Micoza genitala

Micoza genitala cunoscuta si sub denumirea de tinea cruris, pruritul Dhobie sau eczema marginatum, este o infectie dermatofitica fungica a regiunii inghinale la orice sex, desi este observata mai ales la barbati. Micoza genitala este diferita de intertrigo candidozic, care este o infectie a pielii determinata de Candida albicans. Este localizata specific in faldurile intertriginoase ale pielii, in regiunea inghinala sau scrotala si poate fi greu de difirentiat de infectiile fungice. Totusi, infectiile candidozice tind sa apara si sa dispara sub tratament mult mai rapid.

Infectiile oportunistice (determinate de un sistem imun deficitar) sunt frecvente. Fungii care infecteaza spatiile interdigitale ale piciorului se pot extinde in zona inghinala prin haine. Hainele strimte, sintetice care nu respira, retin umezeala si caldura (asa cum sunt boxerii) sunt un mediu ideal pentru fungi. Tipul de fung care infecteaza zona inghinala este Trichiphyton rubrum.

Asa cum implica numele conditiei, aceasta determina prurit si o senzatie de arsura in regiunea inghinala sau anala. Poate afecta fata interna a coapselor si zonele genitale extinzindu-se in zonele perianale. Zonele afectate sunt eritematoase sau pigmentate maro, se descuameaza sau au fisuri. Marginile pielii afectate pot prezenta pustule sau papule. Daca infectia este candidozica, eruptia este mai eritematoasa si umeda. Pielea penisului poate fi afectata.

Medicii sugereaza mentinerea zonei inghinale curate si uscate, expusa la aer. Alte recomandari cuprind evitarea impartirii hainelor si a prosoapelor, a aparatelor de ras, purtarea lenjeriei din bumbac si folosirea pudrelor antifungice.

Micoza genitala se trateaza cel mai bine cu antifungice topice de tip alilamina sau azol. Daca inflamatia pielii determina disconfort si prurit, crema cu glucocorticoizi poate fi combinata cu un antifungic pentru a preveni iritatia datorata scarpinatului. Totusi, steroizii pot exacerba conditia daca sunt folositi fara antifungice, deoarece scad apararea imuna.

Cauze si factori de risc

Agentul etiologic cel mai adesea intilnit in micoza genitala este Trichophyton rubrum, urmat de Epidermophyton flocosum, mai rar Trichophyton mentagrophytes si Trichophyton verrucosum. T.rubrum si E.floccosum determina infectii cronice noninflamatorii, in timp ce infectia cu T.mentagrophytes este asociata cu tablou inflamator acut clinic. Micoza genitala este o infectie contagioasa transmisa prin obiecte personale, cum sunt prosoapele contaminate sau asternuturile de hotel sau prin autoinoculare dintr-un rezervor aflat pe miini sau picioare (tinea manum, tinea pedis, tinea unghium). Agentii etiologici produc keratinase care permit invazia stratului cornos al epidermului. Raspunsul imun al gazdei poate preveni invazia profunda.

Factorii de risc pentru infectia initiala sau reinfectie cuprind purtarea unei lenjerii strimte, ude sau sintetice.

Semne si simptome

Micoza genitala este o infectie fungica superficiala a zonei inghinale si a pielii adiacente, fiind cea de-a doua dintre cele mai comune motive de prezentare la medic pentru dermatofitoza. Este o problema frecventa si importanta clinic, putind fi uneori o provocare terapeutica si diagnostica.

Epidemiologie

Dermatofitoza numara aproximativ 10-20% din toate vizitele la dermatolog. Infectia are o distributie in toata lumea dar este intilnita mai frecvent in climatele umede. Nu asociaza mortalitate. Pruritul asociat conduce la morbiditate aparuta prin lichenificare, infectie bacteriana secundara si dermatita iritanta sau alergica cauzata de medicamentele aplicate topic. Micoza genitala este de trei ori mai frecventa la barbati decit la femei. Adultii sunt afectati mai adesea decit copiii. Totusi prevalenta factorilor de risc, cum este obezitatea si diabetul zaharat, creste rapid si printre adolescenti.

Istoric medical

Pacientii cu micoza genitala acuza prurit si eritem al regiunii inghinale. Multi pacienti isi amintesc si alte episoade similare clinic. Anamneza mai poate aduce informatii despre sedinte recente de inot sau sauna, purtarea unei lenjerii inadecvate (strimte, sintetice, umede, imprumutate), purtarea unor costume de baie umede pentru perioade lungi, imprumutul hainelor, a prosoapelor, aparatelor de ras, participarea la sporturi sau diabetul zaharat, obezitatea coexistente. Membrii colectivitatilor (soldatii, sportivii) pot fi la risc de dermatofitoza.

Examen fizic

Micoza genitala se manifesta prin eruptie eritematoasa simetrica inghinala. Placarde si placi intinse eritematoase cu vindecare centrala, centrate pe faldurile inghinale cu extindere distala pe fetele mediale ale coapselor si proximal pe abdomenul inferior si zona pubiana. La periferie se observa descuamare usoara. In forma acuta a micozei genitale eruptia poate fi umeda si exudativa. Infectiile cronice sunt de obicei uscate cu margine arciforma papulara si scuame abia vizibile la periferie.
Zonele centrale sunt tipic hiperpigmentate si contin papule eritematoase cu putine scuame. Penisul si scrotul nu sunt afectate, totusi infectia se poate extinde la perineu si fese. Modificarile secundare: escoriatiile, lichenificarea si impetiginizarea pot fi prezente ca rezultat al pruritului. Infectiile cronice modificate de aplicarea topica a corticosteroizilor sunt mai eritematoase, mai putin descuamative si pot avea pustule foliculare. Aproximativ jumatate dintre pacienti au si tinea pedis. Placile eritemato-scuamoase si eritemato-lichenificate sunt cele mai frecvente forme clinice.

Complicatii

Micoza genitala poate deveni infectata secundar prin organisme bacteriene sau candida. Zona poate deveni lichenificata si hiperpigmentata in cazul unei infectii fungice cronice. Tratamentul gresit cu steroizi topici poate determina exacerbarea bolii. Desi pacientii pot observa ameliorarea initiala a simptomelor, infectia se poate extinde.

Diagnostic

Studii de laborator

Examenul microscopic a unei cantitati de scuame umezite cu hidroxid de potasiu este diagnostic in tinea cruris.
Procedura pentru prepararea cu hidroxid de potasiu cuprinde:

• curatarea zonei cu alcool 70%
• colectarea scuamelor din marginea leziunii cu ajutorul marginii unei lamele de sticla
• colectia de scuame va fi acoperita cu o picatura de hidroxid de potasiu
• keratina si alte detritusuri se vor dizolva in citeva minute
• adaugarea unei picaturi de lactofenol albastru la preparatul umed intareste contrastul si ajuta diagnosticul
• rezultatele negative la preparatul cu hidroxid de potasiu nu exclud infectia fungica
• cultura scuamelor este utila pentru identificarea fungului, fiind un test mai specific si sensibil decit preparatul umed cu hidroxid de potasiu.

Cultura pe medii Mycosel sau Sabourand este gata in 3-6 saptamini pentru a permite identificarea fungului.

Proceduri efectuate

Testul negativ la hidroxidul de potasiu si culturi exclud alte conditii in diagnosticul diferential. Daca micoza genitala este inca sugerata, se va repeta testul de mai multe ori daca este necesar.
Punch biopsia este diagnostica dar are specificitate si sensibilitate mica. La folosirea coloratiei Schiff elementele fungice apar roz sau la coloratia cu argint apar maro sau negre, crescind sensibilitatea procedurii.
Examenul cu lampa Wood poate ajuta in excluderea eritrasmei, care prezinta fluorescenta rosu coral a zonei afectate.

Examen histopatologic

Examinarea microscopica a sectiunilor tisulare colorate cu hematoxilin-eozina arata modele de inflamatie sugestive pentru infectia dermatofitica. Inflamatia este perivasculara, epidermul prezinta spongioza sau modificari psoriaziforme cu hiperplazie. Dermatita granulomatoasa poate acompania foliculita.

Tratament

Vindecarea unei infectii necomplicate poate fi obtinuta prin folosirea antifungicelor topice din familia imidazolilor sau a alilaminelor. Pacientii care nu pot folosi tratamentele constant sau cu infectii extensive sau recalcitrante sunt candidati pentru administrarea sistemica a terapiei antifungice, dovedita sigura la persoanele imunocompetente.

Agentii antifungici

Cele doua clase de medicamente antifungice folosite cel mai adesea pentru a trata micoza genitala sunt azolii si alilaminele. Azolii inhiba enzima lanosterol 14 alfa-demetilaza, enzima care transforma lanosterolul in ergosterol, o componenta importanta a pertelui celular fungic. Distrugerea membranei fungului determina probleme de permeabilitate si imposibilitatea reproducerii. Alilaminele inhiba squalen epoxidaza, enzima care transforma squalenul in ergosterol, ducind la acumularea toxica a squalenului in celula si moartea fungului. Exemple din ambele clase de antifungice sunt disponibile pentru administrare topica si sistemica.
Terbinafina:
Studiile arata ca terbinafina este eficienta si bine tolerata de catre copii. Terbinafina 1% emulsie este mult mai eficienta decit ketoconazol 2% crema. Terbinafina este un derivat alilaminic larg studiat. Formele topice disponibile cuprind: crema, ungvent, solutie.
Butenafina:
Antifungic potent similar alilaminelor. Afecteaza membrana celulelor fungice oprind reproducerea. Este disponibila doar in crema 1%.
Clotrimazol:
Adesea primul medicament folosit in tratamentul micozei genitale. Antifungic cu spectru larg de actiune, inhiba cresterea fungului prin alterarea permeabilitatii membranei. Diagnosticul trebuie reevaluat daca nu apare ameliorarea clinica dupa patru saptamini. Disponibil fara reteta sub forma de crema 1%, solutie/spray si lotiune.
Miconazol:
Altereaza membrana fungica prin inhibarea biosintezei ergosterolului. Permeabilitatea membranara este crescuta ducind la moartea fungului. Disponibil fara reteta sub forma de crema, solutie, lotiune si pudre 2%. Lotiunea este preferata in zonele intertriginoase. Daca se foloseste crema se va aplica in strat subtire pentru a evita maceratia.
Ketoconazol topic:
Antifungic imidazolic cu spectru larg de actiune. Se gaseste sub forma de crema 2%.
Naftifina:
Antifungic cu spectru larg de actiune, derivat alilaminic. Poate diminua sinteza de ergosterol fungic. Daca nu apare ameliorarea clinica dupa patru saptamini se va reevalua pacientul.
Tolnaftat:
Medicament disponibil fara prescriptie folosit in tratamentul micozei genitale. Disponibil sub forma de crema, solutie, pudra.
Ciclopirox:
Antifungic cu spectru larg de actiune. Interfera cu sinteza ADN, ARN si a proteinelor fungice inhibind transportul elementelor esentiale in celulele fungice. Disponibil doar cu reteta sub forma de lotiune si crema 1%.
Itraconazol:
Antifungic cu activitate fungistatica prin inhibarea sintezei de ergosterol dependenta de citocromul P450. Larg folosit si bine studiat. Studiile arata ca este tolerat mai bine decit griseofulvina. Cele mai bune rezultate apar la 2-3 saptamini dupa terminarea tratamentului.
Griseofulvina:
Fungistatic care inhiba dviziunea celulara fungica prin interferarea cu microtubulii. Se leaga de celulele keratinice precursoare. Keratina este progresiv inlocuita de tesut neinfectat, inalt rezistent la invazia fungica. Mai putin eficienta decit itraconazolul in tratarea micozei genitale.

Profilaxie

Preventia reinfectiei este o componenta esentiala a controlului bolii. Pacientii cu micoza genitala au adesea si infectie dermatofitica a piciorului si miniinilor. Se vor trata toate zonele de micoza simultan pentru a preveni reinfectia inghinala din alte zone. Pacientii vor fi sfatuiti sa poarte sosete pentru a reduce posibilitatea contaminarii directe. Zonele inghinale afectate vor fi uscate complet dupa baie, folosindu-se prosoape diferite pentru uscarea zonei afectate si a restului corpului.

Recurenta micozei este comuna, de aceea este importanta tratarea infectiilor fungice simultane si pastrarea regiunii genitale uscate pentru a preveni recurenta. Pacientii obezi sunt sfatuiti sa slabeasca. Pudrele antimicotice sunt de ajutor in uscarea regiunii si prevenirea micozei genitale.