Mycosis fungoides

Mycosis fungoides reprezintă o patologie complexă, aparţinând categoriei de limfoame non-Hodgkin indolente, neoplazii ale sistemului limfatic cu evoluţie lentă, în decurs de ani. Afectează iniţial tegumentul sub diverse forme, uneori greu de diferenţiat de leziuni cutanate comune.

Mycosis fungoides mai este denumit şi sindrom Alibert-Bazin sau Granuloma fungoides şi are drept cauză multiple modificări de material genetic al limfocitelor T cu apariţia unei clone limfocitare distincte, capabilă să migreze în ţesutul cutanat sub influenţa unor proteine speciale, numite citokine, produse de keratinocitele de la nivelul epidermului (1). Sunt descrise şi modificări în micromediul cutanat şi în celulele de apărare locale (2). Printre factorii declanşatori se numără expunerea profesională la diverşi solvenţi, unele infecţii bacteriene şi virale în antecedente, vehiculându-se rolul tipului 1 de Virus Uman Limfotrofic în patogeneză. S-au constatat şi cazuri de transmitere ereditară. Mycosis fungoides nu este transmisibilă prin contact direct sau obiecte de igienă, deşi denumirea poate sugera o infecţie fungică (3).

Epidemiologie

Limfoamele non-Hodgkiniene cutanate cu celule T sunt rar întâlnite, dar mycosis fungoides este patologia cea mai cunoscută din această clasă (aproximativ 70% din totalul de cazuri). Se estimează o incidenţă de 6:1.000.000 locuitori/ an. Apare cu precădere după 50 de ani, de aproape două ori mai frecvent la bărbaţi (1).

Semne şi simptome

Există 4 stadii clinice ale leziunilor, însă evoluţia poate fi diferită de la pacient la pacient.

• Faza premycosis fungoides - apar una sau mai multe zone mici eritematoase cu aspect solzos, nepruriginoase şi nedureroase, fără o expunere solară anterioară. Are o durată variabilă (luni, chiar ani) şi deseori este trecută cu vederea. Leziunea este greu de diferenţiat de altele mult mai frecvente (4).

• Faza de pată - leziunile eritematoase cresc, devin neregulate şi capătă aspect de eczemă. Se localizează pe trunchi, abdomen, coapse, sâni, sunt versatile şi cu o evoluţie imprevizibilă, uneori dispărând de la sine (4).

• A treia fază - progresia petelor către plăci sau apariţia distinctă a plăcilor - leziuni complexe, eritematoase, violacei, maronii, mai reliefate şi mai bine delimitate. Dacă afectează zone largi tegumentare poartă denumirea de eritrodermie descuamativă extinsă. Se poate observa şi infiltraţie cutanată, iar pacienţii adesea acuză prurit şi noi localizări, precum scalpul şi faţa (1, 4).

• A patra fază - formaţiuni de tip tumoral, roşiatice, profunde, indurate, cu aspect de ciupercă, de unde şi denumirea de mycosis fungoides. Fie apar din leziuni preexistente, fie de novo şi se pot suprainfecta. În acest stadiu se consideră că există o descărcare de limfocite T anormale în circulaţia sangvină şi apar determinări secundare în organe precum ficat, splină, plămâni. Patologia capătă denumirea de sindrom Sezary şi necesită o abordare terapeutică multiplă: hemato-oncologică, dermatologică, radioterapeutică.

În stadii avansate pe lângă modificările cutanate apar alte manifestări clinice precum: adenopatiile mobile, nedureroase, anemia, scăderea în greutate, transpiraţiile, febra, splenomegalia, alopecia, onicodistrofia, etc.

Diagnostic

Diagnosticul se realizează pe baza anamnezei şi examenului clinic amănunţit al modificărilor tegumentare în asociere cu explorările paraclinice. Cea mai importantă investigaţie diagnostică este biopsia cutanată din zone cu aspect indurat care decelează diverse forme de infiltrare limfocitară a straturilor cutanate şi modificări epiteliale precum hiperkeratoza, acantoza, hiperplazia. Imunofenotiparea completează diagnosticul morfopatologic identificând modificări specifice ale markerilor de pe suprafaţa celulelor T anormale (1).

Explorările standard necesare sunt: hemograma, determinarea enzimelor hepatice (uneori se remarcă creşteri ale AST şi ALT), a LDH şi VSH (deseori crescute), frotiuri de sânge periferic.

În stadiul de sindrom Sezary se optează pentru:

• determinarea numărului absolut de limfocite T modificate din sângele periferic prin examinarea de frotiuri sau flowcitometrie,
• biopsii medulare pentru screeningul infiltrării medulare,
• investigaţii imagistice (radiografie toracică, CT toraco-abdomino-pelvin, PET-CT),
• biopsii din ganglioni limfatici, de obicei din zona cervicală (5).

Tratament

În formele uşoare de mycosis fungoides este suficient un tratament dermatologic local pe bază de loţiuni de hidratare şi evitarea expunerii solare. Se mai recomandă şi tratament topic cu corticosteroizi, Bexaroten (compus din clasa retinoizilor), Imiquimod (medicament din categoria modificatorilor de răspuns imun) sau terapie cu raze ultraviolete de tip A (PUVA) sau de tip B (1, 3).

În cazuri rebele la tratamentul standard, cu leziuni extinse sau leziuni tumorale persistente şi în continuă formare se recurge la şedinţe de radioterapie locală sau extinsă cu fascicul de electroni.

Alternativ, se administrează chimioterapie sistemică cu alfa-interferon, vorinostat (inhibitor de histon-deacetilază) sau doze mici de metrotrexat.

Pentru formele avansate, cu interesare multiorganică se asociază terapia de control a leziunilor cutanate cu cea sistemică din scheme preluate de la alte tipuri de limfoame non-Hodgkiniene. Rezultate promiţătoare apar după terapia biologică cu anticorpi monoclonali anti CD52 (Alemtuzumab).

Prognostic

Boala implică perioade de remisiune şi recădere, putând să reapară în ciuda unui tratament corect condus. Se consideră că, rareori, în stadiul iniţial este posibilă o vindecare spontană. Vârsta înaintată, creşteri ale LDH, localizări extracutanate sunt corelate cu un prognostic nefavorabil (1).