Morfea - Sclerodermia localizata

Morfea cunoscuta si drept sclerodermia localizata este o afectiune caracterizata de depozitarea excesiva de colagen conducind la ingrosarea dermului, tesutului subcutanat sau ambelor. Morfea este clasificata in placi generalizate, lineare su subtipuri profunde in functie de prezentarea clinica si profunzimea implicarii tisulare. Fata de scleroza sistemica, morfea nu prezinta sclerodactilie, fenomen Raynaud si afectare a organelor interne. Exista si o varianta denumita morfea superficiala, caracterizata de pete hipo sau hiperpigmentare ale pielii fara indurare.

Incidenta morfeei este estimata la 25 de cazuri la un milion de personae pe an. Incidenta actual este mai crescuta datorita cazurilor care nu se prezinta la medic. Doua treimi dintre adultii cu morfee se prezinta cu leziuni de tip placa, variantele generalizate, profunde si linieare numarind peste 10% dintre cazuri. Peste jumatate dintre cazurile de morfee apar la pacientii pediatrici.

Morfea are o evolutie tipic benigna, autolimitanta. Ratele de supravietuire pentru pacientii cu morfee nu sunt diferite fata de cele ale populatiei generale. Totusi subtipurile profunde si lineare pot determina morbiditate semnificativa, mai ales la copii cind interfera cu cresterea. Contracturile articulatiilor, discrepantele lungimilor membrelor si atrofia facial proeminenta determina dizabilitate substantiala si diformitate la un sfert dintre pacienti. Manifestarile neurologice si oftalmologice pot aparea la cei cu leziuni craniofaciale. Asemenea complicatii sunt mai comune in cazurile pediatrice.

Cauza morfeei este necunoscuta. Diferitele subtipuri ale afectiunii coexista la acelasi pacient. Sunt incriminate trauma, infectiile sau vaccinarile, radioterapia si factorii genetici. Nu exista tratamente definitive pentru morfee. Desi citeva regimuri arata beneficii, sunt efectuate putine studii controlate.

Terapia in general doreste reducerea activitatii inflamatorii in afectarea timpurie, avind mai mult succes decit incercarile de a dimuna scleroza din leziunile bine stabilite. Se folosesc corticosteroizii, hidroxiclorochina, imunomodulatorii, terapia cu ultraviolete A. Chirurgia plastica poate ajuta la corectarea deformarilor.

Patogenie si cauze

Supraproductia de colagen de catre fibroblaste in tesutul afectat este comuna in toate formele de morfee, desi mecanismul prin care aceste fibroblaste sunt activate este necunoscut. Factorii propusi implica lezarea celulelor endoteliale, activarea imunologica si inflamatorie si dereglarea producerii de colagen. O etiologie autoimuna este incurajata de prezenta autoanticorpilor.
Cauza morfeei este necunoscuta. Investigatiile nu au descoperit un factor etiologic constant.

Factorii presupusi cuprind:
- radioterapia - morfea poate apare la locul unei radioterapii cu voltaj ridicat pentru cancer de sin sau alte neoplasme, dezvoltindu-se la o luna sau pina la 20 de ani
- infectia sau vaccinarile - infectiile cu Epstein-Barr, varicela, variola, borelioza
- leziuni morfea-like au fost raportate dupa vaccinarea BCG si antitetanus
- trauma - unii pacienti raporteaza un istoric de trauma focala care precedeaza boala
- citeva cazuri familiale de morfee au fost raportate, nu s-a descries o asociere cu HLA.

Semne si simptome

Femeile sunt afectate de trei ori mai mult decit barbatii. Morfeea lineara se manifesta la copii si adolescenti, doua treimi dintre cazuri aparind inainte de 18 ani. Alte forme de morfee au incidenta maxima in decada a treia si a patra de viata.

Morfea este de obicei asimptomatica iar dezvoltarea leziunilor este insidioasa. O exceptie este debutul fasceitei eozinofilice acute, dureroase. Artralgiile localizate la o extremitate afectata pot fi raportate. Leziunile lineare si profunde pot fi asociate cu artrita, mialgii, sindrom de tunel caprian si alte neuropatii periferice. Pacientii cu morfeea lineara craniofaciala pot prezenta convulsii, cefalee, paralizia nervilor cranieni, nevralgia de trigemen, hemipareza, slabiciune musculara, durere oculara si modificari vizuale.

Examen fizic

Morfeea sub forma de placa.
Este cel mai comun subtip de morfee si include variant gutata si cheloida. Aceste leziuni sunt relative superficial, implicind dermul. Morfeea generalizata este o forma severa si extensive a subtipului placa.

Morfeea lineara.
Include variantele „en coup de samre” si Parry-Romberg. Este clasificata frecvent ca morfee profunda afectind dermul profund, grasimea subcutanata, muschii, oasele si meningele creierului.

Morfeea profunda.
Se refera la o morfee subcutanata, care afecteaza primar grasimea subcutanata si structurile subcutanate cum este fascia. Variantele morfeei profunde includ fasceita eozinofilica si morfeea pansclerotica la copii.

Tipuri de leziuni ale pielii

Morfeea tip placa.
Este caracterizata de placi circumscrise, indurate care variaza de la 1 cm pina la 20 cm. Incep ca pete violacee sau eritematoase sau placi usor edematoase. Cu progresia bolii scleroza se dezvolta central, pe masura ce leziunile se extind periferic. Suprafata devine neteda si stralucitoare in timp, cu pierderea parului si a glandelor sudoripare. Marginile sunt inconjurate de o coloratie violacee sau teleangiectazii. Intr-o perioada de luni sau ani pielea se inmoaie iar dermul devine atrofic.

Morfeea gutata.
Prezinta leziuni mici sub 10 cm diametru si superficial, cu mai putina indurare si o margine bine demarcate. Aspectul clinic este similar cu lichenul scleros, dar ii lipseste atrofia epidermica si dopurile foliculare.

Morfeea keloida.
Este o varianta rara caracterizata de nodule similare keloidului in prezenta placilor tipice de morfee.

Atrofodermia Pasini si Pierini.
Se considera a reprezenta o forma abortive de morfee. Este caracterizata de hiperpigmentare, zone usor depresate, fara indurare.

Morfeea buloasa.
Este o varianta rara in care se dezvolta bule subepidermice sub tensiune sub forma de placi sau lineare sau morfee profunda. Acest fenomen poate rezulta prin staza fluidului limfatic datorita proceselor sclerodermatoase sau a lichenului scleros coexistent.
Morfeea lineara este caracterizata de benzii lineare indurate.

Morfeea linear frontoparietala.
Este denumita en coup de sambre si caracterizata de depresiuni atrofice, lineare sugestive retragerii valurilor de pe nisip. Acestea se pot extinde in tesutul profund.

Sindromul Parry-Romberg.
Atrofia facial progresiva este considerata a repezenta o forma segmental severa de morfee craniofaciala linear. Fata de forma en coup de sambre, anomalia principal apare in grasimea subcutanata, muschi si oase. Desi pielea nu este indurate sau depresata, unii pacienti pot prezenta scleroza cutanata primara reminiscent de la forma en coup de sabre.

Morfeea profunda.
Este caracterizata de placi sclerotic, bine definite, depresate cu aspect de pseudo-celulita.

Fasceita eozinofilica.
Sindromul Shulman implica in principal fascia si este caracterizata de un debut acut cu durere simetrica si edem al extremitatilor, urmata de indurare progresiva cu aspect similar morfeei profunde.

Aranjamentul leziunilor:
- placile de morfee sunt orientate cu axul lung in directe orizontala, cu distributie simetrica, pe trunchi
- morfeea gutata prezinta leziuni mici, multiple
- morfeea linear este unica si unilateral, pe extremitatile superioara si inferioare
- morfeea profunda prezinta indurare difuza a tesutului subcutanat cu margini bine definite, distributia leziunilor este simetrica.

Afectarea parului si a unghiilor.
Afectarea scalpului determina alopecie cicatriciala, cum este observata in en coup de sabre. Pierderea genelor si a sprincenelor poate apare. Distrofia unghiilor poate dezvolta leziuni lineare in matricea unghiilor.

Afectarea generala:
- morfeea extensive a trunchiului poate determina restrictia respiratiei
- cind leziunile lineare traverseaza articulatiile restrictioneaza mobilitatea, determina contracture si deformari, la copii determina afectarea severa a cresterii extremitatilor
- poate apare slabiciunea muschilor la pacientii cu anomalii ale sistemului nervos central
- se poate dezvolta sindromul de tunel carpian
- manifestarile ocular include ptoza, disfunctia muschilor extraoculari, uveita anterioara, episclerita, glaucoma, xeroftalmie si keratita
- manifestarile orale include alterarea dentitiei, malocluzia, asimetria limbii.

Diagnostic

Studii de laborator:

- este prezenta eozinofilia periferica la pacientii cu fasceita eozinofilica
- hemoleucograma este normal, se dezvolta anemia si trombocitopenia in fasceita eozinofilica
- VSH-ul este normal, poate fi crescut in fasceita eozinofilica si in morfeea active
- pot apare tipuri policlonale ale imunoglobulinei G si M
- sunt prezenti factorul rheumatoid, anticorpi antinucleari, anticorpi anti AND, antihistone, anticentromer, antifosfolipide, antitopoizoemraza.

Studii imagistice

Radiografia poate fi utila in cazurile de morfee linear sau profunda in care este suspectata afctarea oaselor.
Rezonanta magnetica a capului este utila in formele en cuop de sambe si sindrom Parry-Romberg. Arata anomalii precum atrofie corticala, calcificari subcorticale, leziuni ale materiei albe, dilatare ventriculara, angajare leptomeningeala, vasculature intracraniana anormala, atrofia craniului. Este utila in diagnosticarea fasceitei eozinofilice. Descrie edemul difuz si contrastul dintre diferitele planuri fasciale.

Ultrasonografia poate masura indurarea pielii care se coreleaza cu activitatea boii.
Biopsia din leziunile placi si morfeea generalizata este suficienta. Pentru morfeea linear si profunda este necesara o biopsie pina la muschi.

Examen histologic. Arata indurare si omogenizarea filamantelor de colagen. Profunzimea afectarii este importanta in clasificarea subtipurilor de morfee. Stadiul timpuriu inflamator arata infiltrate interstitial si perivascular de limfocite, plasmocite si eozinofile. Vasele de singe arata edem endotelial, depozitare de fibre noi de colagen. In stadiul sclerotic tardiv infiltratul dispare. Colagenul din derm si sucutis devine dur, strins impachetat si eozinofilic. Glandele ecrine sunt prinse in colagen, grasimea subcutanata este inlocuita de colagen. Lipsesc vasele de singe si structurile anexe.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: amiloidoza, lichen scleros si atrofic, atrofoderma, sindromul eozinofilie - mialgie, cicatricea chelioda si hipertrofica, dermopatia nefrogena fibrozanta, fenilcetonuria, porfiria cutanea tarda, scleredemul, lupus eritematos, lipodermatoscleroza, sindrom carcinoid, progeria, fibroza de iradiere.

Tratament

Nu exista un tratament definitiv disponibil. Incercarea de a ameliora conditia este eficienta in stadiile timpurii ale bolii decit in cele tardive de scleroza. Morfea tip placa sufera rezolutie spontana gradata intr-o perioada de 3-5 ani.

Terapie medicala

Tratamentul cu corticosteroizi intralezionali sau topici ajuta la reducerea inflamatiei si previne progresia. Terapia cu calcipotriene topic este benefica, mai ales cind este folosita ocluzia nocturna cu comprese pentru a creste penetrarea medicamentului. Alti produsi folositi sunt imiquimod si tacrolimus - creme.

Pacientii cu forme extensive, dizabilitante necesita terapie agresiva. Corticosteroizii sistemici pot fi de ajutor in faza inflamatorie a morfeei si fasceita eozinofilica. Terapiile eficiente sunt cele cu prednisone oral sau metilprednisolone intravenos in combinatie cu methotrexat. Unele studii au aratat raspunsuri la retinoizi orali, mofetil de micofenolat si ciclosporina.
Terapia cu ultraviolete A si psoralen au produs ameliorare clinica marcata a leziunilor de morfee. Terapia fotodinamica cu acid 5-aminolevulinic este de asemenea eficienta.

Terapia chirurgicala

Chirurgia ortopedica poate fi indicata daca pacientul dezvolta diformitati ale articulatiilor si oaselor ca sechele ale morfeei lineare sau profunde. Chirurgia plastica poate ajuta la corectarea deformarilor prin atrofia tesutului subcutanat. Reconstructia fetei si a scalpului poate fi benefica la pacientii cu forma en coup de sabre si sindrom Perry-Romberg, prin folosirea de expanderi tisulari, material autologe osoase, grase sau sintetice.

Prognostic.

Morfeea de tip placa este o conditie autolimitanta care tinde la involutie lenta cu timpul. Durata fazei de activitate este de 3-5 ani desi poate continua pina la 25 de ani. Leziunile lineare tind sa persiste mai mult decit leziunile placa, dar se amelioreaza cu trecerea anilor. Tipul en coup de sabre se remite si reactiveaza, ramine nemodificata sau devine extensiv cu timpul. Pacientii cu leziuni lineare pot dezvolta atrofii ale membrelor si contracturi care determina limitarea miscarii si dizabilitate permanenta.