Micoza cutanată

Micoza cutanată este produsă de agenții fungici cu tropism pentru piele și mucoase.

Mediul propice pentru dezvoltarea acestora este unul aerob, umed, cu pH neutru și o temperatură ridicată, între 27 și 30 de grade celsius. Acești agenți sunt inhibați de lumină și uscăciune și se hrănesc cu keratina de la nivelul tegumentelor pe care sunt capabili să o digere, având un aparat enzimatic ce posedă o enzimă numită keratinază.

Nu este invadat țesutul viu și țesutul de dedesubtul mucoaselor, dar pot să apară unele modificări patologice la nivel topic datorită produșilor metabolici determinați de acești agenți care cauzează eritem și reacții alergice la nivelul pielii afectate. Fungii patogeni de la nivelul pielii și mucoaselor pot produce fie infecții superficiale localizate la nivelul stratului extern al pielii și/sau părului, fie micoze cutanate ale stratului keratinizat al epidermului, părului și unghiilor și micoze subcutanate care implică straturile profunde ale pielii, uneori și țesutul conjunctiv și muscular.

Țestutul muscular este foarte rar afectat, în principal acest tip de afectare întâlnindu-se prin invazia stratului muscular care a pornit de la o micoză cutanată în infecția unui pacient imunocompromis. Fungii patogeni care determină infecții superficiale sunt fie organisme pluricelulare, fie levuri unicelulare.

Organismele pluricelulare se înmulțesc sexuat și sunt keratinofile (se hrănesc cu keratină) iar levurile unicelulare se înmulțesc asexuat, prin diviziune. Fungii pluricelulari au aspectul unor filamente, de aceea se numesc fungi filamentați.

De la nivelul filamentelor răsar organite de reproducere numite chlamidospori. Epidermopyton și Tricophyton sunt genurile cele mai importante și utilizează pentru nutriție keratina umană sau animală, afectând doar tegumentul și anexele sale cornoase, dar nu afectează niciodată mucoasele. Odată ce se leagă de tegument vor produce erupții inelare sau arcuate, deoarece se dezvoltă în mod egal în toate direcțiile, ca și cum ar crește pe un mediu de cultură.

Fungii unicelulari se mai numesc și levuri și sunt reprezentați de Candida Albicans și Pityrosporum ovale. Levurile genului Candida utilizează ca substrat nutritiv zaharurile, inclusiv glicogenul din tegument și mucoase. Glicogenul este mult mai accesibil la nivelul mucoaselor, de aceea candidozele mucoaselor sunt mult mai frecvente decât candidozele tegumentului. Levul Pityrosporon Ovale, numit și Malassezia furfur este un fung lipofilic care utilizează pentru hrănire lipidele constituite în sebumul de la nivelul pielii, prin urmare manifestările clinice ale infecției vor fi prezente strict pe zonele seboreice ale corpului, neafectând zonele non-seboreice adiacente.

Candida este în mod normal un agent saprofit al mucoaselor, iar Pytirosporon este un agent saprofit al zonelor seboreice, dar aceștia pot deveni condiționat patogeni dacă numărul de colonii depășește o anumită limită sub influența favorizantă a unor factori externi sau interni. Un factor intern este diabetul zaharat și un factor extern este unguentul cu corticoizi, deoarece ambele sunt responsabile de scăderea imunității, primul la nivel de organism iar al doilea la nivelul pielii și mucoaselor.

Mod de contaminare

Pielea și mucoasele se pot contamina cu agenți fungici prin contact de la om la om, de la om la animal, prin contactul cu solul și prin trecerea de la saprofitism la patogenicitate. De la om agenții contaminanți sunt: micosporia, tricofitia, favusul, epidermofitia. De la animal: kerion celsi, tricofitia supurata, herpes circinat, din sol contaminează tricofiții inflamatori, iar prin trecerea de la saprofitism la patogenicitate dezvoltă afecțiuni germenii pityrosporum ovale și candida.
Factorii favorizanți ai contaminării cu fungi sunt purtarea de îmbrăcăminte și încălțăminte sintetică, ce favorizează transpirația abundentă, folosirea detergenților în locul săpunului, aceștia favorizând distrugerea florei saprofite și trecerea acesteia de la saprofitism la parazitism, frecventarea ștrandurilor și piscinelor, viata în colectivități, locuri de cazare în comun, folosirea frecventă și îndelungată a antibioticelor, corticosteroizilor și citostaticelor și afecțiunile metaboliceprecum diabetul zaharat și obezitatea, care conduc la scăderea imunității.

Clasificare

1. Dermatofiți: Trichophyton (piele, păr, unghii), Microsporum (piele, păr), Epidermophyton (piele, unghii)

1. a. Epidermofiți: Tinea pedis, Tinea manum, Tinea cruris, Tinea corporis, Tinea faciei

2. a. Onicomicoze: Tinea unghium

3. a. Pilomicoze: Tinea capitis (uscate: microsporia, tricofitia, favusul; inflamatorii: kerion celsi, sicozis), Tinea barbae

2. Keratomicoze: Pitiriazis versicolor, Eritrasma

3. Candidomicoze: Candida Albicans

4. Micoze profunde: Actinomicoza, Aspergiloza, Sporotricoza, Micetomul cutanat.

Dermatofiții

Dermatofițiile date de tinea pot să afecteze scalpul, pielea nepăroasă și unghiile. Sunt cauzate de un grup de fungi numiți dermatofiți care folosesc keratina drept sursă nutritivă întrucât posedă keratinază, o enzimă capabilă să digere keratina.

Invadarea tegumentului se face doar prin colonizarea stratului cornos al acestuia, fără afectarea țesutului viu, vascularizat de la nivel profund. Prezența fungilor și a produșilor lor de metabolism pot determina însă diverse reacții alergice și eczeme inflamatorii la nivel mai profund.

Modul în care răspunde gazda afectată de organismele fungice este diferit în funcție de specia și tulpina de dermatofit care cauzează infecția.

Manifestări clinice

Dermatofiții care parazitează numai omul se numesc antropofili, ei fiind incapabili să paraziteze alte animale. Singura lor sursă de hrană este keratina umană, ei neputând supraviețui liberi în mediul înconjurător. Există și specii de dermatofiți zoofili care parazitează animalele, dar pot parazita și omul dacă acesta intră în contact cu animalul infectat, precum și dermatofiți geofili care trăiesc în sol, omul putând intra în contact cu ei dacă intră în contact direct cu solul pe o perioadă mai lungă de timp. Cei mai frecvenți dermatofiți antropofili sunt Epidermophyton floccosum, Tricophyton rubrum și Tricophyton interdigitale. Cei mai frecvenți dermatofiți antropofili care pot infecta și omul sunt Tricophyton equinum care infectează caii și Tricophyton mentagrophytes care infectează șoarecii și celelalte rozătoare.

Tinea pedis

Este infecția cu dermatofiți antropofili la nivelul piciorului. Dermatofiții se vor atașa la nivelul cutelor și faldurilor pielii, în zonele de maximă umiditate care constituie un mediu propice pentru dezvoltarea lor, de aceea infecția este mai frecventă interdigital și la nivelul tălpilor. Pielea infectată se descuamează, la suprafața ei rămânând dermatofiți viabili care pot contamina și alte persoane. Cutele covorului, ale saltelei și pantofii utilizați de persoana bolnavă sunt zone în care se dezvoltă dermatofiți viabili care pot duce infecția mai departe, aceste persoane constituind un risc pentru populație, de aceea tratamentul trebuie început cât mai repede.

La nivel interdigital apare macerarea ușoară a pielii cu eritem și prurit, în timp ce la nivel plantar apare o crustă albă care se descuamează relevând profund un fond eritematos.

Tinea plantară poate lua un aspect de leziune în mocasin, cu o placă albă de infecție care afectează toată planta și se extinde către zona interdigitală.

Tinea cruris

Este infecția cu dermatofiți la nivelul proximal al coapselor, la plica acestora, unde se face contactul cu zona inghinală. Tinea cruris poate infecta și zona interfesieră. Apare mult mai frecvent la bărbați și este în general datorată răspândirii fungilor de la nivelul piciorului la o persoană care are deja tinea pedis. Agenții cauzatori sunt Tinea rubrum, Tinea interdigitale și Epidermophyton flocossum. Leziunile sunt în general eritematoase și foarte extinse, rar apărând plăci dure de descuamare ca cele de la nivel plantar.

Tinea ungium

Determină infecția micotică a unghiei, numită onicomicoză. Speciile principale de dermatofiți implicate sunt Tricophyton rubrum și Tinea interdigitale. Cel mai frecvent onicomicoza apare la persoanele vârstnice, la imunodeprimați și la cei cu comorbidități. În țări precum Australia, Marea Britanie și Statele Unite ale Americii incidența onicomicozei este redusă, în jur de 3%, în timp ce în țările în curs de dezvoltare este mult mai frecventă, peste 10%.
Onicomicoza apare în general la grupuri supuse riscului precum mineri, sportivi, lucrători în construcții și sudori care lucrează într-un mediu care favorizează umiditatea și dezvoltarea fungilor. Onicomicoza apare cel mai frecvent la nivelul degetelor de la picioare unde se produce maximum de umiditate.

50% dintre unghiile distrofice au o etiologie fungică, acest procent fiind destul de mare de aceea este important ca acest element de diagnostic diferențial să fie luat în calcul și să se înceapă tratamentul cu antimicotice cât mai repede deoarece infecția este transmisibilă.

Onicomicoza poate fi de două feluri:

Tinea corporis

Este o micoză care, după cum spune și numele, afectează pielea glabră a corpului și este în general determinată de specii antropofile de tinea precum Tinea rubrum și specii zoofile precum Microsporum canis. Apar plăci eritematoase circulare la nivelul tegumentului, unde se depun și se înmulțesc dermatofiții. Este mult mai frecventă în zonele calde, ecuatoriale.

Tinea capitis

Este o dermatomicoză a pielii scalpului. Există trei tipuri de invazie:

Există 3 forme de favus:

- cu godeuri: pete eritematoase acoperite cu scuame pe care se dezvoltă godeuri mici de 10-15 milimetri. Godeurile sunt formațiuni circulare, uscate, cupuliforme, galbene, aderente, centrate pe unul sau mai multe fire de păr. Prin confluare dau aspect de cuiburi de rândunică. Reprezintă colonii de dermatofiți în stratul cornos.

- pitiriazic: se prezintă sub forma unor placarde eritemato-scuamoase ale scalpului (scuame groase, aderente)

- impetigoid: placarde cu cruste galbene, brune, aderente și friabile.

Diagnosticul diferențial se face cu alte pilomicoze și cu psoriazisul.

O altă variantă de tinea care afectează pielea păroasă este tinea barbae, care infectează în două moduri: ectotrix și endotrix.

Diagnostic paraclinic în infecția cu Tinea

Se va face analiza microscopică a pielii, unghiilor și a părului, recoltându-se cu atenție din zonele care par a fi cel mai afectate de infecție (zone descuamate, cu cruste, zone în care a căzut părul, păr recoltat cu tot cu rădăcină). Trebuie recoltat cât mai mult material deoarece se va realiza atât examen de microscopie optică directă, microscopie optică cu colorații între lamă și lamelă, microscopie electronică (la laboratoarele care dețin astfel de echipamente) și cultură pe medii speciale pentru fungi.
Analiza microscopică durează mai puțin de 24 de ore, însă culturile pot fi gata și după câteva săptămâni, prin urmare diagnosticul de certitudine va fi laborios și de lungă durată, clinicianul bazându-se cel mai mult pe aspectul clinic și pe simptomatologie în instituirea tratamentului specific.

Nu există teste serologice specifice pentru aceste infecții.

Tratament

În cazul în care avem de-a face cu tinea localizată la nivelul zonelor păroase, este obligatorie raderea acestora. Tratamentul topic și sistemic al dermatofițiilor depinde de gradul de extindere al leziunilor cutanate și de prezența sau absența zonelor eritematoase și a alergiilor la produșii metabolici ai agentului fungic respectiv.

Leziunile cutanate singulare, necomplicate pot fi tratate adecvat cu un agent antifungic topic. Din păcate tratamentul antifungic topic este extrem de eficient în cazul infecției cu tinea care afectează pielea glabră (nepăroasă), în cazul afectării părului și unghiilor nedovedindu-se atât de eficace, aici fiind necesar un tratament cu antimicotic sistemic. Terapia sistemică este necesară și în cazul infecțiilor cronice cu dermatofiți, infecțiilor foarte extinse care afectează mai multe zone ale corpului simultan, în tinea acută inflamatorie, în tinea în mocasin și în infecția cu Tinea rubrum care afectează talpa piciorului și zona dorsală a piciorului. Înainte de instituirea tratamentului antimicotic sistemic, este necesară confirmarea diagnosticului de tinea prin microscopie și/sau culturi.

Următoarele tipuri de terapie sistemică sunt recomandate în cazul în care tratamentul cu antimicotic local a eșuat și în tratamentul tinea capitis, tinea barbae și tinea unghium:

• Tinea unghium: Terbinafină în doză de 250mg pe zi timp de 6 săptămâni în afectarea unghiilor degetelor de la mâini și timp de 12 săptămâni pentru cazurile în care sunt afectate degetele de la picioare.
• Tinea capitis: Griseofulvină 500mg pe zi până la vindecare, care durează în mod normal între 6 și 8 săptămâni
• Tinea corporis: Griseofulvină în doză similară cu tratamentul pentru Tinea capitis până la vindecare care durează în mod normal între 4 și 8 săptămâni. Se adaugă în mod frecvent și un agent antimicotic topic care conține imidazol, deoarece această formă de tinea este responsivă la tratamentul topic.
• Tinea cruris: Griseofulvină în aceleași doze și aceeași durată ca la tratamentul Tinea corporis, același tratament fiind aplicat și în cazul Tinea pedis interdigital și plantar în mocasin.
• Tinea cronică, avansată și neresponsivă la tratamentul topic și/sau sistemic inițial se tratează cu Terbinafină în doză de 250mg/zi cu durată de 4-6 săptămâni.

Keratomicoze

Tinea versicolor

Numit și pitiriazis versicolor, este o infecție micotică superficială a pielii caracterizată prin macule hiperpigmentate și plăci cornoase pe pielea toracelui și spatelui. Infecția este localizată strict la nivelul stratului cornos al pielii, nedepășindu-l. Se tratează cu agenți antimicotici topici și orali precum ketoconazol, fluconazol și itraconazol.

Eritrasma

Este produsă de Corynebacterium minutissium care este o bacterie difteroidă. Afecțiunea este cronică și se localizează în marile plici și se prezintă sub forma unor macule mici, roșii, care devin galbene-maronii, se extind în placarde mari, cu margini circinate sau policiclice bine delimitate, cu descuamație discretă. Suprafața este umedă, ușor macerabilă. La examinarea cu lampa Wood se prezintă sub forma unei fluorescențe roșu-coral. Tratamentul se face cu antifungice și se adaugă și un antibiotic topic sau sistemic, cel mai bine tolerat fiind eritromicina.

Micozele subcutanate

Sunt extrem de rare și infectează pielea și țesutul subcutanat. Implantarea agenților fungici în zonele afectate este determinată de traumatisme profunde și răni care au luat contact cu solul, întrucât majoritatea fungilor cauzatori ai acestor infecții sunt saprofiți ai solului capabili să se adapteze și în mediu antropofil. Bolile cauzate de micozele subcutanate sunt: Sporotricoza, Cromoblastomicoza, Phaeophytomicoza, Micetomul micotic, Zigomicoza subcutană, Lobomicoza și Rhinosporidioza.

Micozele oportuniste

Există anumiți agenți fungici care infectează în mod exclusiv pacienții imunodeprimați sau imunosupresați și/sau pacienții cu numeroase comorbidități care au în general imunitatea foarte scăzută. Apar la pacienții cu SIDA, cancer, post-transplant în tratament cu imunosupresoare și la pacienții care urmează tratamente îndelungate cu corticosteroizi. Cele mai frecvente boli determinate de agenții micotici oportuniști sunt următoarele: Candidoza, Criptococoza, Asperigiloza și Zigomicoza. Cea mai frecventă entitate întâlnită este de departe Candidoza, care nu apare numai la tipurile de pacienți enumerate mai sus, ci și la pacienții care au suferit un tratament îndelungat cu antibiotice, fapt care a determinat trecerea microorganismului Candida Albicans de la saprofitism la patogenicitate.

Candidomicoze

Candidoza cutanată

Poate fi generalizată sau localizată.

Candidoza cutanată generalizată este o formă rară de candidoză care apare la pacienții imunodeprimați care au suferit tratamente cu citostatice sau corticosteroizi, nu și la pacienții aflați în tratament îndelungat cu antibiotice.
Se manifestă sub forma unor erupții difuze pe trunchi, torace și extremități, erupții care sunt eritematoase, regulate și rugoase la atingere fiind însoțite de prurit intens. Intensitatea cea mai mare a erupției cu roșeața cea mai intensă este atinsă în pliurile genitocrurale, în regiunile anale, pe mâini și pe picioare. La examinarea fizică clinicianul va observa faptul că erupția începe sub forma unor vezicule individuale, care la nivelul anumitor zone se înmulțesc și formează arii veziculare confluente și pruriginoase.

Intertrigoul candidozic afectează zonele corpului care au o umiditate crescută, în general axila, pliurile submamare și pliurile genitocrurale. Erupția începe tot sub forma unor veziculo-pustule care confluează și se extind progresiv, nedepășind însă zona de maximă umiditate. Apoi veziculele se sparg și se macerează lăsând în urma lor o zonă sensibilă cu piele eritematoasă la nivelul căreia a dispărut stratul superficial al epidermului. Zona macerată este în continuare expusă leziunilor deoarece umiditatea persistă iar în lipsa tratamentului poate evolua către necroză.

Paronichia și onicomicoza candidozică sunt frecvent asociate cu imersia mâinilor și picioarelor în apă la pacienții cu diabet zaharat care suferă de neuropatie periferică la acel nivel. Apar astfel zone dureroase și eritematoase la nivelul patului unghial, unghia devine caldă, tensionată și zona eritematoasă poate cuprinde și pulpa degetului. Pot să apară onicogrifoza și onicoliza și este obligatoriu diagnosticul diferențial cu tinea unghium deoarece abordarea terapeutică este diferită.

Stomatita candidozică

Pacientul care se prezintă cu stomatită candidozică are în general diabet zaharat, HIV, poartă proteze dentare sau a fost supus unui tratament îndelungat cu antibiotice sau steroizi. Stomatita este frecvent asimptomatică dar pot să apară și simptome precum limbă roșie, dureroasă și depapilată, arsuri la nivel lingual, disfagie și leucoplakie (plăci albicioase la nivelul limbii care constituie depozite de candida).

Stomatita candidozică se poate prezenta și sub forma cheilitei angulare care este o reacție inflamatorie caracterizată prin eritem și fisurare la nivelul colțurilor buzelor bilateral.

Candidoza vulvovaginală

Este a doua cea mai frecventă cauză de vaginită după infecția cu Chlamydia trachomatis. Apare prurit vulvar, scurgeri vaginale albicioase (leucoree), disurie și dispareunie (dureri la contactul sexual). Candidoza vulvovaginală netratată la primul atac se poate croniciza, simptomatologia dispărând și reapărând după o perioadă de câteva luni. La examenul fizic, vaginul și labiile sunt eritematoase, se exprimă secreție vaginală albicioasă, însă la examinarea cu valve colul uterin are aspect normal. Candidoza vulvovaginală se preia prin contact sexual de la partenerul infectat care este cel mai frecvent asimptomatic, sau poate să apară la femeile imunodeprimate sau care au luat tratament îndelungat cu antibiotice și/sau steroizi.

Balanita candidozică

Este mult mai rară decât candidoza vulvovaginală și se prezintă cu prurit penian și vezicule peniene pe fond eritematos. Infecția se face prin contact sexual de la partenera cu candidoză vulvovaginală. Erupția se poate extinde la nivel sctotal, interfesier și la nivelul coapselor.

Candidoza de scutece

Apare la sugarii care au în același timp și candidoză oro-faringiană prin colonizarea fecalelor cu candida, acestea reprezentând sursa de contaminare a tegumentului din zona interfesieră a sugarului. Pielea se macerează și se irită. Este obligatoriu tratamentul bilateral, atât al candidozei orale cât și al celei interfesiere și fesiere cu tratament antimicotic topic pentru candidoza fesieră și sistemic pentru candidoza orală. Candidoza orală a sugarului este cel mai frecvent moștenită de la mamă care prezintă candidoză a mamelonului. Este un cerc vicios prin care mama infectează sugarul și sugarul infectează la rândul său mama. Trebuie stopată alăptarea și instituită hrănirea cu formule artificiale de lapte, deoarece sunt afectate în general ambele mameloane.

Diagnostic și tratament

În candidoza cutaneo-mucoasă diagnosticul este mai mult clinic bazat pe aspectul caracteristic al leziunilor. Se va face însă și recoltare din zonele infectate cu examinare microscopică și cu realizarea de culturi, acest ultim examen fiind facultativ.

Tratamentul candidozei cutanate localizate se va face cu agenți antifungici topici precum clotrimazol, econazol, ciclopirox, ketoconazol, miconazol și nistatin.

Tratamentul paronichiei candidozice (infecția cuticulei ungiale și a pulpei degetului) se va face în princpial prin drenajul colecției purulente cu microtuburi de cauciuc, urmat de tratament antimicotic oral, fie cu fluconazol, fie cu intraconazol.

În cazurile de candidoză cutanată extinsă, candidoză la pacienți imunocompromiși, foliculită sau onicomicoză se recomandă tratament sistemic antifungic.

În onicomicoza candidozică itraconazolul oral este cel mai eficient agent antifungic.

Tratamentul în candidoza cutanată durează între 3 și 6 luni.

Candidoza vulvovaginală se tratează în principal cu agenți topici, cu ovule vaginale cu clotrimazol sau cu alți agenți antimicotici menționați mai sus. La fel de eficientă este și terapia sistemică cu fluconazol oral în episodul acut.

Balanita candidozică se tratează cu unguent antimicotic topic cu clortrimazol sau cu antimicotic sistemic pe cale orală, în cazul în care nu a răspuns la agentul topic, cel mai frecvent utilizat fiind fluconazolul.

Candidoza cutanată și mucoasă cronică este în general tratată cu terapie antimicotică sistemică precum fluconazol în doză de 100-400 miligrame pe zi sau itraconazol în doză de 200-400 miligrame pe zi până la ameliorarea stării pacientului. După ce se realizează vindecarea infecției cu antimicotic în doză de atac, pacienții la risc vor continua cu tratament antimicotic în doze mici, zilnic pentru toată viața.