Migrena

Migrena reprezintă cefaleea de intensitate medie sau severă, fiind resimțită și descrisă de către pacient ca o durere ascuțită. Nu este doar o durere de cap supărătoare, ci implică adesea un bagaj complex de simptome neurologice și funcționale asociate: greață, vărsături, sensibilitate crescută la lumină sau la zgomote. [1]

La nivel mondial, una din cinci femei și unul din 15 bărbați suferă de migrenă. Alte statistici indică faptul că apare la mai mult de 10% din populație. Este a treia cea mai prevalentă afecțiune în lume și a șasea dintre cele mai debilitante. Ultimele date indică faptul că, din păcate, migrena rămâne în continuare o problemă de sănătate publică subdiagnosticată. [1], [2]

Migrena este o patologie care poate afecta și copiii, iar jumătate dintre persoanele care suferă de migrenă au avut primul episod migrenos, de regulă, înainte de vârsta de 12 ani. A fost sesizat și faptul că până la vârsta adolescenței, băieții sunt mai afectați decât fetele. În privința frecvenței, migrena poate apărea de câteva ori pe săptămână sau ocazional. [1], [2]

Există mai multe tipuri de migrenă dintre care, cele mai întâlnite sunt:

• migrena cu aură, în care apar semne premergătoare episodului migrenos (cum ar fi punctele strălucitoare în câmpul viziual) ;
• migrena fără aură (migrena comună) ;
• aura migrenoasă neînsoțită de durere (migrena silențioasă). [1]

Anatomie și fiziologie

Până în momentul de față, cauza exactă a migrenei este necunoscută, însă se speculează că ar fi vorba despre o perturbare tranzitorie a activității cerebrale însoțită de afectarea transmiterii semnalelor nervoase, dezechilibre neurochimice și tulburări la nivelul vaselor de sânge cerebrale. [1]

Dacă în trecut declanșarea migrenelor era pusă pe seama jocului dintre vasoconstricție și vasodilatație, la ora actuală o bună parte dintre cercetători sunt de părere că baza acestora ar fi reprezentată, de fapt, de anumite dezechilibre ale neurotransmițătorilor sau ale circuitelor neuronale. Astfel, studiile de laborator au indicat că scăderea nivelului unui neurotransmițător numit serotonină determină vasodilatație și predispune la apariția migrenelor. [3]

Cauze

Din perspectiva agenților declanșatori, se presupune că ar fi vorba despre următoarele tipuri de factori: hormonali, emoționali, fizici, dietetici, de mediu, medicinali. [1], [3]

În continuare, fiecare categorie de factor va fi luată și explicată pe scurt.

În privința factorilor hormonali, s-a observat apariția mai frecventă a simptomelor la femei în perioada menstruației. Astfel, a fost ridicată suspiciunea conform căreia modificările hormonale apărute ar avea legătură cu declanșarea episodului migrenos. Observația clinică a pus în lumină faptul că migrena se declanșează, de regulă, cu două zile înante de apariția menstrei și durează circa 3 zile după menstruație. Durata episodului migrenos este, la rândul ei, variabilă. Unele femei nu suferă decât în acest interval de timp de migrenă pe când, în cazul altora, migrenele se pot extinde pe o perioadă mai lungă. De asemenea, la baza ipotezei stă observația conform căreia, după instalarea menopauzei, episoadele migrenoase tind să diminueze sau chiar să dispară. Însă, a fost constatat și reversul medaliei, anume că, după instalarea menopauzei, migrena s-a înrăutățit. [1], [2]

Din punctul de vedere al tulburărilor emoționale, stresul, anxietatea, tensiunea psihică, stările de șoc, depresia și chiar buna dispoziție pot amplifica apariția migrenelor. [1], [4]

Factorii fizici care stau la baza producerii migrenei sunt reprezentați de: somnul insuficient, serviciul în ture, postura inadecvată, tensiunea musculară la nivelul gâtului sau al umerilor, hipoglicemia, exercițiile fizice intense. [1], [4]

În categoria factorilor care țin de dietă intră: mesele neregulate, deshidratarea, consumul de alcool (în special vinul roșu), cofeina, ciocolata, citricele. Alte alimente care pot fi răspunzătoare de apariția migrenelor sunt: carnea procesată, conservată sau cu termen de valabilitate depășit; aspartamul, avocado, untul, smântâna, păstăile, fasolea, strugurii, sosul de soia, papaya. [1], [3], [4]

Factorii de mediu implicați în apariția episoadelor migrenoase sunt reprezentați de lumina puternică, expunerea îndelungată în fața televizorului sau a calculatorului, fumatul, zgomotele puternice, variațiile climaterice (umiditatea, temperatura redusă), mirosurile puternice. [1], [4]

Dintre medicamentele corelate cu instalarea migrenei, s-a observat că ar putea avea un efect declanșator: pastilele pentru somn, contraceptivele, terapia de substituție hormonală. [1], [4]

Semne și simptome

Durerea de cap este semnul cardinal al migrenei. Aceasta se manifestă ca o cefalee intensă ce cuprinde o jumătate a capului. De obicei, durerea este atât de severă încât incapacitează persoana să-și desfășoare activitățile normale. Uneori, durerea din migrenă poate interesa ambele jumătăți ale capului și, deopotrivă, poate afecta fața și gâtul. [1], [2]

Alături de durere, mai pot apărea anumite semne adiționale dintre care se pot aminti:

• greața;
• vărsăturile;
• sensibilitatea la zgomote și la lumină. [1], [3], [5]

Mai rar, mai poate asocia: transpirații, tulburări de concentrare, senzație de frig sau de cald, dureri abdominale, diaree. [1]

Durata acestor simptome se întinde de la câteva ore la câteva zile, iar posibilitatea ca persoana afectată să se simtă foarte obosită după episodul migrenos se poate extinde până la o săptămână după încheierea lui. [1]

În anumite forme de migrenă, aura reprezintă un semnal premergător durerii. Acest fenomen reprezintă, de fapt, un grup de mai multe semne și simptome neurologice dintre care se pot menționa:

• tulburările de vedere: flash-uri (lumini puternice apărute în fața ochilor), puncte negre, zig-zaguri;
• parestezii de tipul: furnicături ce debutează la nivelul mâinii sau al degetelor și care migrează spre gât și față;
• senzație de amețeală sau tulburări de echilibru;
• deficitul de vorbire;
• în cazuri foarte rare, pierderea conștienței. [1], [5]

Aura se poate desfășura pe parcursul a 5 minute sau poate dura până la o oră. Unele persoane pot experimenta aură, urmată doar de o durere moderată sau scăzută sau, în alte situații, fără niciun fel de durere. [1], [5]

În continuare, merită a fi menționate câteva aspecte legate de cele mai importante tipuri de migrenă.

Migrena fără aură (hemicrania simplex sau migrena tipică)
Apare la 70-90% dintre persoane care suferă de această patologie. Atacurile durează între 4 și 72 de ore atunci când nu este deloc tratată sau nu este tratată corespunzător. În acest tip de migrenă, durerea cuprinde o singură parte a capului, fiind intensă sau cu caracter pulsatil. În egală măsură, se poate instala o stare de rău generalizată manifestată prin vărsături și diaree. Nu în ultimul rând, apare sensibilitatea la zgomote sau la lumină. [2], [5]

Migrena cu aură
După cum a fost amintit anterior, durerea de cap este însoțită și de alte fenomene neurologice, numite aură. Este întâlnită la aproximativ 20-30% dintre indivizii care suferă de migrenă. Aura reprezintă simptomele premergătoare cefaleei, de regulă fiind reprezentate de fenomene vizuale. Se dezvoltă cu 5-20 de minute până la maximum o oră înainte să se instaleze durerea. Din categoria celorlalte manifestări ale aurei se mai pot aminti: amorțeala sau furnicăturile la nivelul brațelor sau picioarelor, slăbiciune pe o parte a corpului, senzația de vertij. Tulburările de vorbire sau de auz, tulburările de memorie, senzația de teamă sau de confuzie, paralizia parțială sau leșinul pot fi și ele forme de reprezentare ale aurei. Momentul apariției variază de la o singură dată pe an până la mai multe episoade pe an. [4], [5]

Migrena cronică
Se remarcă prin existența a mai mult de 15 episoade migrenoase pe lună sau a mai mult de 8 episoade dureroase care pot fi considerate ca fiind migrenoase pe o perioadă mai lungă de 3 luni, în absența supradozării oricărui medicament. Afectează cam 1% din populație, fiind asociate cu multiple implicații. OMS a considerat migrena cronică la fel de debilitantă precum demența, paraplegia sau episodul psihotic acut. Anual, 2,5-4,6% din populație cu migrenă episodică progresează spre migrenă cronică. Principalul aspect pozitiv este acela că persoanele cu migrenă cronică, sub tratamentul corespunzător, revin la forma episodică a episodului migrenos. [5]

Migrena din menstruație
Este o formă de migrenă care afectează mai puțin din 10% de femei. Este corelată cu nivelurile reduse de estrogeni ce apar în primele 2-3 zile de la debutul menstruației. Nu există aură în această formă de migrenă și tinde să se extindă pe o perioadă mai lungă de timp. [1], [5]

Cefaleea indusă medicamentos
Este mai frecventă la persoanele care sunt predispuse la migrene. Debutează și se înrăutățește odată cu creșterea consumului de medicamente. Șansa de apariție este cu atât mai mare cu cât medicamentul reprezintă o asociere de mai multe substanțe active. [6]

Printre formele mai rare de migrenă se numără migrenă hemiplegică, migrena cu aură produsă la nivelul trunchiului cerebral, migrena abdominală și sindromul vărsăturilor ciclice. [5]

Este de subliniat faptul că atacurile migrenoase pot diferi atât în funcție de durată, cât și de frecvență, iar între atacuri simptomele, de regulă, dispar. [5]

În mod normal, migrena nu predispune la complicații de tipul accident vascular ischemic sau tulburări psihice (depresie, tulburare anxioasă, tulburare de panică sau tulburare anxioasă). Cu toate acestea, prin afectarea calității vieții, tulburările psihice pot apărea atunci când migrena nu are doar un caracter episodic. [1], [2]

De asemenea, este recomandabil să se apeleze imediat la serviciul medical de urgență (112), atunci când apar:

• paralizia la nivelul unui membru sau pe o jumătate de față;
• tulburările de vorbire;
• cefalee extrem de puternică, fără niciun fel de similitudine, prin intensitate, cu nicio durere trăită până atunci;
• durere de cap însoțită de: febră, redoare de ceafă, confuzie, convulsii, diplopie (vederea dublă a unei singure imagini), erupții cutanate.

Simptomatologia prezentată mai sus poate indica o afecțiune mai severă, amenințătoare de viață, precum accidentul vascular cerebral sau meningita. [1]

Diagnostic

De obicei, primul specialist cu care interacționează pacientul în momentul în care apar migrenele este medicul de familie. Însă aceasta nu este o regulă. Pacientul poate merge la orice specialist pentru durerile tipice migrenelor și nu de puține ori durerea poate fi atât de intensă încât persoana să se prezinte la camera de gardă. În cazul în care medicul examinator consideră a fi necesar, poate trimite pacientul la un medic specialist neurolog. Această acțiune ar trebui să aibă loc în momentul în care medicul se confruntă cu un caz de cefalee severă, ceea ce reprezintă: suspiciunea unei alte boli, simptomele nu pot fi gestionate prin tratamentul uzual sau migrena persistă mai mult de 15 zile pe lună (cazurile de migrenă cronică). [1], [3]

Nicio investigație de laborator sau imagistică nu este fezabilă în diagnosticarea migrenei. Astfel, diagnosticul se va stabili pe baza simptomelor și a examenului clinic. Este necesar să se identifice atât tiparul de apariție a crizelor migrenoase, cât și modelul recurențelor, alături de prezența sau absența simptomelor asociate. Înainte de stabilirea diagnosticului de migrenă, medicul trebuie să evalueze: acuitatea vizuală a pacientului, coordonarea acestuia, reflexele și prezența sau absența senzațiilor. Se pot indica și teste de sânge sau de imagistică medicală (CT sau RMN) pentru a exclude alte afecțiuni sistemice sau ale creierului. [1], [3]

În egală măsură, este recomandabil să se țină un jurnal al episoadelor migrenoase, în care pacientul să consemneze:

• data;
• ora apariției durerii de cap;
• acțiunea desfățurată în momentul apariției simptomelor;
• durata atacului migrenos;
• simptomele însoțitoare;
• medicația administrată. [1]

Pentru femei este totodată important să-și noteze momentul apariției menstruației.

Este de reținut că polimedicația administrată în durerile de cap (antiinflamatoare non-steroidiene, antialgice) reprezintă un factor ce poate determina tratarea cu dificultate a migrenelor, entitatea clinică purtând denumirea de cefalee indusă medicamentos, care a fost discutată în secțiunea precedentă. [1]

Tratament

Din pricina faptului că nu sunt cunoscute cauzele migrenei, nu există un tratament specific pentru această boală. Tratamentul simptomatic este singurul cunoscut. [1]

Tratamentul atacului migrenos

Încă se consideră că în momentul apariției atacului migrenos, somnul și retragerea într-o încăpere întunecată și liniștită reprezintă cele mai eficiente metode de tratare ale migrenei instalate. S-au dovedit a mai fi eficiente compresele reci aplicate pe frunte sau pe gât, masarea puternică a scalpului, presiune asupra tâmplelor. [1], [3]

În privința medicamentelor ce pot fi utilizate pentru scurtarea duratei episodului de migrenă, literatura de specialitate recomandă administrarea de:

• sumatriptan;
• derivați de ergotamină;
• analgezicele: aspirină, ibuprofen. [4]

Tratamentul de fond al migrenei

Din arsenalul terapeutic medicamentos, pentru tratarea de fond a afecțiunii, fac parte: analgezicele, triptanii, antiemeticele, antihipertensivele, anticonvulsivantele, antidepresive. Formele alternative de terapie sunt reprezentate de stimularea magnetică transcraniană și acupunctura. [1], [2], [4], [6]

Cele mai uzitate analgezice în tratamentul migrenelor sunt aspirina, ibuprofenul și paracetamolul. Dacă se va recurge la administrarea acestora, medicația trebuie luată încă de la primele semne ale atacului, întrucât necesită timp pentru a acționa. Formele solubile s-au dovedit a fi mai eficiente prin proprietatea de absorbție mai rapidă. În situația în care apar grețuri și vărsături, este preferabil să se administreze supozitoare cu substanțele active anterior menționate. Precauții legate de tratamentul cu antiinflamatoare non-steroidiene, trebuie avute la aduții cu ulcerele gastrice, afecțiunile hepatice sau afecțiunile renale. [1], [3]

Mecanismul de acțiune al triptanilor rezultă dintr-o ipoteză legată de modul de apariție al migrenei și anume vasodilatația. Prin reajustarea concentrației serotoninei, triptanii recalibrează diametrul vasului de sânge. Paresteziile sau senzația de căldură la nivelul diferitelor segmente ale organismului reprezintă principalele efecte adverse ale acestei clase de medicamente. Prin supradozare pot provoca, la rândul lor, cefalee. [1], [4]

Și-au mai dovedit utilitatea în tratamentul migrenei anticonvulsivantele (topiramatul), antihipertensivele și antidepresivele. Topiramatul este un medicament antiepileptic care are ca reacții adverse tulburările hepatice și renale. Antihipertensivele care s-ar putea administra sunt: beta-blocantele de tipul metoprolol, propranolol sau atenolol sau blocantele de canale de calciu (verapamil, diltiazem).

 

Antidepersivele care pot fi utilizate în tratamentul migrenelor sunt antidepresivele triciclice (amitriptilina, nortriptilina) sau inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei (fluoxetină, paroxetină). În cazul migrenei induse de ciclul menstrual se poate recurge fie la tratamentul de bază al migrenelor sau se pot folosi terapii hormonale de tipul: combinații de contraceptive, contraceptive doar pe bază de progesteron, geluri sau plasturi care conțin estrogeni. [1], [6]

Uneori, nu este suficientă administrarea unui singur tip de medicament și, în această situație, se poate recurge la combinația dintre analgezice sau triptani.

În funcție de severitatea migrenei se poate recurge la diverse scheme de tratament. În migrena ușoară sau moderată se recomandă medicație simptomatică (paracetamol, aspirină, ibuprofen, ketoprofen sau combinații pe bază de cofeină). În migrena mai severă se pot administra triptani (sumatriptan) sau derivați de ergot (dihidroergotamină). În formele extrem de severe se poate recurge la narcotice sau barbiturice. [2]

Pentru femeile însărcinate, paracetamolul, antiinflamatoarele non-steroidiene sau triptanii în doze reduse reprezintă tratamentul de elecție a migrenei. [1]

Pentru a preveni apariția cefaleei induse medicamentos este de preferat să se țină cont de următoarele aspecte atunci când vine vorba de prescrierea medicamentelor:

• durerea cedează la administrarea lor;
• acționează întotdeauna;
• au puține sau foarte rare efecte secundare;
• nu se administrează niciodată pentru o perioadă mai mare de 2 săptămâni;
• nu sunt utilizate mai mult decât a fost recomandat;
• nu afectează starea de sănătate. [6]

Totodată, este important să se înceapă cu doze reduse de medicament care să fie crescute progresiv. Este la fel de indicat ca pacientul să se stabilizeze pe doza minimă eficace. Monoterapia este întotdeauna de preferat. Atunci când se impune, se indică administrarea a două medicamente din clase separate la doze mai mici decât doza maximală pentru a susține complementaritatea dintre cele două și pentru a evita apariția efectelor secundare. Trecerea pe un alt medicament pentru a îmbunătăți toleranța sau eficacitatea este o altă metodă de luat în calcul. [6]

Recomandări

Prevenția atacurilor migrenoase este o altă modalitate de a contracara afecțiunea. Medicația și modificările comportamentale sunt văzute ca principalele tipuri de prevenție.

Dintre formele de terapie alternativă pentru prevenirea atacurilor migrenoase se pot aminti:

• magneziul – luat din vegetale, nuci, cereale sau din suplimentele alimentare pe bază de magneziu (doza fiind de aproximativ 400-600 mg/zi);
• rubarba – cu mențiunea că trebuie avută în vedere toxicitatea hepatică;
• acupunctura, tehnicile de relaxare și mindfulness. [6]

În egală măsură, pentru a preîntâmpina complicațiile sau afectarea funcțiilor cotidiene, este important să se respecte următorii pași:

• identificarea și evitarea, pe cât posibil, a factorilor declanșatori descriși la secțiunea „Cauze”;
• administrarea medicației după cum a fost prescrisă de medicul specialist;
• utilizarea acupuncturii și a tehnicilor de reducere a stresului. [1], [4]

Tehnicile de relaxare au un efect benefic în controlul stresului. Astfel, trainingul autogen Schultz, exercițiile de respirație profundă, imageria dirijată, relaxarea musculară profundă, autohipnoza sunt câteva dintre modalitățile la care se poate apela pentru controlul factorilor de risc. Acupunctura s-a dovedit a fi utilă în diminuarea durerii cronice, iar meditația și mindfulness-ul în diminuarea evenimentelor stresoare. Unele studii au indicat că toxina botulinică tip A s-a dovedit utilă în tratarea migrenei cronice. [4-7]