Micoza - infecția micotică

Micoza este infecția țesuturilor cu una sau mai multe specii de fungi. Numite și ciuperci, aceste microorganisme eucariote sunt diferite de virusuri, bacterii și paraziți. După structură, sunt divizate în două clase mari:

• mucegaiuri, cu aspect filamentos, care se pot observa și cu ochiul liber
• levuri, care au dimensiuni microscopice (cum ar fi Candida albicans).

O parte dintre infecțiile micotice au loc în condiții de depresie a sistemului imunitar, cu microorganisme oportuniste, iar altele (cele mai puține) sunt datorate fungilor patogeni. Cu puține excepții, infecțiile micotice nu sunt boli transmisibile. Tratamentul este specific fiecărei micoze, dar fără eliminarea cauzei care favorizează dezvoltarea acestor organisme, vindecarea poate fi dificilă, iar recurențele, frecvente.

Cauze și factori de risc pentru micoze

Cauza micozelor este infecția cu fungi. Aceasta poate fi clasificată, după tipul de leziune și microorganismele implicate, în:

• Superficială: infecția țesutului keratinizat (unghii, păr, straturile superficiale ale pielii). Exemplu: Ptiriazis versicolor, cauzată de Malassezia furfur
• Subcutanată: invazie fungică în urma unui traumatism local. Implică țesutul subcutanat și vasele limfatice și se poate extinde în profunzime. Exemplu: Sporotricoza, cauzată de Sporothrix schenckii
• Sistemică: cu debut la nivelul unui organ sau sistem (frecvent, pulmonar) și diseminarea sangvină. Exemplu: Histoplasmoza, determinată de Histoplasma capsulatum
• Cu oportuniști: scăderea imunității organismului permite saprofiților și fungilor din flora proprie să se înmulțească necontrolat și să colonizeze anumite țesuturi. Exemplu: candidoza, în urma colonizării cu Candida albicans

Cea mai mare parte a infecțiilor micotice sunt dermatologice sau pulmonare. Există numeroase specii de fungi care se găsesc în natură și se reproduc prin spori. Inhalarea sporilor sau contactul acestora cu tegumentele pot produce la indivizii susceptibili colonizarea acestor regiuni.
Fungii oportuniști sunt cei prezenți în mod obișnuit în diverse țesuturi ale corpului uman, fără efecte patologice. În condiții favorizante, pot deveni patogeni și produce infecții ale unghiilor, mucoaselor sau sinusurilor, care se pot disemina sistemic. Aceste infecții pot fi severe în cazul pacienților imunocompromiși (cu boli cronice, consumptive) sau a celor cu proteze valvulare sau articulare. Una dintre situațiile care favorizează creșterea oportuniștilor este distrugerea speciilor de bacterii care colonizează în mod obișnuit o regiune. Administrarea prelungită de antibiotice, de exemplu, cu distrugerea inevitabilă a bacteriilor normale de la acest nivel, permite dezvoltarea necontrolată a anumitor specii de fungi (cum este Candida).
Existența în mediu a unor fungi și sensibilitatea populației la aceștia determină prevalența geografică a unor infecții fungice precum blastomicoza sau histoplasmoza. Acestea pot rămâne nesesizate pe o perioadă lungă de timp, sau, în cazul imunodeprimaților, pot produce simptome severe.

Factorii de risc pentru dezvoltarea unei infecții micotice sunt:

• Administrarea medicamentelor care scad răspunsul imun: chimioterapice anti-neoplazice, imunosupresoare, corticosteroizi
• Medicamente care distrug flora microbiană normală: tratament prelungit cu antibiotice
• Afecțiuni consumptive: HIV/ SIDA, diabet zaharat, insuficiență renală, leucemii, afecțiuni pulmonare cronice (emfizem, BPOC)
• Transplant medular
• Vârsta foarte tânără sau înaintată

Semne și simptome

Semnele și simptomele micozelor diferă în funcție de localizare și microorganismul implicat și sunt discutate pe larg în articolele dedicate micozelor specifice.

În general, micozele superficiale au o evoluție benignă și trec frecvent neobservate de către pacient. Acestea includ ciuperca piciorului și ptiriazis versicolor. Infecțiile cutanate pornesc de la cantonarea fungilor într-o zonă umedă și caldă, cum sunt spațiile interfalangiene de la nivelul piciorului. Cel mai frecvent, atacă doar straturile superficiale și cauzează mâncărimi, vezicule, modificări de culoare sau textură a pielii. În cazul colonizării mucoaselor, apariția de depozite albicioase, cu usturimi și mâncărimi este forma comună de prezentare a candidozei.

Infecțiile subcutanate se datorează colonizării cu fungi a unui țesut ce prezintă microleziuni sau a unei plăgi. Sporotricoza și micetomul sunt afecțiuni frecvente în zonele geografice în care mersul desculț este obișnuit. Se manifestă prin leziuni pustulare sau nodulare, cu ulcerații la nivel tegumentar. Unele penetrează țesutul subiacent și, netratate, pot cauza diformități osoase.

Infecțiile sistemice pot avea ca punct de plecare fungii patogeni, caz în care semnele și simptomele (dacă sunt prezente) vor fi nespecifice, atât la nivel pulmonar, cât și sistemic. Acestea pot include: tuse, febră, stare generală alterată, limfadenopatii, citopenii. Micozele sistemice cu oportuniști sunt suspicionate în cazul pacienților spitalizați, imunocompromiși, cu semne de sepsis care nu cedează la antibiotice. Acestea au o mortalitate ridicată, estimată de unele studii în jur de 40-50%.

Diagnostic

Clinic

Infecțiile fungice sunt dificil de diagnosticat clinic, cu excepția unor forme de manifestare superficiale, tipice. Prezența suspiciunii clinice de micoză necesită investigarea paraclinică a cazului.

Paraclinic

Microscopia directă
Primul pas către diagnosticul unei micoze este examinarea la microscop a unui produs biologic suspicionat de infecție fungică. Probele biologice folosite pot fi: păr, unghii, celule epiteliale, spută și altele. Observarea fungilor poate fi realizată prin examinarea nativă sau cu ajutorul soluțiilor speciale, precum KOH (hidroxid de potasiu). Examenul microscopic poate atesta prezența fungilor, dar fără a oferi detalii în privința speciei și genului. Aceste informații pot fi suficiente pentru a trata corect micozele superficiale, cu prezentare clinică tipică.  

Cultura și antifungigrama
Cultura fungilor dintr-o probă biologică pe un mediu nutritiv permite identificarea agentului cauzal și realizarea antifungigramei. Aceasta determină sensibilitatea unui microorganism la medicamentele antifungice uzuale și este utilă în special în cazul infecțiilor profunde, sistemice și a celor care nu au răspuns favorabil la tratamentul de primă linie. Ca dezavantaj, această probă poate dura între câteva zile și 2-3 săptămâni până la comunicarea unui rezultat.

Serologie – antigene, anticorpi fungici
Detectarea antigenelor fungice este posibilă pentru numeroase specii și are avantajul de a fi mai rapidă decât cultura microorganismului. Titrul de anticorpi direcționați împotriva unui antigen fungic poate fi util pentru detectarea infecției sau supervizarea tratamentului. Aceste teste au principalul dezavantaj de a fi scumpe și nu sunt întotdeauna disponibile.

Teste moleculare - ADN, ARN fungic
Tehnicile ce folosesc hibridizarea acizilor nucleici sau PCR-ul (polymerase chain reaction – reacția în lanț a polimerazei) pentru detectarea materialului genetic fungic sunt foarte sensibile și specifice. Sunt, momentan, teste rezervate cercetării.

Tratament

Tratamentul etiologic al micozelor este cu medicamente antifungice. Acestea fie distrug microrganismele (fungicide), fie le opresc rata de creștere foarte mult (fungistatice). După localizarea infecției, acestea se pot administra:

• Topic: condiționate sub formă de gel, cremă, unguent, ovule sau spray și utilizate pentru eradicarea infecțiilor de la nivelul pielii sau al mucoaselor. Substanțele active utilizate includ: ketokonazol, clotrimazole.
• Oral: utilizate pentru tratamentul micozelor genitale, orale, pulmonare sau sistemice. Fluconazolul este un antifungic oral foarte eficient, utilizat și în profilaxia micozelor la pacienții imunodeprimați.
• Intravenos: utile în cazul infecțiilor fungice nosocomiale (dezvoltate în cursul spitalizării) sau al infecțiilor sistemice severe. Cel mai folosit antifungic i.v. este amfotericina B.

Odată cu medicația specifică, este necesară îndepărtarea, pe cât posibil, a factorilor de risc locali și generali care susțin dezvoltarea fungilor.