Nefrocalcinoza

Nefrocalcinoza cunoscuta si drept calcinoza Albright este un termen folosit pentru a descrie depozitarea de saruri de calciu in parenchimul renal datorita hiperparatiroidismului. Astazi este folosit pentru a descrie calcificarile renale, difuze, fine la radiologie.

In timpul fazelor primare nefrocalcinoza este vizibila la radiografie si apare ca o marmorare granulara a elementelor renale. Aceste granule conglomereaza pentru a deveni mase dense. Cel mai adesea este vazuta accidental in rinichiul spongios medular. Totusi poate fi indeajuns de severa pentru a cauza acidoza tubulara renala sau chiar boala renala stadiu final, datorita rupturii tesutului renal cauzata de depozitarea de calciu.

Nefrocalcinoza microscopica este caracterizata de prezenta precipitatelor cristaline de calciu sub forma oxalatului sau a fosfatului. Pacientii cu nefrocalcinoza macroscopica prezinta zone mari de calcificare care pot fi observate la examenul vizual sau radiologic fara magnificare.

Nefrocalcinoza se suprapune semnificativ cu hipercalcemia, nefrolitiaza, distructia parenchimului renal si reducerea functiei renale. De aceea, in loc sa fie considerat un proces unic, necesita investigatii ample, fiind parte dintr-o conditie patologica mai complexa.

Morbiditatea si mortalitatea asociate cu nefrocalcinoza depind mai degraba de boala asociata cu conditia, decit de conditie in sine. Nefrocalcinoza descoperita accidental poate reprezenta elementul de debut al unor variate tulburari ereditare de metabolism, iar examenul radiologic este prima investigatie care sugereaza un diagnostic bazat pe caracterul si distributia bolii parenchimatoase renale.

Un diagnostic gresit al nefrocalcinozei poate conduce la insuficienta renala ireversibila care sa determine suferinta pacientului. Recunoasterea precoce este importanta deoarece modificarile sunt de obicei reversibile. Diferentierea intre nefrolitiaza si nefrocalcinoza este de asemenea importanta, deoarece cele doua conditii sunt abordate diferit, desi in unele situatii cele doua pot coexista.

Patogenie

Pacientii cu hipercalcemie dezvolta anomalii ale functiei renale. Astfel termenul de nefropatie hipercalcemica este mai adecvat. Calciul este un ion divalent transportat alaturi de sodiu, potasiu si apa intr-o maniere complexa de-a lungul epiteliului tubular renal. Concentratia citoplasmatica de calciu este atent reglata si mentinuta scazuta de catre expulzarea calciului si sechestrarea in reticulul endoplasmic si mitocondrii.

Hipercalcemia determina vasoconstrictie renala si reducerea filtratului glomerular. Interfera cu functia tubulara renala. Afectarea capacitatii de concentrare renala si rezistenta la vasopresina sunt cele mai comune defecte observate in hipercalcemie. Acestea sunt mediate prin reducerea sodiului transportat prin ansa Henle si prin antagonizarea hormonului antidiuretic. Capacitatea maxima de dilutie ramine neafectata. Efectele acestui proces sunt similare clinic cu cele ale diabetului insipid nefrogenic.

Conservarea sodiului renal este de asemenea afectata datorita absorbtiei reduse a sarii. Excretia de potasiu este crescuta. Excretia de magneziu este crescuta prin supresia hormonului paratiroidian. Hipercalcemia creste excretia urinara de calciu.

Nefrocalcinoza microscopica

Au fost descrise mecanisme diferite ale nefrocalcinozei. Calcificarea corticala a fost evidentiata dupa administrarea parenterala a calciului. Tipul corticomedular implica depozite de fosfat de calciu care apar in zona interna a cortexului renal si se extind in medulara. Factorii precipitanti cuprind:

• hormonul paratiroidian in exces
• vitamina D
• depletia de magneziu
• scaderea citratului urinar
• statusul hipotiroidian.

Cresterea calciului plasmatic nu este absolut necesara pentru acest tip de nefrocalcinoza.
Detritusurile celulare calcificate determina blocarea tubilor renali cu atrofia obstructiva a nefronului, inflamatie nespecifica si fibroza interstitiala. Drenajul urinei este alterat prin tubii calcificati si determina zone de atrofie corticala cu corticala sclerozata. O anomalie functionala a concentrarii urinei este modificarea renala initiala. Efectul este legat de scaderea transportului de clor in segmentul ascendent al nefronului.

Nefrocalcinoza macroscopica

Se refera la depozitarea de calciu care este vizibila fara magnificare si este descoperita la radiografie, ecografie sau CT. Poate afecta cortexul sau medulara. Nefrocalcinoza corticala este rara si apare dupa leziunile corticale difuze. Poate fi in pete sau confluenta. In glomerulonefrita cronica depozitele de calciu sunt gasite cel mai adesea in tesutul periglomerular si nu in glomerul. Nefrocalcinoza este raportata si in sindromul nefrotic infantil familial si sindromul Alport.

Necroza corticala acuta secundara toxemiei de sarcina, muscaturii de sarpe sau a sindromului hemolitic-uremic poate conduce la nefrocalcinoza corticala. Depozitarea de calciu incepe la 30 de zile de la necroza. Pielonefrita cronica si refluxul vezicoureteral sunt de asemenea implicate. Etiologiile rare ale nefrocalcinozei corticale cuprind transplantul renal, hiperoxaluria primara, boala renala polichistica.
Nefrocalcinoza medulara presupune formarea unor noduli micid e nefrocalcinoza in fiecare piramida. In necroza papilara datorita abuzului de analgezice intreaga papila este calcificata.

Semne si simptome

Manifestarile clinice ale nefrocalcinozei sunt determinate de o etiologie de fond. Cele mai multe cazuri sunt asimptomatice iar nefrocalcinoza este identificata ca o anomalie radiologica. Tulburarile tubulare renale pot fi diagnosticate mai initi la examenul biochimic al urinei cind se evidentiaza glicozurie, aminoacidurie si fosfaturie. Poliuria si polidipsia pot fi manifestari clinice de debut prin pierderea capacitatii de concentrare a tubilor renali.

Aproximativ 50% dintre pacientii cu hipercalcemie sunt hipertensivi datorita cresterii vasoconstrictiei ca rezultat al depozitarii de calciu in arteriole si datorita cresterii eliberarii de catecolamine. Ocazional simptomele infectiilor recurente ale tractului urinar pot fi manifestari clinice de debut. Durerea abdominala recurenta si hematuria pot fi prezente la copii si adulti. Nefrolitiaza asociata se poate prezenta acut cu colici.

Manifestarile clinice ale hipercalcemiei:

Rezistenta vasopresinei cu scaderea concentratiei renale si cresterea diurezei apei libere se manifesta prin poliurie si polidipsie. Alte efecte cum sunt glicozuria renala, aminoaciduria si proteinuria sunt raportate ocazional. Hipertensiunea reversibila apare la jumatate dintre pacienti datorita cresterii vasoconstrictiei periferice.

Hipercalciuria este de asemenea o cauza bine stabilita de insuficienta renala datorita vasoconstrictiei renale directe si a depletiei de volum indusa de diureza excesiva. Acest proces este de obicei reversibil, functia renala revenind la normal dupa ce hipercalcemia este corectata prin refacerea volumului. Totusi insuficienta ireversibila poate apare in hipercalcemia de lunga durata si este asociata intotdeauna cu depozitarea cristalelor de calciu.

Manifestarile clinice ale nefrocalcinozei microscopice:

Se descrie scaderea puterii de concentrare a urinei, cresterea azotului in singe. Ocazional se poate devzolta pielonefrita acuta sau obstructie ureterala prin calcul si insuficienta renala.

Manifestarile clinice ale nefrocalcinozei macroscopice:

Nefrocalcinoza macroscopica poate determina o gama larga de anomalii. Nodulii de calciu pot rupe epiteliul papilar si ajunge in sistemul calicial pentru a deveni pietre urinare si determina aspectul clinic al colicii renale, hematurie, migrarea pietrelor sau infectie de tract urinar. Totusi nefrocalcinoza macroscopica nu este considerate similara cu litiaza renala, deoarece nefrocalcinoza implica tulburari metabolice majore. Poliuria si polidipsia pot fi prodominante datorita excesului de diureza a apei libere cu reducerea capacitatii renale de concentrare urinara.

Hipertensiunea este mai putin frecventa, probabil reflectind capacitatea redusa de a conserva sodiul. Proteinuria este moderata. Piuria microscopica este descoperita frecvent si reprezinta un raspuns inflamator cronic la calcificarea medulara renala. Disfunctia tubilor renali distali este frecventa cu un efect de pierderea de sare care devine evident doar la scaderea aportului de sare per os sau cind o alta sursa de pierderea de sare apare, cum este diareea sau varsaturile.

Evolutia bolii:

Asocierea conditiei cu boala osoasa maligna are un prognostic negativ. Nefrocalcinoza necontrolata conduce la disfunctie renala. Gradul afectarii renale depinde de etiologia nefrocalcinozei. Necroza corticala acuta poate conduce la insuficienta renala rapida si permanenta. Totusi in boala focala cu zone normale de cortex renal supravietuirea pacientului poate fi mentinuta desi functia renala este afectata.
Unele conditii care determina nefrocacinoza sunt asociate cu tulburari metabolice profunde care prezinta propriile complicatii. Retardul de dezvoltare la copii este observat la pacientii cu boala metabolica. Tratamentul medical sau chirurgical prezinta de asemenea propria morbiditate si mortalitate.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea serica a fosfatului, calciului, albuminei necesare pentru a stabili daca pacientul are asociata hipercalcemia
• determinarea nivelului de albumina este important pentru a interpreta hipercalcemia in functie de hipoalbuminemie
• fosfatul seric este scazut in hiperparatiroidismul primar cu functie renala normala si in rahitismul hipofosfatemic datorita pierderii urinare, este ridicat in nefrocalcinoza cu insuficienta renala
• electrolitii serici, creatinina sunt ridicati daca nefrocalcinoza este asociata cu insuficienta renala
• urinoanaliza si urocultura trebuie efectuate pentru a cauta infectia cronica, cristalele observate in urina sunt indicii pentru compozitia anormala a urinei
• excesul de calciu excretat in urina apare la pacientii cu hipercalciurie idiopatica
• excesul excretiei de oxalat in urina indica o cauza primara sau secundara a oxaluriei
• proteinuria moderata de etiologie nonglomerulara poate fi prezenta
• nivelul hormonului paratiroidian exclude hiperparatiroidismul primar sau secundar
• se poate detecta o nefropatie cu pierdere de magneziu.

Studii imagistice

Radiografia abdominala plana este pozitiva doar daca rezolutia calcificarilor este crescuta pina la un anumit nivel, adica daca densitatea pietrelor este ridicata. Calcificarea corticala apare la citeva saptamini de la debutul necrozei corticale. Cind nefrocalcinoza corticala apare rinichii sunt inca mariti de volum datorita edemului inflamator al acestora. Cu timpul rinichii se vor atrofia.
Morfologic se descriu trei tipuri de calcificari. Cea mai prevalenta este o singura corticala calcificata cu banda periferica cu extensie in septul necrotic Bertin. Piramidele medulare sunt evitate. Al doilea tip de calcificare este distributia sub forma de linii de tramvai, intrerupte. Al treilea tip este calcificarea punctata reprezentind glomerulii necrozati calcificati.

Scanarea CT este considerate cea mai sensibila modalitate imagistica in diagnosticul nefrocalcinozei. Detecteaza nefrocalcinoza in stadiul precoce al bolii, arata un aspect mai bun al densitatii si extinderii nefrocalcinozei si poate detecta modificari precum chisturile renale.
Hiperoxaluria este caracterizata prin nefrocalcinoza la examenul radiologic si este o conditie asociata cu nefrolitiaza si depozitare de oxalat de calciu in multiple alte organe. Scanarea CT este o modalitate sensibila pentru a detecta oxaloza sistemica.

Ecografia arata in nefrocalcinoza medulara marginile piramidelor ecogene in timp ce centrul ramine ecolucent. Piramidele sunt bine vizualizate ca structuri rotunde ecogene. Piramidele pot fi dens ecogene. Aceste modificari sunt evidente la ecografie inainte de studiile radiologice.

Tratament

Tratamentul hipercalcemiei si a nefropatiei hipercalcemice implica hidratare adecvata parenterala cu solutie salina pentru a proteja rinichii. Aceasta poate fi combinata cu diureticele - furosemid pentru a creste excretia de calciu dupa ce s-a atins euvolemia clinica.

Alte tratamente cuprind paratiroidectomia sau administrarea de cinacalcet - stimulant al receptorilor de calciu pentru corectarea hiperparatiroidismului. Chimioterapia pentru neoplasmele osteolitice, administrarea de steroizi pentru a scaderea absorbtia intestinala de calciu si vitamina D, administrare de hidroxiclorochina pentru sarcoidoza si calcitonina si bifosfonati pentru a inhiba resorbita osoasa sunt alte tratamente individualizate etiologic.

Tratamentul nefrocalcinozei macroscopice cuprinde administrare de diuretice thiazide si restrictie alimentara de sodiu pentru a reduce excretia de calciu in nefrocalcinoza medulara. Suplimentarea de potasiu si magneziu va creste solubilitatea calciului urinar. Suplimentarea citratului poate fi folosita in hipercalciuria idiopatica deoarece scade excretia urinara de calciu.
In hiperoxaluria de tip I se administreaza piridoxina pentru a scadea productia de oxalat.

Terapia chirurgicala

Cu aport adecvat de lichide de catre pacient si folosirea analgezicelor pietrele care trec de jumatatea ureterului si masoara sub 5-7 mm sunt eliminate. Vasodilatatoarele periferice sunt utile in asistenta eliminarii pietrelor. Chirurgia poate fi necesara pentru pietrele care determina blocaje:

• nefrolitotomie percutana, laser sau litotripsie cu unde de soc
• plasare de stent
• chirurgie deschisa.

Paratiroidectomia pentru a inlatura adenoamele mari este foarte utila in hiperparatiroidismul primar.

Prognostic

Prognosticul depinde de etiologia nefrocalcinozei. Complicatia pe termen lung cea mai importanta la pacientii cu nefrocalcinoza medulara este insuficienta renala. Tratamentul precoce a cauzei reversibile a insuficeintei renale precum a infectiilor urinare, obstructiei si hipertensiunii este esential. Odata ce s-a dezvoltat insuficienta renala cronica tratamentul trebuie sa tinteasca terapia bolii renale cronice.

Pacientii cu hipercalciurie idiopatica si rinichi spongios medular au cel mai mic risc de insuficienta renala si cel mai bun prognostic, in timp ce cei cu hiperoxalurie tip I au cel mai grav prognostic.