Moartea cerebrală

Moartea cerebrală poate fi definită ca o pierdere a funcţiilor cortexului cerebral şi ale trunchiului cerebral în urma unei leziuni cerebrale catastrofice, ireversibile. Această situaţie conduce la comă, la absenţa respiraţiilor spontane şi la pierderea tuturor celorlalte reflexe care se închid la nivelul trunchiului cerebral.

Reflexele spinale de tipul celor tendinoase şi plantare pot rămâne neafectate. Din acest motiv, tratamentul în cazul pacienţilor cu leziuni cerebrale implică prevenţia pierderii şi restaurarea funcţiilor neuronale. Moartea cerebrală nu trebuie confundată cu starea comatoasă sau cu starea vegetativă.

Conceputul a apărut în limbajul curent odată cu dezvoltarea ventilaţiei mecanice şi a medicaţiei capabile să menţină activitatea cardiopulmonară sau a altor funcţii ale organismului, în ciuda opririi activităţii creierului. Astfel, s-a ajuns la compromisul că absenţa funcţiilor cerebrale constituie moartea persoanei. [1], [2], [3]

Anatomie şi mecanisme fiziopatologice

Trunchiul cerebral este porţiunea inferioară a creierului care se conectează atât cu emisferele cerebrale, cât şi cu măduva spinării. El coordonează majoritatea funcţiilor autonome ale corpului: respiraţia, bătăile inimii, tensiunea arterială, unele reflexe (înghiţire, vomă). În plus, este un liant în medierea proceselor cerebrale de menţinere a stării de conştienţă şi de mişcare. Leziunile de bulb se caracterizează prin două modificări fundamentale: pierderea capacităţii de recăpătare a stării de conştienţă şi pierderea capacităţii de a respira spontan.

Astfel, pacientul pare că doarme, ventilatorul îi umple plămânii cu aer oxigenat, inima continuă să bată, corpul poate fi cald şi culoarea feţei se poate păstra. După instalarea morţii cerebrale nu mai există senzaţia de durere sau de suferinţă. În acest moment este decizia familiei dacă doreşte să-l deconecteze pe pacient de la aparate şi dacă doreşte ca organele şi ţesuturile să fie donate. [2], [4], [5]

Etiologie

Absenţa fluxului cerebral este echivalentă cu moarte cerebrală. Pentru certificarea morţii cerebrale trebuie identificate cauzele care au condus la aceasta şi la ireversibilitatea comei. Dintre cauzele cele mai frecvente se pot menţiona:

• traumatismele cerebrale severe survenite în urma accidentelor auto, loviturilor puternice la cap, leziunilor produse prin împuşcare;
• hemoragiile intracerebrale provocate de hipertesiunea arterială;
• hemoragiile anevrismale subarahnoidiene;
• leziunile ischemice hipoxice (lipsa oxigenului la nivel cerebral) provocate de infarctul miocardic sau de înec;
• tumorile cerebrale sau infecţiile cerebrale;
• insuficienţa hepatică fulminantă.

În unităţile de neonatologie, moartea cerebrală apare într-un procent de 1-6. 3%. Cauzele care duc la aceasta sunt reprezentate de:

• asfixia perinatală;
• traumatismele la naştere;
• infecţiile sistemului nervos central;
• malformaţiile congenitale;
• hemoragiile intracraniene severe;
• bolile metabolice. [1], [3], [4], [6], [7]

Semne şi simptome

Pentru pacienţii cu vârste mai mari de 1 an, toate din următoarele 9 criterii sunt obligatorii în vederea stabilirii diagnosticului de moarte cerebrală:

• au fost făcute eforturi rezonabile pentru a anunţa aparţinătorii pacientului în legătură cu starea acestuia;
• cauza comei este cunoscută şi suficientă pentru a pune în evidenţă pierderea ireversibilă a funcţiei cerebrale;
• medicaţia depresoare a sistemului nervos central, hipotermia, hipotensiunea (tensiunea sistolică mai mică de 55 mmHg) au fost excluse; blocanţii neuromusculari fie nu există în corpul pacientului, fie au fost epuraţi;
• orice mişcare este atribuită exclusiv funcţiei măduvei spinării;
• reflexele de tuse şi faringian sunt testate şi absente;
• sunt absente reflexele pupilare la lumină sau reflexele corneene;
• nu se constată nicio modificare reflexă a poziţiei globilor oculari după injectarea unei mici cantităţi de apă rece în conductul auditiv extern al pacientului;
• un test de apnee (deconectare de la ventilaţia mecanică) de minimum 8 minute indică absenţa mişcărilor respiratorii cu observarea unei creşteri a presiunii arteriale a dioxidului de carbon cu mai mult de 20 mmHg faţă de volumul de bază sau valoarea presiunii parţiale arteriale a dioxidului de carbon este mai mare de 55 mmHg;
• respectarea a cel puţin 1 criteriu din următoarele 4:

      - criteriile anterioare au fost demonstrate în urma a două evaluări neurologice la interval de 6 ore;
      - criteriile anterioare au fost confirmate, iar EEG-ul indică lipsa activităţii cerebrale, iar o examinare la 2 ore după prima confirmă criteriile de diagnostic;
      - se demonstrează absenţa fluxului cerebral prin: angiografie convenţională, ecografie Doppler transcraniană, evaluare cu radionuclizi;
      - o a doua examinare la minimum 2 ore după prima confirmă criteriile; dacă nu au putut fi puse în evidenţă criteriile precendente din cauza unei leziuni sau a unei afecţiuni ce nu permite evaluarea se va urmări: dacă aspectele care pot fi evaluate confirmă diagnosticul, imagistica indică absenţa fluxului cerebral; o a doua examinare la 6 ore după prima confirmă toţi indicii ce pot fi evaluaţi.

Evaluarea reflexelor trunchiului cerebral poate decela:

• absenţa reflexului pupilar la lumină puternică;
• absenţa reflexului oculocefalic (mişcarea globilor oculari în acelaşi sens cu direcţia de rotire a capului);
• absenţa reflexului oculovestibular (la injectarea unei soluţii apoase reci în conductul auditiv extern, urmată de ridicarea capului la 30 de grade, nu se va produce devierea globilor oculari);
• absenţa reflexului cornean, mandibular sau a grimaselor la aplicarea presiunii;
• lipsa creşterii frecvenţei cardiace (bătăile inimii) cu mai mult de 5 bpm (bătăi-pe-minut) la injectarea intravenoasă a 1-2 mg de atropină;
• pierderea reflexelor faringian şi a celui de tuse.

Există şi anumite reflexe care pot persista şi pot produce confuzii cu privire la starea pacientului. Dintre acestea se pot menţiona:

• mişcările spontane ale membrelor;
• mişcări ce par a fi respiratorii (ridicarea umerilor şi aducerea acestora înainte; arcuirea spatelui; expansiune costală fără volume respiratorii importante);
• transpiraţia, înroşirea pielii, tahicardia (creşterea bătăilor inimii);
• tensiune arterială normală fără a fi necesară medicaţia (creşteri tensionale bruşte);
• reflexe tendinoase, abdominale şi plantare prezente.

În cazul copiilor se aplică aceleaşi criterii ca la adulţi dacă vârsta acestora este mai mare de 2 luni. Cu toate acestea, din cauza imaturităţii multora dintre reflexe, diagnosticul clinic este de cele mai multe ori dificil de realizat. [1], [2], [3], [5], [7], [8]

Diagnostic

Diagnosticul morţii cerebrale

Diagnosticul se stabilește în urma determinării seriate a anumitor criterii clinice, efectuării testelor de apnee şi a investigaţiilor paraclinice (electroencefalogramă şi imagistică cerebrală). Deşi majoritatea pacienţilor ajung pe secţii de anestezie şi terapie intensivă, de obicei, un medic specialist neurolog, cu experienţă în stabilirea morţii cerebrale, va pune diagnosticul.

Trebuie decelată o cauză de distrucţie structurală sau malfuncţie metabolică a creierului, iar posibila utilizare a medicaţiei anestezice sau paralizante trebuie exclusă. În acest sens, medicul neurolog se va interesa de istoricul pacientului, îl va examina, va propune, dacă este cazul, evaluare neuroimagistică şi prin teste de laborator. Hipotermia mai mică de 35 de grade Celsius trebuie rectificată cu aducerea lentă la valoarea normală a temperaturii corpului de 36 de grade Celsius. Dacă este prezent un status epileptic, atunci se recomandă efectuarea unei electroencefalograme (EEG). În cazul existenţei hipotensiunii arteriale, pentru examenul neurologic, tensiunea arterială trebuie redresată la 100 mmHg. Evaluarea se va face secvenţial între 6-24 de ore.

Astfel, testele includ:

• verificarea reactivităţii pupilare;
• reflexele oculovestibulare, oculocefalice, corneene;
• testele de apnee.

Investigaţiile de imagistică cerebrală nu sunt de cele mai multe ori necesare în aceste cazuri, însă oferă familiei asigurări suplimentare că persoana este decedată. De asemenea, sunt necesare atunci când testele de evaluare a apneei sunt de netolerat pentru pacient şi când a fost realizat doar un singur examen neurologic în vederea prelevării de organe pentru donarea acestora.

Din punctul de vedere al investigaţiilor imagistice se poate face angiografie (convenţională, CT, RMN sau cu radionuclizi). Aceasta va determina absenţa circulaţiei substanţei de contrast la nivelul arterei carotide interne sau la nivelul arterelor care irigă creierul şi formează poligonul Willis.

Electroenecefalograma va indica absenţa activităţii electrice pentru cel puţin 30 de minute. Scanarea cu izotopi radioactivi va decela absenţa preluării izotopului de către ţesutul cerebral sau de către vasele de sânge de la nivelul acestuia.

Succint, înainte de orice examinare neurologică în vederea stabilirii morţii cerebrale trebuie ca:

• pacientul să fie normotensiv;
• temperatura corpului să fie crescută la valoarea standard de 36 de grade Celsius;
• să fie euvolemic;
• să aibă o presiune arterială a dioxidului de carbon în intervalul valorilor normale (35-45 mmHg);
• să primească o cantitate suficientă de oxigen.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial trebuie realizat în primul rând cu starea comatoasă şi cu starea vegetativă. coma este asemănătoare somnului profund, stimulii externi nealertând creierul pentru a se trezi. Persoana trăieşte şi are şanse să se recupereze. Starea vegetativă semnifică faptul că funcţiile cerebrale superioare sunt pierdute, însă trunchiul cerebral este neafectat. Pacientul trăieşte şi există anumite şanse de recuperare.

Astfel, trebuie excluse cauzele capabile să genereze stări ce pot fi confundate cu moartea cerebrală:

• şocul sau hipotensiunea arterială;
• hipotermia mai mică de 32 de grade Celsius;
• administrarea de medicamente capabile să altereze funcţia neurologică, neuromusculară sau electroencefalograma (anestezice, neuroparalitice, brabiturice, benzodiazepine, amitriptilina, alcool);
• encefalita de trunchi cerebral;
• sindromul Guillan-Barré;
• encefalopatia asociată insuficienţei hepatice, uremiei, comei hiperosmolare;
• hipofosfatemia severă. [1], [3], [4], [6], [9]

Prognostic şi pregătirea în vederea procesului de donare

După cum deja a fost specificat, moartea cerebrală este echivalentă cu decesul pacientului. Nimeni dintre cei care întrunesc criteriile specificate în secţiunea semne şi simptome nu se recuperează. După confirmarea diagnosticului, se vor opri suportul cardiac şi respirator sau vor fi începute, după caz, manevrele de prelevare de organe şi de ţesuturi în cadrul procesului de donare.

După oprirea suportului ventilator, la nivelul inimii vor apărea tulburări electrice importante ce vor determina oprirea acesteia. În cazul în care doresc să asiste la deconectarea pacientului de la aparate, aparţinătorii acestuia trebuie avertizaţi că apneea terminală (oprirea respiraţiei) este însoţită de reflexe spinale precum:

• arcuirea spatelui;
• întoarcerea gâtului;
• rigidizarea picioarelor;
• flexia extremităţilor superioare.

Dacă familia doreşte sau dacă pacientul şi-a dat acordul scris că doreşte ca după decesul său organele să fie donate, o echipă interdisciplinară va acorda medicaţie pentru a menţine funcţiile organelor interne. După operaţia de recoltare a organelor şi a ţesuturile se va opri ventilaţia mencanică. [2], [4], [5], [10]