Miastenia gravis

Miastenia gravis vine din greaca si inseamna slabiciune musculara grava. Cea mai intilnita forma este cea autoimuna. Miastenia gravis este cauzata de un atac al sistemului imun asupra receptorilor acetilcolinici postsinaptici, intrerupind transmiterea neuromusculara. Factorul declansator al productiei de autoAc este necunoscut.

Afectiunea se asociaza si cu alte disfunctii ale sistemului imun, anormalitati ale timusului, tireotoxicoza. Rolul timusului in miastenie este incert, dar 65% dintre bolnavi au hiperplazie timica si 10% au timom. Jumatate dintre timoame sunt maligne. Factorii precipitanti includ: infectiile, interventiile chirurgicale, unele medicamente (quinina, procainamida, blocantii de canale ale Ca, sulfatul de Mg, aminoglicozidele).

Tratamentul este simptomatic, utilizind droguri anticolinesterazice si imunomodulatoare, care determina supresia sistemului imun: corticosteroizi si gammaglobulina.Timectomia este o solutie pentru pacientii sub 60 de ani.

Patogenie

Miastenia gravis este determinata de un defect in transmiterea impulsului nervos la muschiul efector. Aceasta apare atunci cind comunicarea normala dintre nerv si muschi este intrerupta la nivelul jonctiunii neuromusculare - locul unde celulele nervoase se conecteaza cu fibrele musculare controlate.

In mod normal, atunci cind impulsul nervos trece prin nerv, terminatiile acestuia elibereaza o substanta neurotransmitatoare numita acetilcolina. Acetilcolina traverseaza jonctiunea neuromusculara si se leaga de receptorii specifici care activeaza generarea unei contractii musculare. In miastenia gravis Ac blocheaza, altereaza sau distrug receptorii acetilcolinici, impiedicind contractia. Persoanele cu forma de boala seronegativa nu au Ac antireceptori. Acesti Ac sunt produsi de sistemul imun al corpului.

Cauze

Boala nu este ereditara si nici contagioasa, dar poate apare la mai multi membrii ai unei familii. Este considerata o boala autoimuna, in care corpul ataca gresit propriile structuri prin intermediul Ac anti receptori acetilcolinici.

Timusul, glanda aflata sub stern, joaca un rol important in dezvoltarea sistemului imun la inceputul vietii. Glanda este dezvoltata integral la opii si adolescenti si regreseaza in functie si structural spre viata adulta, fiind inlocuita de grasime. La persoanele adulte cu miastenia gravis timusul este anormal de mare, suferind o hiperplazie limfoida - proces descoperit doar in nodulii limfatici sau splina. Unele persoane bolnave pot dezvolta timoame - tumpri ale timusului.

Relatia dintre timus si miastenia gravis nu este inca inteleasa pe deplin. Cercetatorii cred ca timusul controleaza dezvoltarea anormala a sistemului imun, rezultind productia de Ac antiR acetilcolinici.

Simptome si diagnostic

Caracteristic miasteniei gravis este slabiciunea musculara, care creste dupa perioade lungi de activitate fizica si se imbunatateste dupa repaus. Boala poate afecta orice muschi voluntar, totusi simptomele apar mai ales la musculatura pleoapei, expresiei faciale si deglutitiei. Simptomele pot apare brusc si pot fi interpretate gresit.

Primele simptome aparute in evolutia bolii sunt:
- slabiciunea muschilor ochiului, diplopie, ptoza
- disfagie
- vorbit bilbiit, dizartrie
- dispnee.
Gradul de slabiciune musculara este variaza de la bolnav la bolnav.

Urmatoarele simptome aparute includ:
- slabiciunea muschilor faciali, cu ptoza bilaterala si zimbet orizontal
- pleoapa inferioara cade si lasa dezvelita sclera alba a ochiului
- slabiciunea muschilor palatini - voce nazonata si regurgitare nazala a lighidelor
- masticatie dificila
- disfagie cu aspiratia alimentelor in trahee
- slabiciunea muschilor de sustinere a gitului
- afectarea muschilor bratelor - deltoidul si extensorii degetelor, tricepsul
- afectarea muschilor flexori ai piciorului
- slabiciunea muschilor respiratori - insuficienta acuta respiratorie
- oftalmoplegie asimetrica, nistagmus.

Bolnavii mai au asociate si alte disfunctii imune: hipertiroidismul, artrita reumatoida, sclerodermia si lupusul.

Criza miastenica - reprezinta quadripareza generalizata, severa, amenintatoare de viata, cu slabiciune musculara respiratorie in 10% din cazuri. Este o urgenta medicala, si poate fi declansata de:
- infectii
- febra
- o reactie adversa la medicamente
- stres emotional.

Diagnostic

Slabiciunea este un simptom comun in multe alte afectiuni, motiv pentru care miastenia gravis ramane nediagnosticata de multe ori.
Pentru a pune diagnosticul corect este nevoie de:
- examinare fizica si neurologica
- teste de singe - pentru a detecta Ac antir acetilcolinici
- testul la edrofonium - substanta administrata intravenos, care blocheaza degradarea acetilcolinei si creste temporar nivelul de acetilcolina la jonctiunile neuromusculare,la persoanele bolnave va indeparta slabiciunea
- studii ale conductibilitatii nervoase - inregistreaza raspunsul muscular la stimulare repetata
- electromiografie - persoanele cu miastenie nu vor raspunde la electrostimularea repetata
- computer tomografie - pentru a identifica un timus anormal
- teste ale capacitatii pulmonare.

Tratament si prognostic

La majoritatea persoanelor, miastenia poate fi controlata. Exista mai multe terapii eficiente in reducerea slabiciunii musculare.

Tratamentul include:
- medicatie
- timectomie
- plasmafereza
- gammaglobulina.

Medicatia:
- inhibitorii anticolinesterazici - acesti agenti cresc nivelul de acetilcolina la nivelul jonctiunii neuromusculare: piridostigmina, neostigmina
- terapia imunomodulatoare: prednison, azatioprina, cyclosporina, cyclofosfamida, mycofenolat de mofetil

Timectomia
Reprezinta excizarea timusului, 70% dintre pacienti au prezentat o ameliorare a simptomelor dupa interventie.

Plasmafereza
Un alt tratament include separarea singelui in plasma si celule, plasma fiind inlaturata si inlocuita cu un produs numit albumina sau substitut plasmatic.

Gammaglobulina
Doze mari de gammaglobulina intravenoasa este administrata pentru a supresa sistemul imun.
Cu tratament majoritatea pacientilor pot duce o viata aproape normala, in unele cazuri pot intra in remisiune temporara in altele slabiciunea musculara dispare complet. In situatii rare se poate declansa o criza - insuficienta respiratorie, care necesita interventie medicala de urgenta.