Mononucleoza infectioasa

Mononucleoza infecțioasă reprezintă un sindrom clinic ce se caracterizează prin faringodinie, adenopatii cervicale, fatigabilitate și febră. Cel mai adesea, mononucleoza infecțioasă este o condiție benignă, autolimitantă, ce apare la copii și aduți tineri, dar care poate duce la apariția unor complicații severe.

Etiologie

Mononucleoza infecțioasă este cauzată de virusul Ebstein Barr. Mononucleoza infecțioasă a fost descrisă pentru prima oară în anul 1880, fiind denumită „adenită idiopatică”, iar ulterior, în 1967 virusul Ebstein Barr a fost confirmat ca fiind agentul etiologic al mononucleozei infecțioase. Transmiterea virusului Ebstein Barr se poate face prin intermediul salivei ca urmare a sărutului sau împărțirea mâncării și a băuturilor între purtători și persoane neinfectate, dar doar o mică parte dintre pacienți pot preciza existența unui asemenea episod.

Infecția cu virusul Ebstein Barr a fost asociată și cu apariția limfomului Burkitt. (1, 2, 4, 5, 6, 9, 10)

Epidemiologie

Infecția cu virusul Ebstein Barr apare mai frecvent la vârsta copilăriei fără a fi însoțită de manifestări clinice; majoritatea copiilor de până în 5 ani din țările aflate în curs de dezvoltarea prezintă o infecție cu virus Ebstein Barr care evoluează fără manifestări clinice.

Aproximativ 95% din adulți sunt infectați cu virusul Ebstein Barr, cea mai crescută incidență fiind în cazul grupei de vârsta 15-24 ani.

Totuși, mononucleoza infecțioasă nu este comună în cazul adulților, doar 2% dintre toate afecțiunile faringiene sunt atribuite mononucleozei infecțioase. Infecția cu streptococ beta hemolitic de grup A este cea mai frecventă infecție bacteriană ce duce la apariția faringitei. Este importantă a se face distincția dintre faringita cauzată de streptococul beta hemolitic și virusul Ebstein Barr deoarece în cazul faringitei cu streptococ de grup A este necesară instituirea tratamentului antibiotic pentru prevenirea reumatismului articular acut.

Transmiterea virusului Ebstein Barr se face prin salivă, prin contact sexual, ca urmare a transfuziilor de sânge sau ca urmare a transplanturilor de organe. (1, 2, 3, 6, 9)

Fiziopatologie

Virusul Ebstein Barr este un virus herpesvirus cu tropism limfocitar. Ajuns la nivelul faringelui, virusul Ebstein Barr începe procesul de replicare la nivelul limfocitelor B și la nivelul țesutului limfoid, iar ulterior virusul se răspândește în întreg organismul prin intermediul sistemului limfatic. Inițial virusul este localizat în salivă, perioada de incubare a infecției variind între 4 și 8 săptămâni. În tot acest timp se formează anticorpi anti virus Ebstein Barr. (3, 4, 9)

Manifestările clinice ale mononucleozei infecțioase

Mononucleoza infecțioasă reprezintă un sindrom clinic ce se caracterizează prin faringodinie, limfadenopatie cervicală, fatigabilitate și febră. Perioada de incubație a virusului Ebstain Barr de la contact și până la apariția simptomatologiei clinice este cuprinsă între 4 și 8 săptămâni. Simptomatologia mononucleozei infecțioase este reprezentată de triada clinică febră, faringită și limfadenopatie a ganglionilor limfatici cervicali.

Mononucleoza infecțioasă apărută în perioada copilăriei este deseori asimptomatică sau simptomatologia este nespecifică. Simptomatologia infecțioasă apare când infecția survine în adolescență sau la adultul tânăr. Febra este de obicei mai mică de 39^oC și este prezentă la aproximativ 85% dintre pacienți. Aceasta persistă aproximativ 10-14 zile, urmând să scadă după această perioadă. Unii pacienți pot prezenta splenomegalie, iar un procent variabil cuprins între 5% și 10% dintre pacienți pot prezenta o erupție cutanată.

Cele mai frecvente simptome întâlnite la pacienții cu mononucleoză infecțioasă sunt:

• faringodinie – 95% dintre pacienți;
• limfadenopatie cervicală – 80%;
• fatigabilitate – 70%;
• simptomatologie de tract respirator superior – 65%;
• cefalee – 50%;
• anorexie – 50%;
• febră – 47%
• mialgie – 45%.

La examenul clinic pacienții prezintă febră, de obicei mai mică de 39^oC, iar o parte dintre pacienți pot prezenta o erupție cutanată variind de la o urticare până la o erupție macopapulară. Edemul și inflamația țesutului limfoid de la nivelul orofaringelui poate fi sever, iar un exudat membranos poate fi extins la nivelul amigdalelor faringiene sau la nivelul îngregului orofaringe posterior. De asemenea, limfadenopatia cervicală anterioară și posterioară este prezentă la majoritatea pacienților. În cazul copiilor, limfadenopatia cervicală posterioară este sugestivă pentru diagnosticul de mononucleoză infecțioasă.

Alte semne clinice ce pot fi prezente la pacienții cu mononucleoză infecțioasă sunt: durere abdominală, hepatomegalie, splenomegalie, greață, vărsături, peteșii, edem periorbital, hepatită (manifestă clinic doar la 25% dintre pacienți).

Complicațiile asociate mononucleozei infecțioase sunt:

• complicații hematologice: trombocitopenie, anemie hemolitică, neutropenie;
• complicații respiratorii: pneumonie interstițială, adenopatii hilare, obstrucții ale căilor aeriene;
• complicații neurologice: sindrom Guillain-Barré, encefalită, mielită, neuropatie periferică, paralizie de nervi cranieni;
• complicații cardiace: miocardită, pericardită;
• complicații splenice: ruptură splenică. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10)

Diagnostic

Diagnosticul de mononucleoză infecțioasă se face pe baza manifestărilor clinice și a investigațiilor paraclinice.

Hemoleucograma relevă limfocitoză, iar pe frotiu limfocitele sunt atipice, cu dimensiuni crescute, iar în citoplasmă sunt prezente vacuole, uneori și granule eozinofile. Nucleii sunt variabili ca mărime și ca formă, de la dimensiuni mici, dispuși excentric, până la dimensiuni mari, reniformi. Uneori pot fi prezente neutropenie și trombocitopenie. Unii pacienți pot prezenta icter, iar la aproximativ 80% dintre pacienții cu mononucleoză infecțioasă se remarcă o creștere a moderată a transaminazelor, fosfatazei alcaline și a bilirubinei.

În vederea diagnosticului pot fi efectuate determinări serologice ale anticorpi anti-virus Ebstein Barr și a anticorpilor heterofili. Anticorpii heterofili sunt regăsiți la majoritatea pacienților cu mononucleoză infecțioasă și pot fi detectate în serul pacienților la aproximativ o săptămână de la debutul infecției. Testele heterofile utiliează eritrocite provenite de la diferite specii de mamifere în vederea detectării anticorpilor IgM ce sunt produși în cadrul infecției primare cu virusul Ebstein Barr. Există însă și anumite limitări ale testelor heterofile: aproximativ 40% dintre pacienții cu vârsta de sub 4 ani nu dezvoltă anticorpi în urma unei infecții cu virus Ebstein Barr, iar anticorpii anti-virus Ebstein Barr pot persista în ser mai mult de un an de la un episod de mononucleoză infecțioasă, ceea ce poate fi o problemă în diagnosticul unui episod acut de mononucleoză infecțioasă. Există și metode mai specifice de detecție a anticorpilor anti-virus Ebstein Barr folosind teste imunoenzimatice (VCA IgM, VCA IgG, EBNA-1 IgG).

Diagnosticul diferențial al mononucleozei infecțioase se face cu:

• infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV);
• infecția cu herpesvirusul tip 6;
• hepatita virală tip B;
• infecția cu citomegalovirus;
• infecția cu Toxoplasma gondii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10)

Tratamentul mononucleozei infecțioase

Tratamentul mononucleozei infecțioase este simptomatic, nu există un tratament specific al mononucleozei infecțioase. Simptomatologia mononucleozei infecțioase se remite după aproximativ trei săptămâni de la debutul acesteia, fără un tratament specific, dar unii pacienți pot prezenta o perioadă de boală mai îndelungată.

Tratamentul este suportiv și constă în repaus la pat, aport hidric optim și regim nutrițional adecvat. Antipireticele și antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi folosite pentru reducerea febrei, a cefaleei și a stării de rău general. Antibioterapia este recomandată doar în cazul pacienților ce prezintă suprainfecție bacteriană Corticosteroizii nu sunt folosiți de rutină datorită complicațiilor pe care aceștia le determină (imunosupresie). Prin urmare, corticoizii sunt rezervați situațiilor în care apar obstrucții ale căilor aeriene ce se manifestă prin dispnee. În cazul pacienților imunodeprimați pot fi folosite antivirale precum ganciclovir și valganciclovir. (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9)