Nefrita radica

Radiatia este eliberata de obicei pentru a controla metastazele ganglionare de la tumorile radiosensibile (limfoame, seminoame). Doza de radiatii eliberata catre rinichi poate uneori determina afectare renala semnificativa prin nefrita radica. Rinichiul este un organ cu limitare de doza importanta. Cind ambii rinichi sunt iradiati, toleranta la doza este de 20 Gy la adulti iar 17% dintre pacienti dezvolta boala renala simptomatica. Cind doar un singur rinichi este iradiat toleranta scade. Functia glomerulara incepe sa se reduca la doza de 15 Gy iar functia este complet pierduta la 25-30 Gy.

Radiosensibilizantii precum cisplatinul, carmustina si actinomicina D tind sa scada toleranta normala a tesuturilor la radiatii. Simptomele sunt rar acute in sase saptamini de la tratament. Nefrita clasica de radiatie apare dupa iradierea bilaterala a rinichilor. Este un sindrom de insuficienta renala cronica ce apare dupa luni sau ani de la iradierea renala. Nefrita radica acuta se dezvolta la 6-12 saptamini dupa iradiere, in timp ce nefrita radica cronica se dezvolta la citiva ani dupa. Nefrita de iradiere s-a dovedit a determina insuficienta renala cronica dupa transplantul de maduva osoasa. In plus, folosirea de ytrium-90 somatostatina marcata radioactiv si a altor radionuclizi pentru terapia cu radionuclizi determina nefrita de iradiere cind sunt filtrate de catre rinichi si reabsorbite de epiteliul tubilor renali, sau cind apare expunerea celulelor renale.

Nefrita radica nu apare la toti pacientii iradiati. In seriile experimentale doar 20% dintre pacienti au dezvoltat leziunile. Pentru nefrita radica dupa transplant medular procentajul de dezvoltare a leziunilor este de 10-20%. Ca si in alte cazuri de insuficienta renala cronica nefrita de iradiere poate fi asimptomatica. Cind reduce suficient functia renala simptomele si semnele de insuficienta renala apar. Boala renala stadiu final si necesitatea de dializa sau transplant pot interveni. La pacientii cu nefropatie BMT care primesc dializa rata de supravietuire este sub cea a subiectilor de aceeasi virsta control.

Apare proteinuria dar nu este un fapt atit de ingrijorator la acesti pacienti. Hipertensiunea este o caracteristica tipica. In nefrita clasica de iradiere hipertensiunea maligna poate afecta pina la 30% dintre pacienti si poate apare si la 11 ani de la iradiere. In nefropatia BMT hipertensiunea este un element cardinal si este observata alaturi de azotemie.

La analiza hematologica anemia care acompaniaza boala este prezenta in nefrita de iradiere si nefropatia BMT si este mai severa decit asteptarile pentru gradul de azotemie. In cazurile severe de nefropatie BMT anemia hemolitica, nivelul ridicat al LDH in singe si numar scazut de trombocite pot fi prezente. Acest sindrom poate si confundat cu sindromul hemolitic uremic sau purpura trombocitopenica trombotica.

Patogenie

Nefrita radica se datoreaza leziunii celulare cauzate de radiatia ionizanta. Toate componentele rinichiului sunt afectate, incluzind glomerulii, vasele de singe, epiteliul tubular si interstitiul. In cazul iradierii locale a rinichiului sau iradierea totala a corpului leziunea este directa. Prin leziunile cauzate de terapia cu radionuclizi o substanta radioactiva poate leza rinichii daca farmacocinetica determina depozitarea acestora in rinichi cind sunt inca radioemitatoare. Acesta este cazul somatostatinei marcate radioactiv cu ytrium 90 care a fost folosita pentru tratamentul neoplaziilor neuroendocrine si a fosfonatului marcat cu holmium 166.

Leziunile oxidative asupra AND-ului initiaza leziuni tesutului sanatos, malfunctiile tisulare raminind putin intelese. In modelele experimentale leziunile ultrastructurale ale endoteliului glomerular sunt observate la trei saptamini dupa o doza de 10 Gy de iradiere locala a rinichilor aparind aderenta locala a neutrofilelor la endoteliu. La 6-10 saptamini de la aceeasi doza apare o unda de moarte celulara a celulelor epiteliale tubulare. Acest fenomen este urmat de cicatrizarea interstitiala. Cicatrizarea tinde sa fie mai severa in cortexul extern si progreseaza intern. Progresia acestor evenimente este accelerata la doze mai mari de radiatie.

Cea mai timpurie dovada a nefropatiei radice este proteinuria care este evidenta la sase saptamini in nefrita de iradiere. Azotemia si hipertensiunea sunt ambele prezente la 12-15 saptamini. Originea hipertensiunii este probabil similara cu cea a hipertensiunii experimentale. Nivelul de renina in singele sistemic este normal sau scazut iar singele si angiotensina intrarenala sunt normale.

Nefrita de iradiere dupa transplant de maduva osoasa (BMT) apare dupa o doza mica de radiatie decit s-a acceptat traditional. Aceasta doza este administrata in zile si nu saptamini pentru intreg corpul si este acompaniata de chimioterapie care poate prezenta efectul dramatic asupra rinichilor. Proteinuria este comuna dar in general nu in limitele nefrotice. Azotemia si hipertensiunea se dezvolta de asemenea. Anemia disproportionata de gradul azotemiei este caracteristica. Cazurile severe pot fi asociate cu:

• tablou hemolitic sau uremic
• trombocitemie
• anemie hemolitica macroangiopatica
• nivel ridicat de lactic dehidrogenaza.

In cazul iradierii renale unilaterale cicatrizarea progresiva a rinichiului iradiat poate apare cu hipertensiune severa asociata eliberarii de renina de catre rinichiul iradiat.

Cauze si factori de risc

Componenta esentiala pentru a cauza nefrita de iradiere este expunerea suficienta a rinichilor la radiatii ionizante. Nefropatia BMT este de asemenea cauzata de iradiere, prin modificarile histologice similare cu cele din nefropatia BMT. Nu toti pacientii expusi la iradiere renala suficienta dezvolta leziuni renale. Motivul pentru aceasta variabilitate clinica este necunoscut. Heterogenitatea raspunsului a tesuturilor sanatoase la iradierea ionizanta este putin cunoscut. Nu exista factori clinici de incredere si predictibili pentru dezvoltarea nefritei de iradiere. Unii indivizi pot dezvolta nefrita de iradiere la o doza de iradiere care nu are efect asupra altora.

Semne si simptome

Expunerea in antecedente la o doza suficienta de radiatie ionizanta este un element necesar in istoricul pacientului. Iradierea externa este de obicei un element clar in anamneza si cuprinde zona renala. Folosirea unui radioizotop in doze terapeutice poate sa nu fie evidenta.
Nefrita clasica de iradiere necesita expunerea rinichilor la razele X sau gamma intr-o doza mai mare decit 2.000 cGy. Totusi nefrita de iradiere nu se dezvolta intodeauna dupa ce rinichiul este iradiat.

Terapiile cu raze X sunt tintite direct pe zona de tratat si din acest motiv este foarte improbabil ca rinichii sa fie iradiati. Deoarece nefrita de iradiere este o leziune tardiva, boala renala care urmeaza iradierii rinichilor in citeva zile este cauza unui alt factor etiologic. Nefrita de iradiere clasica acuta apare la 6-12 luni dupa iradiere, iar nefrita cronica poate sa nu apara pentru citiva ani. Similar, proteinuria sau hipertensiunea asociate iradierii nu se dezvolta pentru citeva luni sau ani.

Simptomele nefritei de iradiere si nefropatiei prin transplant de maduva osoasa sunt similare cu cele observate la pacientii cu boala renala cronica. Nicturia se poate dezvolta datorita pierderii de urina si a cresterii presiunii singelui. Retentia de sare si apa poate conduce la edeme si cresterea presiunii sanguine. Anemia poate apare cu fatigabilitate, dispnee si pierderea indurantei. Pierderea apetitului, greata si scaderea in greutate pot apare cind exista o reducere severa a functiei renale. Poate apare pruritul in insuficienta renala avansata - boala renala de stadiu V.

Examen fizic

Hipertensiunea frecvent severa este o caracteristica majora a nefritei radice. Poate fi singurul element clinic. Presiunea singelui ridicata poate fi semnificativa. Cind aceasta crestere este asociata cu leziunile de stadiu terminal al organelor  cum sunt modificarile retiniene sau encefalopatia se denumeste maligna. Hipertensiunea maligna este raportata in nefropatia radica. Anomaliile fundului de ochi cum sunt petele varoase, hemoragiile retiniene si edemul discului optic pot apare la nivele ale presiunii singelui ridicate care normal nu ar determina asemenea modificari. Hipertensiunea de lunga durata poate determina largirea ventriculului sting sau hipertrofie detectabila la examen. Elementele examenului fizic nu sunt caracteristice pentru nefrita radica sau nefropatia prin transplant de maduva osoasa.

Diagnostic

Studii de laborator

• testarea ureei si a creatininei din singe ajuta la evaluarea fucntiei renale si sunt corelate cu filtrarea glomerulara; prin folosirea virstei pacientului si a greutatii formula Cockcroft calculeaza clerarance-ul de creatinina din creatinina plasmatica fara colectarea urinei din 24 de ore
• determinarea nivelului de proteine din urina intr-o mostra de 24 de ore; raportul proteine/creatinina aduce date asupra cantitatii de proteine din urina din 24 de ore
• valorile acestui test ajuta la stabilirea gradului de proteinurie
• o valoare a proteinuriei din 24 de ore de peste 3 g este in valoarea sindromului nefrotic
• proteinuria in limite normale sugereaza un alt diagnostic decit nefrita de iradiere sau transplant de maduva osoasa
• urinoanaliza poate evalua leziunile renale parenchimatoase prin pierderea de celule, prezenta de eritrocite nu este sugestiva pentru nefrita de iradiere sau nefropatia BMT sugerind glomerulonefrita acuta
• testarea complementului seric, masurarea anticorpilor antinucleari, masurarea anticorpilor citoplasmatici antineutriofilici, tabloul hepatic, electroforeza proteinelor
• evaluarea gradului de anemie sau trombocitopenie
• testarea nivelului de LDH din plasma fiind corelat cu rapiditatea insuficientei renale in nefropatia BMT
• testarea nivelului plasmatic de potasiu, hiperpotasemia poate apare in nefropatia BMT.

Studii imagistice

Ecografia renala ajuta in excluderea obstructiei tractului urinar, reducerea dimensiunilor renale apare in timp. Imaginile arata rinichi mici cu echogenitate ridicata consistenta cu nefropatia de iradiere.
Radiografia toracica poate arata marirea de volum a cordului in hipertensiune severa si de durata cu hipertrofie ventriculoara stinga.

Biopsia renala desi nu este necesara in fiecare caz, biopsia rinichiului permite confirmarea histologica a diagnosticului. Biopsia poate fi efectuata percutan sau transvenos. Biopsia poate fi asociata cu hemoragii I cazul trombocitopeniilor si a hipertensiunii.
Examen histologic arata in nefrita radica clasica ingrosarea arteriala si arteriolara cu necroza fibrinoida arteriolara sau modificari glomerulare ischemice si sclerotice. Fibroza interstitiala este de asemenea prezenta. Se observa hipocelularitate glomerulara si degenerare celulara. Microscopia electronica arata degenerare endoteliala si expansiune subendoteliala prin material stralucitor.

Diagnostic diferential

• insuficienta renala cronica
• sindrom hemolitic uremic
• hipertensiune maligna
• purpura trombotica trombocitopenica
• toxicitate la tacrolimus sau ciclosporina.

In insuficeinta renala avansata cu retentie de lichide apar pleureziile sau edemul interstitial.

Tratament

La fel ca in orice boala renala, riscul major este pierderea progresiva a functiei renale, cu instalarea insuficientei renale de stadiu final. Hipertensiunea concomitenta predispune pacientii la atac cerebral si boala cardiaca. Hipertensiunea necontrolata poate accelera pierderea functiei renale. Pentru a incetini progresia bolii renale, trebuie mentinut controlul bun al presiunii sanguine.
Estimarea gradului de pierderea a fucntiei renale poate fi efectuat prin raportul creatinina plasmatica versus timp.

Agentii antihipertensivi sunt o parte importanta a controlului clinic pentru nefrita de iradiere sau nefropatia BMT. Terapia doreste controlul presiunii sanguine sub 130/85 mm Hg sau 125/75 mmHg daca pacientul are proteinurie peste 1.000 mg.d. nicio dovada nu sugereaza ca un tip de antihipertensive este superior altuia in aceste conditii specifice. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt favorizati datorita beneficiului lor cunoscut in alte boli renale agresive. In studiile experimentale IECA sunt eficienti in particular pentru preventia leziunilor histologice si pierderea functiei renale.

IECA si inhibitorii canalelor de calciu controleaza presiunea singelui. Ameliorarea hipertensiunii ajuta la incetinirea progresiei insuficientei renale. La persoanele cu boala renala cronica, mai ales cu nivel al creatininei serice ridicat si rata de filtrare glomerulara scazuta mai mult de un antihipertensiv este de obicei nevoie pentru a controla presiunea singelui. Diureticele trateaza incarcarea cu fluide si duc la eliminarea de potasiu. Eritropoietina trateaza anemia. Kayexalate trateaza hiperpotasemia. Fludrocortizonul trateaza deficitul de aldosteron si hiperpotasemia.

Prognostic

Nefrita de iradiere poate progresa la insuficienta renala de stadiu terminal. Insuficienta renala apare de 20 de ori mai des la acesti pacienti decit in populatia generala. Insuficienta renala completa se dezvolta in citeva saptamini in cazurile severe si ani in cele usoare. Pacientii cu nefropatie BMT a caror functie renala scade sub punctul necesitatii dializei cronice au un prognostic negativ comparat cu subiectii de control de aceeasi virsta care primesc dializa.