Micetomul (piciorul de Madura)

Micetomul este o infecție subcutanată cronică, localizată, cauzată de infecția cu anumite bacterii sau fungi, care apare mai frecvent la populațiile în care este obișnuit mersul desculț. În secolul XIX, atunci când a fost descrisă în orașul Indian numit Madura, afecțiunea a fost denumită piciorul de Madura, din cauza principalei regiuni anatomice afectate. Micetomul este considerat de Organizația Mondială a Sănătății ca fiind o afecțiune tropicală neglijată, deoarece există puține date despre aceasta. Este mai prevalentă în anumite țări, care formează o „centură” a micetomului pe glob: Venezuela, Republica Ciad, Etiopia, Somalia, Mexic, Sudan, Senegal, Yemen, India.

Micetomul este determinat de numeroși germeni, probabil după inoculare traumatică. Aceștia pot fi:

• Actinomichete microfile (bacterii) - caz în care se numește actinomicetom. Această boală este diferită de actinomicoză.
• Fungi - caz în care se numește eumicetom

Caracteristic micetomului este formarea unui puroi cu „granule”, în care sunt agregați agenții patogeni. Acesta este eliminat la nivelul pielii prin numeroase traiecte sinuoase. Infecția se poate răspândi la țesuturile profunde și la osul subiacent și este nedureroasă. Pacienții se prezintă frecvent în stadii tardive, când amputația este singura metodă de tratament disponibilă.

Diagnosticul micetomului se realizează clinic și prin identificarea microbiologică a agentului cauzal, de la nivelul granulelor sau a fragmentelor de țesut. În regiunile defavorizate de pe glob nu există tehnici care să permită un diagnostic complet.

Tratamentul micetomului cauzat de bacterii implică antibiotice, dar micetomul fungic este mai persistent, pe lângă medicația antifungică fiind necesară intervenția chirurgicală. (1, 2)

Cauze și factori de risc

Au fost identificate cel puțin 20 de specii de microorganisme implicate în etiologia micetomului. În funcție de categoria de agenți patogeni identificați, mietomul se clasifică în:

Actinomicetom, cauzat de bacterii (60% din micetoame) - specii de actinomichete microaerofile, cele mai implicate fiind:

• Actinomadura madurae
• Actinomadura pelletieri
• Streptomyces somaliensis
• Nocardia spp.

Eumicetom, cauzat de fungi (40% din micetoame), inclusiv:

• Pseudallescheria boydii
• Madurella mycetomatis
• Leptosphaeria senegalensis
• Leptosphaeria tompkinsii
• Acremonium spp.
• Cladophialophora bantiana
• Aspergillus nidulans
• Aspergillus flavus

Agenții cauzali predominanți variază în funcție de zona geografică, fiind influențați de condițiile de climă locale. Actinomicetomul este mai comun în zonele cu precipitații abundente, pe când eumicetomul predomină în regiunile mai aride.

Micetomul afectează mai mult populațiile defavorizate socioeconomic și comunitățile în care mersul și lucrul fără încălțăminte reprezintă norma. Există o așa-numită „centură a micetomului”, care afectează regiunile geografice cuprinse între latitudinile de 15° la sud și 30° la nord. Micetomul este o afecțiune neobișnuită în regiunile temperate și țările dezvoltare. Totuși, au fost raportate cazuri în nordul Statelor Unite ale Americii, legate de pacienți HIV-pozitivi și persoane fără adăpost.

Cea mai frecventă localizare anatomică a micetomului este piciorul. S-au raportat însă infecții și la alte nivele, mai comun fiind afectate mâna, toracele, capul și gâtul. Agenții etiologici pătrund pe la nivelul traumatismelor locale și infecția este inițial localizată la țesutul subcutanat, unde apare o reacție granulomatoasă. Ulterior, străbate fasciile superficiale și poate afecta țesuturile moi profunde și chiar osul.

Factorii de risc pentru apariția micetomului sunt:

• Traumatisme, leziuni deschise sau infecții ale pielii
• Lucrul în agricultură
• Mersul sau lucrul desculț
• Igienă personală deficitară
• Nutriție inadecvată (3, 4)

Semne și simptome

Micetomul este o afecțiune cutanată cronică, localizată cel mai frecvent la nivelul piciorului, ce evoluează pe parcursul unui număr de ani.

• Inițial, aparent spontan sau pe locul unui traumatism deschis, apare o tumefacție subcutanată, nedureroasă.
• Pielea ce acoperă regiunea tumefiată poate fi hiperpigmentată și indurată.
• După un număr de luni-ani, se poate palpa un nodul subcutanat.
• După o perioadă (luni-ani), apare creșterea în volum masivă a zonei (edem), iar pielea se rupe în unul sau mai multe locuri, expulzându-se puroi.
• Leziunea capătă un aspect tipic, de regiune tumefiată, cu pielea lucioasă, hiperpigmentată, cu numeroase traiecte sinuoase de drenaj al unui puroi grunjos.
• Infecția poate disemina loco-regional, atât la nivelul pielii, cât și în profunzime.
• Doar 20% din pacienții cu micetom simt durere într-un anumit punct al dezvoltării acestuia, de obicei din cauza suprainfecției bacteriene sau a invaziei osoase. (2, 4)

Diagnostic

Clinic

În 70% din cazuri, micetomul afectează membrul inferior (picior sau gambă). Alte regiuni afectate, în ordinea frecvenței sunt:

• Mâna sau antebrațul
• Trunchiul
• Fesele
• Pleoapele
• Glandele lacrimale
• Mandibula
• Scalpul
• Gâtul
• Regiunea genitală

Aspectul clinic caracteristic micetomului este reprezentat de ultimul stadiu de dezvoltare, în care sunt prezente tumefacția regională, abcese care drenează la piele prin traiecte sinuoase și elimină o secreție serosangvinolentă sau seropurulentă. Puroiul din micetom are deseori un aspect grunjos (deși nu este obligatoriu) și următoarele caracteristici:

• Granule ferme, cu dimensiunea de 0,2-5 mm
• Granulele conțin agregate de hife, organizate și înglobate într-o matrice
• Culoarea granulelor variază de la albicioasă la maronie (probabil datorită melaninei)

Culoarea granulelor poate sugera agentul etiologic:

• Granulele albe-gălbui - P. boydii, Nocardiaspecies, A. madurae
• Granulele galbene-maronii - S. somaliensis
• Granulele roz-roșii - A. pelletieri
• Granulele negre - Streptomyces paraguayensis, Madurella spp., Leptosphaeria

Pot fi prezenți nodulii subcutanați, fistule în toate stadiile (active sau cicatrizate), alte modificări cutanate (piele lucioasă, hiper- sau hipopigmentată, indurată sau atrofică), prurit profund. Extinderea în profunzime a infecției duce la obstrucție limfatică, ce cauzează limfedemul membrului.

Poate apărea suprainfecția bacteriană, caz în care micetomul devine dureros și poate fi prezentă limfadenopatia locală. Altminteri, diseminarea infecției pe cale limfatică este foarte rară, aparând doar la 1-3% din pacienții cu micetom. (2, 3, 4)

Paraclinic

Pentru confirmarea diagnosticului și identificarea agentului cauzal, este necesară recoltarea unei mostre semnificative de țesut, analiza sa microscopică și cultivare. Aceasta poate fi obținută prin puncția-aspirație dintr-un abces sau excizia unui fragment tisular profund, cu bisturiul.

Granulele obținute prin puncție-aspirație pot fi colorate și examinate microscopic, aspectul fiind:

• Eumicetom: se colorează maroniu cu hematoxilină-eozină și negru, cu o tentă verzuie, cu May-Grünwald-Giemsa. Granulele au dimensiuni mari și în interior, fungii au filamente mai mari de 1 µm, sunt dispuși în conglomerate înglobate în ciment intercelular.
• Actinomicetom: se colorează eozinofil, omogen, cu hematoxilină-eozină și albastru în centru, cu filamente roz la periferie, cu May-Grünwald-Giemsa. Granulele au dimensiuni mai mici, iar filamentele actinomichetelor sunt delicate, ramificate, cu diamentrul de circa 1 µm.

Ulterior, colorații specifice pot sugera mai bine tipul de agent patogen:

• Colorația Gram pentru actinomichete (care sunt bacterii gram-pozitive)
• Colorația acid-Schiff periodic (PAS) sau impregnare argentică Gomori pentru hifele de dimensiuni mari ale fungilor

Odată ce s-a stabilit originea fungică sau bacteriană a infecției, granulele se cultivă pe medii specifice pentru a identifica germenul cauzal. În acest scop, sunt contraindicate granulele recoltate din fistule, deoarece pot fi contaminate bacterian. Mediile folosite sunt: sânge-agar, Löwenstein-Jensen pentru actinomicetom și Sabouraud sau medii cu antibiotice, pentru fungi.

Histopatologie
Examinarea microscopică a fragmentelor de țesut arată prezența unei inflamații de tip granulomatos, cu formarea de abcese. Aspectul sugestiv pentru micetom este de:

• Zona centrală, cu numeroase granule de agent patogen și leucocite polimorfonucleate
• Zonă periferică, ce cuprinde limfocite, plasmocite, histiocite, fibroblaști
• Marginal, pe măsură ce infecția avansează, pot apărea celule gigante, spumoase

Investigații imagistice
În cazul infecțiilor profunde, pot fi recomandate studii imagistice pentru a evidenția lezarea structurilor osoase. Radiografia simplă și computer-tomografia au indicația cea mai mare în afectarea osoasă, iar iRMN arată cu o sensibilitate mai mare afectarea părților moi și a osului.

Pe radiografia simplă, invazia osoasă se prezintă cu:

• Subțierea corticalei osoase, din cauza compresiunii externe a colecției
• Hipertrofia osoasă, proliferarea periostului (triunghiul lui Codman, raze de soare), formarea de osteofite
• Osteoliză, cavități mici, multe, slab delimitate (actinomicetom) sau mari, bine delimitate (eumicetom)

Pentru a cuantifica afectarea osoasă, leziunile se încadrează într-un stadiu:

• Stadiul 0 - afectarea strictă de părți moi, fără implicarea osului
• Stadiul I - oasele indemne structural sunt afectate prin compresiune
• Stadiul II - iritația suprafeței osoase, fără invazie
• Stadiul III - eroziuni corticale, cavitație centrală
• Stadiul IV - diseminare longitudinală
• Stadiul V - diseminare orizontală
• Stadiul VI - diseminare multidirecțională a infecției

Ecografia arată prezența cavităților uni sau multiloculare, cu pereți groși și ecou hiperecogen. (2, 4, 5)

Tratament

Medicamentos

Tratamentul medicamentos este indicat în toate cazurile de micetom. Cu cât infecția este decelată mai curând, cu atât crește eficiența unei abordări strict medicale.

Actinomicetomul este mai responsiv la terapia farmaceutică, fiind indicate:

• Trimetoprim-sulfametoxazol, în doză de 7,5-40 mg/kg/ zi, în două prize, pe parcursul a luni-ani. Se poate adăuga amikacina, în cazul leziunilor extise, localizate la cap sau torace. Medicația se administrează în cicluri de câte 5 săptămâni. Se urmăresc funcția renală și simțul auditiv.
• Netilmicina, minociclina, amoxicilină-acid clavulanic, linezolid pot fi utilizate în cazul rezistenței la amikacină.

Tratamentul medicamentos al eumicetomului se realizează cu antifungice:

• Ketoconazol, 400 mg/zi; itraconazol 300 mg/zi; amfotericina B, intravenos, 50 mg/zi, timp de 1-2 ani
• Combinarea tratamentului medicamentos cu cel chirurgical pare a oferi rezultate mai bune.

Chirurgical

Tratamentul chirurgical este mai des utilizat în cazul eumicetomului, în care intervenția este realizată înaintea începerii terapiei antifungice. Reducerea leziunilor extinse poate îmbunătăți răspunsul la tratamentul medicamentos, fără a cauza dizabilități. Totuși, evoluția cronică, nedureroasă a micetomului determină o prezentare târzie la medic, în care amputația poate fi singurul tratament viabil. (2, 5)

Complicații

• Leziunea cauzează disconfort estetic, în special când este prezentă la nivelul extremității cefalice.
• Evoluția îndelungată a micetomului poate cauza deformități, anchiloză și impotență funcțională a întregului segment.
• Obstrucția limfatică și fibroza extensivă pot cauza limfedem.
• Prezentarea târzie, mai ales în cazul eumicetomului, poate necesita amputație de membru.
• Micetomul este rareori o leziune cu evoluție spre exitus. Suprainfecția bacteriană a leziunilor cu evoluție îndelungată poate crește riscul de șoc septic și exitus.
• Evoluția poate fi severă și amenințătoare de viață în cazul pacienților imunocompromiși. (3)

Concluzii

• Micetomul este o infecție cronică, localizată, de natură fungică sau bacteriană, prezentă mai ales la tropice, la populațiile ce merg desculțe.
• Leziunile caracteristice sunt tumefacția, abcesele și fistulele ce elimină un puroi granulos.
• Boala are potențial deformant și în unele situații, amenințător de viață.
• Tratamentul medicamentos este posibil în funcție de gradul de avansare al infecției; de obicei, vindecarea se obține prin asocierea intervenției chirurgicale. (1)