare ale colicii renale, însă diagnosticul de certitudine este realizat prin metode imagistice:
1. Ecografia reno-urinară: decelează prezența atât a calculilor radioopaci, cât și a celor radiotransparenți, fapt ce prezintă un avantaj față de radiografie; aspectul ecografic patognomonic al nefrolitiazei este de imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior.
2. Radiografia abdominală: detectează exclusiv litiaza radioopacă și poate fi executată fără pregătirea anterioară a pacientului, inclusiv în timpul puseului dureros.
3. Urografia intravenoasă: este o investigație care presupune injectarea intravenoasă de substanță de contrast și permite vizualizarea în întregime a sistemului pielocaliceal, precum și cuantificarea funcției de excreție a rinichilor.
4. Tomografia computerizată: permite evidențierea calculilor de dimensiuni mici care nu pot fi vizualizați prin intermediul tehnicilor convenționale, însă prezintă dezavantajul costurilor ridicate.
În plus față de metodele imagistice, bilanțul paraclinic al pacientului cu litiază renală include dozarea ureei, creatininei, acidului uric, electroliților din sângele periferic, precum și a sumarului de urină împreună cu urocultura. (1), (5)

Care sunt opțiunile de tratament pentru nefrolitiază/urolitiază?

Terapia nefrolitiazei reunește măsurile terapeutice efectuate în timpul episoadelor acute colicative, alături de procedurile de eliminare definitivă a calculilor.

Tratamentul colicii renale include administrarea de medicație antalgică precum paracetamol sau metamizol, a antiinflamatoarelor nesteroidiene (ibuprofen, naproxen), a medicației alfa-blocante (tamsulosin, terazosin) și a antispasticelor (drotaverină).

Eliminarea litiazei se realizează prin proceduri intervenționale care au drept scop fragmentarea calculilor în vederea eliminării facile pe cale naturală sau extragerea acestora prin intervenții minim invazive:
• Litotriția extracorporeală: reprezintă o metodă des folosită care utilizează unde de șoc în scopul fragmentării nefrolitiazei;
• Nefrolitotomia percutană: utilizează același principiu precum procedura extracorporeală, însă undele de șoc sunt administrate direct la nivelul calculului care este abordat prin intermediul unei incizii la suprafața pielii;
• Ureteroscopia: presupune abordarea sistemului urinar prin intermediul unui endoscop de mici dimensiuni introdus retrograd prin uretră, vezica urinară, fiind apoi dirijat către localizarea urolitieazei care va fi ulterior extrasă după fragmentarea sa în prealabil. (6), (7), (8)

Recomandări pentru pacienți

• Hidratați-vă corespunzător pe tot parcursul zilei, în special în timpul activităților solicitante din punct de vedere fizic;
• Mențineți o greutate corporală adecvată și evitați fluctuațiile majore de greutate;
• Goliți vezica cât mai precoce după instalarea senzației de urinare și evitați stagnarea urinei în vezică pe perioade lungi de timp;
• Evitați alimentele sărate și limitați consumul zilnic de sare;
• Consumați cu prudență alimentele bogate în oxalați (ciocolată, cafea, produse din soia, alune, spanac, cartofi dulci);
• Aveți grijă la aportul zilnic de proteină animală (carne, lactate, ouă, fructe de mare), în special dacă suferiți de gută sau aveți nivele crescute ale acidului uric în sânge;
• Creșteți aportul de calciu din dietă (legume, cereale) pentru a limita absorbția oxalaților la nivel renal;
• Țineți sub control afecțiunile care vă pot predispune la apariția nefrolitiazei, în special diabetul zaharat, hiperparatiroidismul și guta. (9)