Miocardita - de la cauze la cardiomiopatie dilatativă

Miocardita este termenul folosit pentru orice inflamație a mușchiului cardiac, cu excepția celei cauzate de ischemie. Deși în multe cazuri autolimitant și urmat de recuperare completă, există situații în care procesul inflamator devine cronic și se asociază cu reducerea funcției cardiace, realizând tranziția spre o entitate patologică distinctă - cardiomiopatia inflamatorie. (1, 3, 4)

Fiind extrem de heterogenă și variabilă în ceea ce privește modul de manifestare, miocardita ridică adesea probleme de diagnostic. Acesta este de cele mai multe ori unul de excludere, bazat pe corelarea simptomatologiei cu investigațiile imagistice (ecocardiografie, RMN). Obținerea unui diagnostic de certitudine necesită biopsie miocardică, rareori efectuată însă din cauza riscurilor procedurale. (3)

Tabloul clinic poate lua așadar orice formă de manifestare: de la total asimptomatic, la dureri toracice similare anginei pectorale, aritmii ventriculare sau supraventriculare, blocuri atrio-ventriculare, până la manifestări de insuficiență cardiacă (dispnee, fatigabilitate, edeme periferice), uneori cu evoluție fulminantă, deteriorare hemodinamică (șoc cardiogenic) sau chiar moarte subită. Un indiciu cu valoare diagnostică este infecția acută respiratorie sau gastrointestinală în antecedentele recente ale pacientului. (3, 4)

Elementul cheie în patogeneza miocarditei, responsabil deopotrivă de manifestări și de implicațiile pe termen lung, este răspunsul imun al organismului. Factorii care îl declanșează, deseori dificil de identificat în practică, pot fi sistematizați în următoarele categorii:

• Infecții. Infecția virală este cei mai comună cauză a miocarditelor. Printre virusurile frecvent implicate se numără: parvovirusul B19, enterovirusurile (Coxsackie B), virusul herpetic, adenovirusurile, Citomegalovirusul sau virusul HIV. Cauze infecțioase mai rare ale miocarditei sunt: bacteriile (difteria, infecția streptococică), spirochetele (Borrelia burgdorferi, responsabilă de boala Lyme), fungii sau paraziții (Trypanosoma cruzi, Toxoplasma).
• Hipersensibilitate la anumite medicamente (anticonvulsivante, antidepresive, antipsihotice - clozapina, antibiotice - tetracicline, cefalosporine, sulfamide, peniciline, allopurinol, colchicina, Dobutamina) sau chiar la anumite vaccinuri (antivariolic)
• Efecte cardiotoxice ale alcoolului, drogurilor (cocaină) sau terapiilor oncologice (antracicline, Fluorouracil), iradiere
• Boli sistemice: lupus eritematos, vasculite, boala celiacă, sarcoidoză, polimiozita (3, 4)

Cum afectează miocardita structura și funcția cardiacă?

Alterarea funcției cardiace apare inițial prin efectele citotoxice directe exercitate de agentul patogen (cel mai adesea viral), iar ulterior ca urmare a răspunsului imun declanșat de infecție. Ambele procese au drept consecințe inflamația, eliberarea de citokine și necroza celulelor cardiace.

Uneori, reacția imunitară se poate croniciza și autoperpetua chiar și după eliminarea virusului din organism, ducând la producerea de autoanticorpi împotriva propriilor structuri cardiace. Miocitele distruse sunt înlocuite treptat de zone de fibroză nefuncționale, iar mușchiul cardiac suferă un proces de remodelare, considerat premergător cardiomiopatiei dilatative. Acesta constă în creșterea volumului și sfericității ventriculului stâng, hipertrofia pereților ventriculari și modificări în structura miocitelor, cu implicații asupra funcției cardiace prin apariția tulburărilor de cinetică segmentară și reducerea contractilității globale. (3, 4)

Ipoteza conform căreia miocardita poate fi un precursor al cardiomiopatiei dilatative este susținută de rezultatele studiilor realizate pe modele animale, etiologia în mare parte superpozabilă a celor două boli, precum și de dovezi histologice și moleculare (prezența infiltratelor inflamatorii și a genomului viral în biopsiile pacienților cu cardiomiopatie dilatativă). (2, 4)

Posibilități de evoluție și prognostic

Orice formă de miocardită poate urma două scenarii, în funcție de eficacitatea răspunsului imun din faza acută - vindecare sau cronicizare.
Eliminarea virusului din organism se soldează, în general, cu recuperarea cvasicompletă a funcției cardiace în câteva săptămâni sau luni și rezoluția reacției inflamatorii, fără a exclude și varianta unor recăderi la câțiva ani de la episodul inițial.

Persistența virusului și/sau cronicizarea inflamației pe seama răspunsului autoimun contribuie la întreținerea procesul distructiv și de remodelare al miocardului. În acest caz, evoluția este de obicei subclinică, nefavorabilă, cu instalarea progresivă, în 6-12 ani, a cardiomiopatiei dilatative și apariția manifestărilor de insuficiență cardiacă cronică. În prezent nu se cunosc cu exactitate factorii care determină progresia spre cardiomiopatie dilatativă, însă studiile au arătat că ea apare mai ales la pacienții cu inflamație intramiocardică persistentă confirmată histologic, în contextul unui răspuns imun inadecvat care, fie nu a reușit eliminarea agentului patogen din organism, fie a condus la producerea de autoanticorpi. Se iau în calcul de asemenea rolul predispoziției genetice și al deficitului de seleniu, atât în dezvoltarea miocarditei, cât și în evoluția spre cardiomiopatie dilatativă. (3, 4)

Prognosticul pacienților cu miocardită depinde de trei aspecte: forma clinică, gradul de afectare a funcției cardiace la prezentare și agentul cauzal. Dincolo de valoarea predictivă în ceea ce privește supraviețuirea și riscul de complicații, acestea trasează și principalele direcții ale strategiei terapeutice: combaterea sau atenuarea inflamației, ameliorarea sau susținerea funcției cardiace, controlul aritmiilor, prevenirea complicațiilor acute și morții subite, precum și evitarea progresiei spre insuficiență cardiacă cronică. (4)

De cele mai multe ori, pacienții cu simptome ușoare sau moderate și fără disfuncție ventriculară semnificativă se vindecă spontan, în 2-4 săptămâni, nefiind necesar un tratament specific, ci eventual doar medicație simptomatică. Cu toate acestea, indiferent de tipul miocarditei sau de gradul disfuncției cardiace, perioada acută comportă riscul tulburărilor de conducere, aritmiilor maligne, respectiv morții subite, de unde și necesitatea respectării cu strictețe a perioadei de repaus, cu evitarea eforturilor fizice pentru o perioadă de cel puțin 6 luni. (3, 4)

Pe de altă parte, disfuncția biventriculară la debutul bolii reprezintă cel mai important predictor privind riscul de deces și necesitatea transplantului cardiac. Având în vedere acest lucru, respectiv posibilitatea de evoluție spre cardiomiopatie dilatativă (30% dintre miocarditele confirmate histologic), se recomandă urmărirea periodică a funcției cardiace prin controale clinice și imagistice, chiar și după depășirea fazei acute și, la nevoie, instituirea din timp a tratamentului specific pentru insuficiență cardiacă. (4)

Deși nu întotdeauna obligatorie, analiza histologică, imunohistochimică și moleculară a fragmentului de biopsie miocardică poate contribui la îmbunătățirea prognosticului, prin identificarea acelor cazuri în care pacientul ar beneficia de pe urma unei terapii țintite împotriva agentului cauzal. La ora actuală, indicațiile biopsiei miocardice se rezumă așadar la situațiile în care se suspectează o etiologie specifică sau o formă fulminantă de miocardită, considerate ca având un prognostic mai nefavorabil, în caz de agravare a insuficienței cardiace în ciuda tratamentului optim, tulburări de ritm sau de conducere nou instalate, precum și dacă se are în vedere un tratament imunomodulator sau antiviral. (4)

Alți markeri cu valoare prognostică în miocardită sunt și vârsta foarte tânără sau înaintată, fibrilația atrială, complexele QRS largi (>120 ms), prezența undelor Q, valoarea troponinei și peptidului natriuretic, titrul anticorpilor anticardiaci. (4)

Miocardita reprezintă, așadar, o provocare, atât din perspectivă diagnostică, necesitând un nivel înalt de suspiciune clinică și investigațiile paraclinice potrivite pentru excluderea patologiilor cu manifestări similare, cât și din punct de vedere terapeutic, din cauza necesității de individualizare a tratamentului. Acesta trebuie adaptat de fiecare dată la tipul, simptomele, cauza bolii, precum și la particularitățile pacientului, ținând seama în permanență de factorii prognostici și posibilitățile evolutive.