Mutismul selectiv

Mutismul selectiv este o tulburare psihică rară, încadrată în spectrul bolilor anxioase, care afectează mai ales copiii mici. Se referă la inabilitatea acestora de a comunica verbal în anumite situații sociale, deși în familie și-au demonstrat capacitatea de a vorbi. Acest lucru are un impact negativ deosebit asupra copiilor de vârstă școlară, cărora le poate afecta performanța academică, dar și relațiile cu ceilalți copii. Deși rare, există totuși cazuri în care mutismul selectiv continuă pe perioada adolescenței și a vieții adulte.

În trecut, această afecțiune a fost numită și mutism „electiv”, termen ce sublinia refuzul de a vorbi. Ghidul european de diagnostic al bolilor în vigoare (ICD-10, publicat în 1992) încă utilizează această terminologie. Opinia curentă este, însă, că mutismul selectiv nu este o tulburare legată de opoziție sau sfidare și nu există de fapt un „refuz” de a vorbi. Acești copii chiar nu pot vorbi în contexte sociale aparent banale, din cauza unei anxietăți care îi determină să rămână „înghețați”. Mutismul selectiv coexistă frecvent cu alte forme de anxietate și o personalitate marcată de timiditate crescută.

Nu există dovezi că mutismul selectiv este legat de un traumatism, abuz sau neglijență în familie. O altă preconcepție legată de această tulburare este că mutismul selectiv este o formă de autism. Deși pot coexista la unii copii, nu există vreo relație între cele două afecțiuni.

Deși poate părea „doar o fază”, pentru mulți copii cu această problemă mutismul selectiv poate duce la izolare, anxietate socială și scădere a stimei de sine persistente în viitor. Diagnosticul se poate realiza de către un psiholog cu experiență sau un medic specialist în neuropsihiatrie infantilă.

Tratamentul se concentrează pe reducerea nivelulului de anxietate experimentat de copil în legătură cu vorbitul în anumite situații sociale. Terapia comportamentală, cu diferite tehnici precum desensibilizarea progresivă, expunerea gradată, recompensarea comportamentelor pozitive, reprezintă principalul instrument terapeutic, mai ales la copiii mici. Terapia cognitiv-comportamentală este mai potrivită pentru copiii mari sau adolescenți și se concentrează pe felul în care percepția proprie despre lume și sine le influențează comportamentul. Odată cu psihoterapia, pot fi recomandate și medicamente antidepresive. (1, 2, 3)

Epidemiologie

Mutismul selectiv este o tulburare rară, motiv pentru care există puține studii statistice realizate pe loturi mari de pacienți. Per total, diferite studii arată valori ale incidenței anuale (numărul de cazuri noi) de sub 1%. Tulburarea este diagnosticată mai frecvent la sexul feminin decât la cel masculin (cu o rată de 2-2,5:1). Vârsta de instalare a mutismului selectiv pare a fi în jurul a 5 ani, dar afecțiunea este cel mai frecvent recunoscută în perioada școlară, atunci când copilul își sporește mult contactele sociale. (2, 3)

Cauze și factori de risc

Se suspectează că mutismul selectiv este multifactorial în origine, dar există o înțelegere insuficientă a acestei tulburări. Per total, la apariția și întreținerea acestei tulburări par a contribui:

• Factori predispozanți - există numeroase dovezi că mutismul selectiv se încadrează alături de tulburările anxioase. Coexistența altor afecțiuni de acest tip, atât la persoanele cu mutism selectiv, cât și la familiile lor, a dus la ipoteza unei predispoziții genetice pentru anxietate. Până în prezent, nu a fost identificată nicio genă care ar putea fi implicată în acest proces. În plus, majoritatea copiilor cu mutism selectiv sunt mult mai timizi decât alți copii. Această inhibare temperamentală pare a predispune copilul la tulburări anxioase. Se pare că acești copii au o sensibilitate mai crescută la stimuli într-o regiune a creierului numită corpul amigdalian, responsabil, printre altele, cu procesarea fricii. Mai mult, unii copii cu mutism selectiv pot suferi de o disfuncție a integrării senzoriale. Acest lucru înseamnă că au dificultăți în procesarea și interpretarea stimulilor din mediul extern, pe care îi pot percepe ca fiind „agresivi”, motiv pentru care se închid în sine.
• Factorii declanșatori - circa 20-30% dintre copiii cu mutism selectiv au o problemă subtilă a limbajului și/sau a vorbirii. Fie că este vorba despre balbism sau o problemă de recepție, acest defect de vorbire împreună cu o personalitate timidă pot declanșa mutismul. În plus, mulți dintre copiii care manifestă această tulburare provin din familii bilingve, au schimbat recent domiciliul, au fost separați de părinți sau abia au început o formă de învățământ.
• Factori care întrețin tulburarea - diagnosticarea greșită sau lipsa completă a recunoașterii unei tulburări, catalogarea drept „o fază”, tind să perpetueze comportamentul. Mai multe studii au arătat o distanță temporală mare între declanșarea simptomelor și solicitarea unui consult de specialitate (circa 4 ani). Presiunea de a vorbi în situații sociale, dar și vorbirea în locul copilului pot întări comportamentul.

Mutismul selectiv nu este legat de o traumă, un abuz sau neglijență familială. În cazul stresului post-traumatic, copilul încetează să vorbească în situații în care înainte putea comunica fără probleme. Totuși, lăsată netratată, această tulburare poate determina o anxietate generalizată față de comunicarea verbală, care poate progresa și către mutism selectiv.

Nu există dovezi că mutismul selectiv ar face parte din spectrul autismului. Cele două tulburări pot fi prezente la același copil, dar fără o rată de incidență semnificativă statistic.

Viziunea specialiștilor în psihiatrie infantilă s-a schimbat în ultimii ani, fapt reflectat prin schimbarea denumirii acestei tulburări din mutism electiv în ghidul american pentru diagnosticul bolilor psihiatrice (DSM), încă de acum 15 de ani. Inițial, afecțiunea a fost portretizată ca făcând parte din gama tulburărilor legate de opoziție, s-a sugerat că un astfel de copil este manipulativ sau practică o formă de „șantaj emoțional”. Totuși, studiile ultimilor ani susțin teoria conform căreia mutismul selectiv face parte din categoria tulburărilor anxioase. (1, 3, 4, 5)

Semne și simptome

Principala caracteristică a copiilor cu mutism selectiv este inabilitatea de a vorbi în anumite situații sociale în care acest lucru se așteaptă de la ei, deși au demonstrat capacitatea de a vorbi în alte circumstanțe. În plus, acești copii mai pot prezenta una sau mai multe din următoarele trăsături:

• Aspect înspăimântat, „înmărmurit” - în situațiile sociale în care apare mutismul, copilul pare speriat sau lipsit de expresie, nu realizează contactul vizual cu alte persoane. Acest aspect este mai estompat pe măsura avansării în vârstă. Copiii mari sau adolescenții pot avea un limbaj corporal degajat, în ciuda prezenței mutismului.
• Timiditate excesivă
• Anxietate socială - se simte inconfortabil când i se prezintă persoane noi, când se atrage atenția asupra lui, este perfecționist, prezintă parurezis („vezică rușinoasă“), este rușinat să mănânce în fața altor persoane.
• Alte forme de anxietate - de separare, tricotilomanie (trasul incontrolabil de păr), fobii, atacuri de panică, tulburarea prin anxietate generalizată
• Simptome fizice - durere abdominală, greață, vărsături, diaree, cefalee, dureri toracice
• Întârziere în dezvoltarea psihomotorie - legată de cogniție, limbaj sau funcțiile motorii
• Disfuncție de integrare senzorială - sensibilitate exagerată la stimuli (lumină, zgomote puternice, atingeri)
• Defecte de vorbire sau de limbaj (lipsa experienței vorbitului în public poate duce la o dezvoltare insuficientă a limbajului)
• Dificultăți de comunicare și socializare de alt tip - de exemplu, tulburări ale comunicării non-verbale (a face din mână la plecare, a menține contactul vizual). Totuși, majoritatea copiilor cu mutism selectiv nu prezintă asemenea tulburări. (3, 4)

Diagnostic

Clinic

Diagnosticul de mutism selectiv se realizează cu ajutorul criteriilor de diagnostic actuale, recunoscute la scală internațională. Pentru aceasta, se poate utiliza fie ICD-10  (International Classification of Diseases, eng. = Clasificarea internațională a bolilor), dezvoltat de Organizația Mondială a Sănătății la începutul anilor ’90 sau DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, eng. = Manual diagnostic și statistic al afecțiunilor mintale), dezvoltat de Asociația americană de psihiatrie în 2013.

Criteriile DSM V sunt cele mai recente și detaliate și sunt asemănătoare cu cele din ediția anterioară (DSM-IV TR, 2000); pentru diagnosticul de mutism selectiv sunt necesare:

• A. Inabilitatea persistentă de a vorbi în anumite situații sociale (în care există așteptarea de a vorbi, cum ar fi la școală), în ciuda comunicării verbale în alte situații
• B. Tulburarea interferează cu reușitele educaționale sau ocupaționale sau cu comunicarea socială.
• C. Tulburarea durează cel puțin o lună și nu este limitată la prima lună de școală.
• D. Inabilitatea de a vorbi nu se datorează unei lipse de cunoaștere sau de confort în legătură cu limbajul necesar în situația respectivă.
• E. Inabilitatea de a vorbi nu este mai bine explicată de o afecțiune legată de limbaj (de exemplu, tulburarea fluenței în limbaj cu debut în copilărie) și nu apare exclusiv în cadrul bolilor din spectrul autismului, schizofreniei sau altor tulburări psihotice.

Există numeroase afecțiuni psihiatrice care apar mai frecvent la copiii cu mutism selectiv (comorbidități):

• Alte tipuri de anxietate - fobie socială, agorafobie, tulburare anxioasă generalizată
• Tulburare prin atacuri de panică
• Depresie
• Tulburări de eliminare - enurezis, encoprezis
• Sindromul Asperger

Examenul clinic al unui copil suspectat de mutism selectiv se realizează atât prin intervievarea părinților și uneori a cadrelor didactice, cât și prin comunicarea cu copilul. Acest lucru poate să nu fie posibil pe cale verbală încă de la prima consultație, ci necesită tehnici speciale (copilul șoptește părintelui răspunsul la întrebări sau desenează). Anamneza include:

• Durata tulburării
• Condițiile de apariție a mutismului
• Prezența factorilor predispozanți (istoricul familial)
• Tipul de personalitate, dezvoltarea psihomotorie și emoțională a copilului până în acel punct
• Prezența factorilor declanșatori (modificarea factorilor de mediu, biligvismul)
• Prezența factorilor ce întrețin tulburarea (cum reacționează anturajul, etc.)

În plus, este necesară evaluarea amănunțită a:

• Dificultăților de vorbire și limbaj
• Auzului (prin consult ORL și audimetrie)
• Tulburărilor motorii (5, 6)

Paraclinic

Nu există investigații paraclinice specifice pentru mutismul selectiv. Totuși, un panou cu diferite teste este recomandat pentru eliminarea altor diagnostice și factori favorizanți, dar și pentru a investiga siguranța administrării unor medicamente. Se recomandă efectuarea de:

• Investigații pentru hipotiroidism (T3, T4, TSH) - această afecțiune poate participa la o tulburare de articulare a cuvintelor, prin afectarea nervului hipoglos
• Hemoleucograma completă, funcția renală (sodiu, creatinină, uree), funcția hepatică (transaminaze) - înainte de a iniția tratamentul medicamentos
• Nivelul sangvin de plumb - o intoxicație cu acest metal care poate cauza o întârziere a limbajului, ca parte a întârzierii cognitive (2)

Tratament

Țelul principal al tratamentului în mutismul selectiv nu este vorbitul în sine, ci reducerea anxietății legată de acest act. Eficiența terapiei depinde de o serie de factori:

• Durata tulburării - cu cât este tratată mai precoce, cu cât vindecarea este mai rapidă
• Prezența comorbidităților
• Cooperarea familiei, a altor persoane din mediul social al copilului (profesori)
• Pregătirea și experiența specialistului

Uneori, tulburarea se poate ameliora de la sine, mai ales când copilul este într-un mediu relaxat, în care este încurajat să fie degajat și de a începe o comunicare de orice fel, în loc de a fi obligat să vorbească. Chiar în acest context, mutismul selectiv trebuie diagnosticat și recunoscut ca o tulburare, deoarece poate afecta calitatea vieții chiar și la ani după debut. Alteori, poate fi necesară intervenția terapeutică individuală, ce cuprinde două elemente principale:

• Psihoterapia
• Terapia medicamentoasă

Psihoterapia (terapia comportamentală)

Terapia comportamentală este o formă de psihoterapie ce se concentrează pe problemele practice pe care le întâmpină copilul. Folosind diferite tehnici, sunt stimulate comportamentele pozitive (comunicarea verbală și non-verbală) și sunt reduse cele negative (mutismul, anxietatea). Tehnicile folosite includ:

• Gradarea stimulilor - copilul comunică fără dificultăți doar cu o persoană cunoscută, de încredere, cum ar fi unul dintre părinți. Apoi se introduce o persoană nouă în conversație. Pe măsură ce copilul se obișnuiește cu aceasta, părintele poate părăsi încăperea și ulterior, pot fi introduse mai multe persoane în acest fel.
• Recompensarea pozitivă - răsplătirea de fiecare dată când copilul manifestă un comportament pozitiv (vorbește într-o situație în care nu o făcea), pe baza unui sistem stabilit anterior cu acesta.
• Ignorarea comportamentului negativ (extincție) - în locul obligării copilului să vorbească, este ignorat mutismul și activitatea se concentrează pe alte lucruri
• Desensibilizare - tatonarea comunicării în afara sferei de confort, prin dispozitive și tehnici auxiliare. De exemplu, copiilor li se poate recomanda comunicarea folosind înregistrări ale vocii proprii, scăzând și teama față de a se auzi vorbind în public. Relațiile cu alți oameni sunt încurajate prin alte metode, cum ar fi e-mail, telefonie, pe măsură ce toleranța crește.
• Modelare - se încurajează comunicarea de orice fel (non-verbală), urmată de rostirea unor sunete (clicuri, zumzete, litere), abia apoi urmate de rostirea unui cuvânt.
• Expunere gradată - tehnică folosită mai ales la copiii mai mari. Aceștia evaluează gradul de anxietate asociat cu anumite situații sociale, apoi se începe cu expunerea la cele mai puțin stresante. Prin expuneri gradate și repetate, se realizează scăderea anxietății în situații din ce în ce mai dificile. Poate fi utilizată expunerea in vitro (în imaginație) și/sau in vitro (expunerea la situații sociale reale), învățând copilul tehnici pentru a face față la dificultățile apărute în cadrul fiecarei situații în parte.

Terapia cognitiv-comportamentală este mai folositoare pentru copiii mari, adolescenți și adulți. Aceasta se axează pe descoperirea și modularea influenței gândurilor și percepțiilor despre sine și lume asupra sentimentelor și comportamentului.

Terapia medicamentoasă

Cea mai folosită clasă de medicamente în combaterea anxietății din mutismul selectiv o reprezintă antidepresivele. Inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină și-au dovedit eficiența în fobiile sociale și mutismul selectiv. Deseori, sunt necesare doze mai mari decât cele uzuale, pentru a obține efectul scontat. Acestea pot fi prescrise ca un ajutor la tehnicile de psihoterapie, accelerând procesul vindecării. (1, 2)

Recomandări pentru părinți

Pentru a reduce anxietatea legată de a vorbi în anumite situații și a facilita comunicarea, părinții sunt sfătuiți să:

• Nu oblige copilul să vorbească
• Nu își arate anxietatea proprie
• Asigure copilul că va putea vorbi atunci când dorește și este pregătit
• Se concentreze pe starea de bine dintr-o situație socială
• Încurajeze comunicarea de orice fel (arătatul cu degetul, mișcările din cap, contactul vizual, zâmbetul)
• Încurajeze activitățile sociale ale copilului
• Nu arate surpriză sau să atragă atenția asupra copilului atunci când acesta vorbește, ci să recompenseze discret acest comportament (1)

Concluzii

• Mutismul selectiv este o tulburare rară, apărut de regulă în perioada copilăriei, în care o persoană nu poate vorbi în anumite contexte sociale.
• Deși poate părea un comportament episodic, o tulburare minoră ori o sfidare a autorității, persistența mutismului selectiv mai mult de o lună indică adresarea la medic.
• Copiii cu mutism selectiv pot refuza mersul la școală și au frecvent tulburări de adaptare, anxietăți și fobii persistente până în viața adultă.
• Terapia comportamentală aplicată precoce, însoțită sau nu de tratament medicamentos, poate combate această tulburare și preveni dificultățile ulterioare. (1, 2)