Necroza papilara renala

Necroza papilara renala este o forma de nefropatie, implicind necroza papilelor renale vascularizate de vasa recta. Nefropatia analgezica este cauza necrozei papilare. Distrugerea este cumulativa, iar majoritatea pacientilor au ingerat cel putin 20 kg de analgezice in trecut. Riscul pentru fenacetina si acetaminofen comparabil cu aspirina si alte nonsteroidiene antiinflamatoare este ridicat. Combinatiile de produse analgezice reprezinta de asemenea un risc ridicat.

Conditia poate reprezenta un prognostic negativ in nefrita cronica analgezica, cu consumul persistent sau abuzul de fenacetina sau derivatii acesteia, cum este acetaminofenul. Poate fi mai putin intilnita deoarece fenacetina nu mai este disponibila, dar este mai comuna cind pacientii au luat combinatii de produse analgezice pentru o perioada extinsa de timp.

Boala afecteaza in general indivizii de virsta mijlocie sau in virsta. Pacientul tipic este de peste 50 de ani, peste jumatate dintre cazuri aparind la persoane peste 60 de ani, iar 90% dintre cazuri la pacienti peste 40 de ani. Necroza papilara este neobisnuita la pacientii tineri inainte de 40 de ani si la populatia pediatrica, facind exceptie copiii cu siclemie, hemoglobinopatii, hipoxie, deshidratare si septicemie.

Poate fi cauzata si de diabetul zaharat si siclemia vaso-ocluziva in crize in care este legata de infectia renala sau boala vasculara. Poate fi un rezultat al pielonefritei acute.

Boala este caracterizata de necroza coagulativa a piramidelor renale medulare aparuta in cadrul unor conditii si toxine care prezinta sinergism fata de dezvoltarea ischemiei. Evolutia clinica a necrozei papilare renale variaza in functie de gradul de afectare vasculara, de prezenta de factori cauzali asociati, starea generala de sanatate a pacientului, de prezenta afectarii bilaterale si de numarul de papile afectate.

Boala poate conduce la infectie secundara a papilelor descuamate, depozitare de calculi si separarea si eliminarea papilelor cu blocarea tractului urinar. Papilele blocate in uretere pot obstrua calicele si congrega, emboliza in localizari la distanta. Anomaliile congenitale nediagnosticate pot reprezenta o zona de risc colabata in care papilele se opresc.

Necroza papilara renala este o patologie potential dezastruoasa iar in prezenta afectarii bilaterale sau a unui rinichi solitar blocat conduce la insuficienta renala. Sechelele infectioase ale conditiei sunt mai severe daca pacientul are probleme medicale multiple, mai ales diabet zaharat.

Patogenie

Teoria infectioasa

Necroza papilara renala este clasificata drept finalul unui spectru de modificari asociate cu pielonefrita si nefrita tubulointerstitiala. Este considerata frecvent o complicatie sau extensie a pielonefritei severe care este mai devastatoare decit de obicei datorita bolilor asociate, mai ales diabet si obstructia tractului urinar.
Intr-adevar, pielonefrita si o infectie ascendenta a tractului urinar sunt conditii asociate comun cu necroza papilara renala. Infectia este frecvent intilnita in aceste cazuri contribuind semnificativ la prezentarea clinica a necrozei renale: febra si frisoane la aproximativ doua treimi dintre pacienti, urina pozitiva la cultura la 70%. Totusi necroza papilara poate apare si in absenta infectiei indicind ca infectia poate sa nu fie procesul primar in patogeneza.
Invers, infectia este mai mult o complicatie a necrozei papilare renale; papilele necrotice actioneaza ca un nidus pentru infectie si litogeneza. Infectia cu material necrotic si calculi este frecvent dificil de tratat definitiv doar cu antibiotice, iar infectia reapare ca necroza papilara renala progresind la pielonefrita cronica.

Teoria ischemica

Necroza papilara renala este considerata o sechela a ischemiei aparind la papilele renale si medulara. Diferite insulte genereaza ischemia, una dintre care poate fi infectia. Interstitiul inflamat tumefiat a rinichiului pielonefritic compreseaza vasculatura medulara si predispune pacientul la ischemie si necroza renala. Aceasta vasculatura poate deveni compresata, atenuata sau blocata de alte citeva boli, mai ales diabet zaharat, obstructia tractului renal si nefropatia analgezica. De aceea, necroza papilara renala este o entitate clinica si patologica distinct cauzata de ischemia care se dezvolta fara pielonefrita sau infectia urinara si determina complicatii infectioase.

Localizarea conditiei

Necroza papilara renala este primar un proces bilateral datorita naturii sistemice a bolilor asociate si a mecanismului fiziopatologic ischemic. Printre pacientii la care un singur rinichi este afectat la prezentarea initiala, rinichiul controlateral va dezvolta conditia in 4 ani. Medicii deceleaza necroza papilara renala adevarata unilaterala cind factorul de predispozitie al pacientului este infectia sau obstructia care este limitata la un singur rinichi, cum este in cazul pacientului cu obstructie congenitala ureteropelvica.

Cauze si factori de risc

In general, orice conditie asociata cu ischemia predispune individul la necroza papilara. Cele mai importante patologii cuprind socul, pancreatita, deshidratarea, hipovolemia si hipoxia. Unele conditii au o legatura cunoscuta cu necroza papilara renala iar mecanismul acestora este ischemia.

Factorii de risc pentru necroza renala papilara cuprind:
- pielonefrita, obstructia tractului urinar
- hemoglobinopatiile - siclemia, tuberculoza
- ciroza hepatica, alcoolism cronic
- abuzul de analgezice, iradierea, rejectul transplantului renal
- diabetul zaharat, vasculita sistemica.
Peste jumatate dintre pacientii cu necroza papilara renala au doi sau mai multi dintre acesti factori cauzativi. De aceea boala este la majoritatea pacientilor de origine multifactoriala.

Analgezicele:
Una dintre cele mai comune cauze este folosirea de analgezice. Un factor clasic este fenacetina cu metabolitul sau foarte toxic-p-fenidina. Recent totusi cresterea popularitatii antiinflamatoriilor nesteroidiene, mai ales a celor care inhiba ciclo-oxigenaza (COX1 si COX2) a condus la cresterea frecventei evenimentelor adverse la pacientii cu risc de necroza papilara.
La persoanele sanatoase la care single arterial nu este compromis, AINS au un efect minor daca nu sunt folositi in exces. Totusi la pacientii predispusi la hipoperfuzie renala sinteza locala de prostaglandine protejeaza glomerulii de ischemie. Inhibitia sintezei de prostaglandine de catre AINS inlatura mecanismul de protectie si predispune rinichiul la hipoperfuzie si ischemie.

Semne si simptome

In general necroza papilara renala este mai comuna la femei decit la barbati. Nefropatia analgezica, o alta conditie asociata si factor cauzal al bolii, este de asemenea mai frecventa la femei decit la barbati. Nefropatia analgezica este prevalenta in particular in cefaleea recurenta sau cronica, durerea severa musculara si articulara si la pacientii cu psihonevroze.

Boala are o evolutie clinica variabila, care variaza de la forma cronica si cu recaderi pina la cea acuta, rapid progresiva. Forma rapid progresiva acuta este rara, dar efectul ei este devastator, determinind deces prin septicemie si insuficienta renala. Pacientii cu forma mai frecventa cronica pot ramine asimptomatici pina cind sunt diagnosticati accidental prin aparitia unui inel de umbra pe imaginea radiologica cu trecerea papilelor in urina. Forma simptomatica se manifesta ca episoade de pielonefrita si hidronefroza si mimeaza nefrolitiaza.

Simptomele de prezentare cele mai comune la pacientii simptomatici cuprind febra si frisoanele, durerea abdominala sau in flanc si hematuria. Insuficienta renala acuta cu oligurie sau anurie este rara; cind se dezvolta aceste simptome boala poate fi fulminanta, necesitind dializa si poate determina deces.

Daca functia renala se deterioreaza brusc la un pacient cu diabet confirmat sau la un pacient cu istoric cunoscut de obstructie cronica si pielonefrita se va lua in considerare diagnosticul de necroza papilara, chiar daca pacientul este asimptomatic.

Obstructia ureterala acuta prin papile se manifesta prin durere in flanc si colica datorata hidronefrozei sau pionefrozei; hematuria este invariabil prexzenta. Pionefroza sau pielonefrita recurenta sau secundara acuta aduc in tablou febra, frisoanele, starea de prostratie si sepsisul.

Diagnostic

Studiile diagnostic cuprind urinoanaliza microscopica, hemoleucograma completa, tabloul metabolic complet, timpul de protrombina si tromboplastina activat partial. Daca pacientii au febra concomitenta se vor practica culturi ale urinii si singelui in conditii sterile. Daca pacientul are stare de prostratie se va masura gazometria sanguina, electrografia si radiografia toracica. Daca se suspecteaza obstructia acuta se practica ecografia renala sau alt studiu radiografic.

Pacientii cu hematurie necesita evaluare urologica complete deoarece pot avea concomitent o tumora vezicala.
La urinoanaliza se descopera de obicei proteinurie, piurie, bacteriurie si densitate scazuta urinara. Peste 50% dintre pacienti dezvolta leucocitoza si azotemie. O creatinina serica ridicata poate fi rezultatul unui proces bilateral sau unilateral. Acesta poate fi obstructiv sau manifestarea unei injurii toxice, metabolice sau inflamatorii.

Daca tabloul clinic este sugestiv se vor investiga si alte conditii asociate cu necroza papilara renala, incluzind pielonefrita, obstructia tractului urinar, hemoglobinopatiile, tuberculoza, ciroza hepatica, abuzul de analgezice si diabetul zaharat.

Elementele clinice pot indica efectuarea testului intradermic la tuberculina, electroforeza hemoglobinei, testarea functiilor hepatice, masurarea amoniului seric, salicilatilor din urina, nivelul acetaminofenului, masurarea hemoglobinei glicozilate.

Studii imagistice:

Radiografia standard abdominala vizualizeaza rinichii, ureterele, vezica si calculi radiopaci. Totusi aceasta investigatie nu ofera informatii asupra integritatii tractului urinar si nu ajuta la diagnosticarea hidronefrozei pentru a elucida functia renala.

Scanarea CT este indicate daca se suspecteaza obstructia acuta, deoarece este extrem de precisa pentru calculi. Arata intreaga anatomie a sistemului de colectare si deceleaza usor hidronefroza, modificarile inflamatorii si colectiile purulente fara administrarea de contrast intravenos. Prin administrarea contrastului se pot identifica defectele de umplere si functia corticala.

Urografia intravenoasa este tipic imagistica de electie pentru necroza papilara desi are limitele sale. Poate fi limitata datorita paucitatii gazelor si materiilor din intestine, 15% dintre calculi nu sunt radioopaci. Este contracindicata la pacientii cu azotemie si alte boli: astm, deshidratare, diabet, tireotoxicoza. Nu este prima optiune daca pacientul se prezinta cu colica iar litiaza este suspectata. Se poate detecta: iregularitatea si micsorarea papilelor, largirea calicelor, papile descuamate de forma triunghiulara demarcate de inel de umbra prin contrast, calix fara papile, defect de umplere calcificat in pelvis renal si cavitati cit orezul in papile - patognomonic.

Ecografia renala este sigura, rapida, ieftina, noninvaziva si diagnostic pentru hidronefroza, unele anomalii si litiaza mare care sa determine umbra.

Pielografia retrograda este mai invaziva deoarece necesita acces endoscopic. Imaginile pot arata calix conglomerat sau defect de umplere in ureter. Este necesara profilaxia antibiotica intravenoasa deoarece procedura implica introducerea retrograda a contrastului cu cresterea presiunii intrapelvine si poate conduce la septicemie. Injectarea lenta a contrastului scade aceasta complicatie.

Examen histopatologic: pe sectiune se observa necroza galben-gri care semnifica infectie ale piramidelor. Microscopic tesutul arata necroza coagulativa de infarct caracteristica cu tubuli pastrati. Raspunsul leucocitic este limitat la jonctiunea dintre necroza si tubuli. Dupa faza acuta se pot observa cicatrici ale suprafetei corticale ca depresiuni fibroase in locul inflamatiei.

Tratament

Deoarece ischemia este un factor de baza in dezvoltarea necrozei papilare, resuscitarea prompta a pacientilor din hipoxie si tratarea acesteia este vitala. Pacientii cu boala acuta necesita administrare de antibiotice cu spectru larg intravenos, hidratare, control glicemic si alcalinizare urinara. Incetarea abuzului de analgezice poate ameliora functia renala.

La pacientii cu obstructie acuta ureterala se va trata complicatia infectioasa si metabolica a necrozei renale prin suplimentarea pierderilor insensibile, mentinerea hidratarii, alcalinizarea urinei si administrarea de antibiotice in functie de coloratia Gram sau cultura. Pacientii cu hematurie semnificativa pentru a cauza scaderea hematocritului pot necesita transfuzii de singe. Pacientii cu siclemie pot necesita transfuzii de schimb iar cei cu diabet si infectii active, hiperglicemie refractara necesita terapie insulinica.

Terapia chirurgicala:
Acesti pacienti pot necesita diagnostic si interventie terapeutica urologica. Obstructia acuta urinara cu infectie concomitenta este o urgenta urologica care necesita nefrostomie imediata percutana pentru a ameliora obstructia, plasarea de stent urinar sau eliberare endoscopica a papilelor blocare. Pielografia retrograda si ureteroscopia sunt unelte de diagnostic utile dar sunt folosite doar daca pacientul este afebril si dupa administrarea intravenoasa de antibiotice.

Nefrostomia percutana:
Tratamentul recomandat pentru a drena sistemul de colectare dilatat este endoscopic sau percutan. La pacientii cu boala severa, febrili sau cu septicemie, nefrostomia percutana este preferata deoarece nu necesita anestezie generala si are un risc minor de reflux pielovenos si agravarea sepsisului.

Cistoscopia si plasarea de stent ureteral:
Permit supravegherea cistoscopica a vezicii, necesara daca hematuria este simptomul de baza. Totusi la un pacient cu hidronefroza, febra, leucocitoza si sepsis tratamentul preferat este drenarea percutana a rinichiului.

Nefrectomia:
Poate fi salvatoare de viata la pacientii cu infectie. Se va lua in considerare ca boala este bilaterala iar acesti pacienti vor evolua spre insuficienta renala si posibil dializa in viitor.

Ureteroscopia si retropielografia:
Daca sistemul renal al pacientului este blocat acut cu posibila pionefroza, studiile retrograde sunt contraindicate deoarece pot exacerba sepsisul prin refluxul pielovenos de material purulent din tractul urinar inferior. In acest caz se va decompresa sistemul cu stent J sau tub de nefrostoma. Se vor administra antibiotice empiric pina la coloratia Gram si cultura. Daca pacientul raspunde la tratament cu hemodinamica stabila, fara febra, acidoza si leucocitoza se pot efectua studiile diagnostice. Daca infectia variaza iar pacientul nu se amelioreaza in ciuda masurilor de sustinere si administrarii de antibiotice se indica nefrectomia.

Interventiile chirurgicale minime:
Chirurgia poate fi indicata pentru anomaliile anatomice asociate care predispun pacientul la staza urinara si infectii recurente. Conditiile tratabile cuprind calculi, obstructia jonctiunii ureteropelvice, refluxul vezicoureteral, stricturile ureterale si ureterocelul.

Prognostic:
Incetarea consumului de analgezice si controlul presiunii sanguine ajuta la prezervarea functiei renale iar prevenirea infectiilor urinare simptomatice cu terapie de lunga durata, doze mici reduce morbiditatea asociata cu boala. Daca consumul de analgezice este indispensabil acestia vor trebui sa se hidrateze adecvat. Studiile arata ca hidratarea adecvata ajuta la prevenirea leziunilor la persoanele care trebuie sa i-a analgezice pentru perioade lungi.
Papilele necrotice reprezinta un mediu fertil pentru depozitarea organismelor infectioase si a sedimentului litogenic. Aceasta depozitare poate conduce la dezvoltarea pielonefritei floride, abcesului perirenal si a sepsisului. Calculii se pot propaga conducind la obstructie, cresterea presiunii pielovenoase si agravarea ischemiei.
Dezvoltarea carcinomului cu celule tranzitionale al pelvisului renal sau calicelor este o complicatie severa, mai ales la pacientii cu necroza papilara asociata abuzului de analgezice.