Mezoteliomul pleural malign

Mezoteliomul malign este o forma de cancer care se dezvolta din pleura care inveleste multe dintre organele corpului - mezoteliul. Este cauzat de obicei de expunerea la azbest. Localizarea cea mai frecventa este pleura, dar poate fi regasit si la peritoneu, pericard sau tunica vaginalis.

Cele mai multe persoane care dezvolta mezoteliom au lucrat in zone care presupuneau prelucrarea azbestului sau au fost expusi la praf si fibre de azbest pe alte cai. S-a sugerat ca spalatul hainelor uneui membru al familiei care lucreaza cu azbest poate pune respectiva persoana la risc de a dezvolta mezoteliom. Fata de cancerul bronhopulmonar nu exista asociere intre mezoteliom si fumat, dar fumatul creste riscul altor cancere induse de azbest.

Simptomele mezoteliomului cuprind dispnee datorita pleureziei, durere toracica si simptome generale cum este scaderea in greutate. Simptomele sau semnele pot sa nu fie evidente pina la 20-50 de ani dupa expunerea la azbest. Simptomele mezoteliomului peritoneal cuprind scaderea in greutate si casexia, cresterea circumferintei abdominale si durere datorita ascitei. Obstructia intestinala, anemia si febra. Daca cancerul s-a extins in afara mezoteliului la alte parti alte corpului simptomele pot include durere, disfagie sauedemul fetei si a gitului.

Nu exista un protocol universal acceptat pentru persoanele care au fost expuse la azbest. Screening-ul poate diagnostica mai repede mezoteliomul decit metodele conventionale ameliorind supravietuirea pentru pacienti. Osteopotina serica poate fi utila in screening-ul pacientilor expusi la azbest. Nivelul mezotelinei este ridicat in ser pina la 75% dintre pacientii diagnosticati siugerinduse a fi utila in screening.

Diagnosticul poate fi suspectat la radiografie si scanarea CT si este confirmata printr-o biospie si examen microscopic. Toracoscopia poate fi folosita pentru a lua biopsii. Permite introducerea unor substante precum talcul pentru a oblitera spatiul pleural – pleurodeza prevenind acumularea de fluid prin presarea plaminului.

Prognosticul pentru mezoteliomul malign ramine negativ desi exista imbunatatiri modeste in prognostic prin noile chimioterapice si tratamentele multimodale. Tratamentul mezoteliomului malign in formele timprurii are un prognostic mai bun, dar vindecarea este foarte rara. Comportamentul clinic al neoplasmului este afectat de citiva factori incluzind suprafata continua a cavitatii pleurale care favorizeaza metastazele locale prin celule exfoliate, invazia tesutului suiacent si a altor organe din cavitatea pleurala si latenta extrem de lunga intre expunerea la azbest si dezvoltarea bolii. Subtipul histologic si virsta pacientului, starea de sanatate generala ajuta de asemenea la predictia prognosticului.

Cauze si factori de risc

Principalul factor de risc pentru aparitia mezoteliomului pleural malign difuz este expunerea la azbest, care poate fi ocupationala, domestica sau rexidentiala, importante fiind durata si intensitatea expunerii. Totusi numeroase cazuri apar si printre indivizii cu expunere ocupationala foarte mica sau cu expunere casnica.
Expunerea prelungita si intensa la azbest apare in czul contactului profesional pentru mineri, muncitorii din industria materialelor de constructii, industria textila, industria automobilului, pentru muncitorii de pe santierele navale sau de constructii, pentru lucratorii din rafinarii. Limita permisa este de 0,1 fibre/cc/8 ore.

O alta forma de expunere este inhalarea azbestului din mediul inconjurator existent in structurile geologice din unele zone ale Anatoliei, Corsicei, Ciprului, Greciei sau Africii. Incidenta mezoteliomului pleural maligndifuz este mai mare la cei cu expunere continua decit la cei cu expunere intermitenta. Raportarile ocazionale de cazuri familiale au fost asociate cu expunerea la azbest. Aparitia familiala sugereaza faptul ca factorul genetic poate fi important.

Exista doua tipuri de fibre de azbest:
- amfibole: crocidolit (azbest albastru), amosit, anatofilit, tremolit, actinolit. Amfiboliile sunt fibre cu raportul lungime/diametru mare, rezistente la disolutie, raminind mult timp in tesuturi, cu penetrare profunda la nivelul plaminului
- serpentine: crisotilul este mai putin toxic decit crocidolitul datorita raportului lungime/diametru mai mic, solubilitatii tisulare mai mari si a tendintei de a se depozita in caile aeriene mari.

Mecanismul prin care fibrele de azbest determina aparitia mezoteliomului pleural malign difuz nu este inca cunoscut. O explicatie ar fi transformarea maligna a celulelor datorita unei reactii la un corp strain cauzata de fibrele insolubile. Fibrele de azbest altereaza functia si proprietatile secretorii ale macrofagelor, generind cantitati crescute de radicali hidroxil. Acesti oxidanti participa in procesul oncogenic intercationind direct si indirect cu AND-ul, modificind astfel evenimentele celulare asociate membranei.
Azbestul are si proprietati imunosupresive. Alterarile genetice in macrofagele activate de fibrele de azbest pot elibera mitogene ale celulelor mezoteliale, cum ar fi factorul de crestere derivat din plachete care induc stimularea cronica si proliferarea celulelor mezoteliale. Se sugereaza ca sunt necesare multiple modificari genetice cumulative pentru conversia tumorigena a celulelor mezoteliale. Perioada lunga de latenta intre expunerea la azbest si dezvoltarea mezoteliomului pleural malign difuz sugereaza ca sunt necesare diverse modificari genetice pentru transformarea maligna a celulelor mezoteliale.
Alti factori etiologici ai mezoteliomului pleural malign difuz sunt urmatorii: expunerea la alte fibre minerale, inflamatia cronica, ereditatea, iaradierea, expunerea la minerale non-fibroase sau chimicale.

Patogenie

Din punct de vedere macroscopic mezoteliomul pleural malign difuz este o tumora pleurala lobulata de culoare gri. De obicei sunt multiple mase tumorale care afecteaza mai frecvent pleura parietala decit pe cea viscerala. In general exista o usoara preponderenta a mezoteliomului la nivelul cavitatii pleurale drepte deoarece plaminul drept este mai mare si are o suprafata pleurala mai intinsa. De asemenea lobii inferiori sunt mai frecvent afectati decit cei superiori datorita factorilor gravitationali care influenteaza fixarea fibrelor de azbest dupa inhalare.

In momentul diagnosticului mezoteliomul pleural malign difuz este format din mutiplii noduli mici situati la nivelul pleurei parietale si viscerale asociati cu pleurezie. In timp modulii se unesc si formeaza tumori solide care pot oblitera cavitatea pleurala. Raspindirea tumorii de-a lungul pleurei poate determina ingrosarea acesteia ceea ce ii reduce flexibilitatea si poate forma o coaja restrictiva plaminului. Astfel acesta devine mai mic si mai putin functional cu respiratie mai dificila initial la efort si apoi chiar la repaus.

Mezoteliomul pleural malign difuz progreseaza rapid pe masura ce tumora se raspindeste de-a lungul suprafetei pleurale, afectind pericardul, miocardul, mediastinul, pleura contralaterala invadind muschii de la nivelul peretelui toracic. Uneori invadeaza direct tesutul celular subcutanat si tegumentul. Tumora se poate extinde si in afara toracelui afectind organele si ganglionii limfatici abdominali.
Metastazele limfatice si hematogene se gasesc la autopsie la jumatate dintre cazurile de mezoteliom pleural malign. Sunt afectati ganglionii limfatici hilari si mediastinali si ocazional cei celiaci, cervicali sau axilari. Metastazele sunt raportate frecvent la nivelul plaminului, ficatului, rinichilor, suprarenalelor si mai rar os, splina, pancreas.

Semne si simtpome

Simptomatologia mezoteliomului pleural malign difuz se datoreaza cresterii tumorii care determina invazia structurilor inconjuratoare si producerii de pleurezii, revarsate pericardice sau ascita. Rareori mezoteliomul este descoperit radiologic intimplator la un pacient asimptomatic. De obicei boala este unilaterala, localizata in toracele drept, aparind predominant la barbati in decada 6-8 de viata.
Simptomele sunt nespecifice si au un debut insidios astfel incit de la primele simptome si pina la punerea diagnosticului trec 3-6 luni.
Cele mai frecvente simptome la debut sunt reprezentate de dispnee datorata unei pleurezii mari si durerea toracica care apare in invazia semnificativa a peretelui toracic. Pleurezia reflecta un stadiu precoce fiind capabila sa se formeze intr-un spatiu pleural inca liber si cu tumori pleurale minime. In timp ce tumora creste spatiul pleural dispare si tumora incadeaza peretele toracic determinind durerea toracica continua, difuza, intratabila. La debut durerea toracica este insidioasa si cel mai frecvent nonpleuritica. Se poate reflecta in umar si abdomen superior.

Alte simptome cuprind tusea, scaderea ponderala, astenia fizica, febra, disfagia, hemoptizia, pneumotorax spontan. Afectarea pericardului poate determina tulburari ale ritmului cardiac: tahicardie sinusala, aritmii atriale sau ventriculare, blocuri de ram, epansamente pericardice sau metastaze miocardice.

In stadiile tardive cind mezoteliomul invadeaza structurile adiacente, pacientii prezinta disfagie, durere toracica, compresie cardiaca, sindroame neurologice, sidnrom Horner sau sindrom de vena cava superioara (tumefierea fetei si a bratelor, cefalee, raguseala, greata), datorate invaziei esofagului, coastelor, cordului, vertebrelor, nervilor si venei cave superioare.
Cele mai frecvente semne fizice sunt matitate la percutie, diminuarea murmurului vezicular. Alte semne sunt scaderea excursiilor costale, gangioni limfatici palpabili, ficat marit, osteoartropatia hipertrofica degete hipocratice, frecatura pleurala sau pericardica, casexie si ascita.

Diagnostic

Studii de laborator:
- prezenta anemiei hemolitice autoimune, hipercalcemiei, hipoglicemiei, hipercoagulabilitatii, trombocitozei
- acidul hialuronic poate fi crescut in special la pacientii cu mezoteliom epitelial
- osteopontin este o proteina care afecteaza interactiunile celulare a caror nivele sangvine sunt crescute la pacientii cu mezoteliom pleural malign, este un marker folositor pentru monitorizarea lucratorilor cu risc la expunerea la azbest, precum si in diagnosticul precoce al mezoteliomului cind acesta raspunde bine la tratamentul chirurgical
- mesomark este un test ELISA care masoara concentratia in singe a unui marker pentru mezoteliom denumit proteina solubila legata de mesotelin al carui nivel seric este crescut la acesti pacienti
- mesomark este un test folositor pentru diagnosticul mezoteliomului, monitorizarea progresiei bolii, screening-ul pacientilor expusi la azbest in evidentierea precoce a bolii.

Studii imagistice:
Radiografia toracica este examinarea initiala de screening. Cea mai frecventa constatare radiologica este ingrosarea pleurala unilatarala, concentrica sub forma de placa sau nodular. Pleurezia in cantitate mica poate sa nu fie observata pe radiografiile standard, iar cea in cantitate mare poate masca ingrosarea pleurala sau masele pleurale.
Tumora poate imbraca rigid plaminul, determinind compresia parenchimului pulmonar, ridicarea diafragmului, ingustarea spatiilor intercostale si deplasarea ipsilaterala a mediastinului. Mediastinul poate fi fixat pe linia mediana sau poate fi deplasat contralateral daca tumora este voluminoasa. Pot fi prezente placi pleurale calcificate legate de obicei de expunerea anterioara la azbest sau opacitati pulmonare solitare sau multiple, de dimensiuni mari, adesea invadind peretele toracic sau mediastinul. Invazia peretelui toracic se constata la 20% dintre cazuri prin reactia periostala de-a lungul coastei, eroziunea sau distructia completa a coastei. Pot fi evidentiate mase moi de-a lungul tesutului.

Scanarea CT este metoda preferata pentru diagnosticarea si stadializarea bolii, oferind informatii mai multe si mai bune decit radiografia toracica, desi nu furnizeaza un diagnostic cert. Este cea mai fidela metoda imagistica pentru determinarea stadiului initial si supravegherea pacientilor. Se evidentiaza ingrosarile pleurale nodulare, ingrosarea la nivelul scizurilor si pleurezia unilaterala. Ingrosarea pelurala nodulara mai mare de 1 cm cncentrica care implica suprafata pleurei mediastinale este inalt sugestiva pentru boala maligna pleurala. CT evidentiaza si starea plaminului, fibroza pulmonara secundara azbestozei, metastazele pulmonare ca si raspindirea extratoracica a tumorii.

PET este folositeare in aprecierea preoperatorie a extinderii tumorii, a metastazelor la distanta sau a implicarii ganglionilor limfatici. Ajuta la diferentierea mezoteliomului de bolile pleurale benigne. Este folositoare la stadializarea si evaluarea preoperatorieajutind la determinarea celui mai potrivit loc de biopsie pentru a obtine rezultate pozitive.

Teste functionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea si diagnosticul bolii pulmonare precum si pentru monitorizarea pacientilor sub tratament. Scintigrafia pulmonara este folosita pentru aprecierea fucntiei plaminului contralateral in cazul unei rezectii chirurgicale a mezoteliomului.
Ecografia ne ofera informatii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului.

Toracenteza este primul gest diagnostic deoarece majoritatea pacientilor prezinta pleurezie. Tipic aceasta este exudativa si poate fi hemoragica. Nivelele de acid hialuronic din lichidul pleural mai mari de 0,8 mg/ml stabilesc diagnosticul de mezoteliom. Se constata o concentratie a proteinelor de peste 3,4 g/dl, a LDH crescute iar concentratia glucozei este variabila. Citologia este adesea negativa.

Biopsia percutana pleurala efectuata sub ghidaj CT sau ecografic are o sensibilitate limitata in diagnosticul mezoteliomului, deoarece materialul recoltat este prea mic pentru o evaluare histologica corecta. Complicatiile care apar sunt pneumotorax, insamintarea la nivelul traiectului acului, singerare, febra. Se poate folosi radioterapia pentru a preveni cresterea tumorii de-a lungul traiectului acului.

Toracoscopia este cea mai buna metoda pentru a obtine un diagnostic prompt, pentru stadializarea bolii si pentru tratamentul initial. Avantajele fata de chirurgia deschisa sunt durere, morbiditate si mortalitate postoperatorie scazute. Se poate efectua biopsia pulmonara pentru a determina prezenta fibrelor de azbest. Pentru a preveni insamintarea de-a lungul trocarelor se foloseste radioterapia la nivelul porturilor. Permite biopsia pleurala directa si drenajul lichidului pleural, talcajul intrapleural.
Mediastinoscopia cervicala este folosita pentru pacientii cu mezoteliom pleural malign candidati la chirurgie evidentind afectarea ganglionilor limfatici mediastinali.

Stadializarea bolii:
Stadiul I - tumora rezecabila din punct de vedere chirurgical fara afectarea ganglionilor limfatici.
Stadiul II - tumora rezecabila chirurgical cu afectarea ganglionilor limfatici.
Stadiul III - tumora nerezecabila chirurgical datorita extinderii in peretele toracic, cord sau transdiafragmatic in peritoneu, ganglionii limfatici extratoracici pot sau nu fi afectati.
Stadiul IV - metastaze la distanta.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: pneumonii virale, insuficienta cardiaca, embolia pulmonara, ciroza hepatica, tuberculoza, pneumonie, boala de colagen, limfom, pleurita azbestoziza benigna, adenocarcinom pulmonar, metastaze pleurale.

Tratament

Exista mai multe variante de tratare a mezoteliomului pleural malign, fie ca terapie singulara, fie ca terapie combinata variind de la paliatie pina la terapia multimodala agresiva. Virsta inaintata la care este diagnosticat mezoteliomul si comorbiditatile asociate (fibroza pulmonara datorata expunerii la azbest, afectarea functiei cardio-pulmonare la pacientii fumatori) limiteaza optiunile terapeutice agresive. Diagnosticul precoce al bolii permite un numar mai mare de optiuni terapeutice.
Tipul de tratament depinde de localizarea si dimensiunea tumorii, gradul de invazie in structurile inconjuratoare, stadializarea bolii, virsta pacientului, comorbiditatile asociate.
Optiunile terapeutice disponibile cuprind: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, terapia multimodala, terapii suportive. Aceste optiuni terapeutice au ca scop prelungirea supravietuirii si cresterea calitatii vietii.
CT si RMN sunt indicate pentru diagnosticul si stadializarea mezoteliomului, in selectarea pacientilor care vor beneficia de tratamentul chirurgical dupa terapia neoadjuvanta, in identificarea recurentelor si a metastazelor, in monitorizarea pacientilor in cursul tratamentului.

Terapia chirurgicala:
Rezectia chirurgicala completa este tratamentul cel mai eficace al mezoteliomului. Totusi aceasta rezectie cu margini histologice negative este rareori realizata, astfel incit tratamentul chirurgical este asociat cu celelalte modalitati terapeutice.
Candidatii pentru tratamentul chirurgical sunt pacientii care indeplinesc conditiile:
- boala rezecabila pe criterii CT
- stadiul T3 in stadializarea TNM
- functie hepatica si renala normale
- fara comorbiditati asociate semnificative.
Contraindicatiile interventiei chirurgicale sunt urmatoarele:
- metastazele ganglionare
- boala nelocalizata, extensiva si cu invazie a peretelui toracic.
Exista doua tipuri de metode chirurgicale pentru tratamentul mezoteliomului: proceduri paliative si proceduri curative. Procedurile paliative cuprind: toracenteza, drenajul lichidului pleural si pleurodeza realizate prin toracoscopie, sunt pleuro-peritoneal, pleurectomia parietala limitata, decorticarea.

Toracoscopia:
Are scop diagnostic, prin obtinerea biopsiilor pleurale si terapeutic prin drenarea lichidului pleural, liza aderentelor pleurale, pleurodeza cu talc sau bleomicina pentru ameliorarea dispeneei. Pleurodeza nu creste perioada de supravietuire, fiind preferata la pacientii cu comorbiditati asociate sau in stadiul avansat al bolii, cind beneficiaza de chimioterapie.

Suntul pleuro-peritoneal:
Este folosit la pacientii cu plamin blocat sau la care a esuat pleurodeza chimica, chimio sau radioterapia.

Pleurectomia parietala limitata:
Consta in indepartarea partiala a pleurei parietale pentru a preveni reacumularea lichidului pleural. Se asociaza cu instilarea de citostatice intrapleurale sau cu talcaj pentru pleurodeza. Se poate efectua toracoscopic sau prin toracotomie.

Pleurectomia/decorticarea:
Se efectueaza prin toracotomie si consta in indepartarea pleurei parietale si decorticarea pleurala viscerala cu pastrarea plaminului ipsilateral. Determina ameliorarea simptomelor datorate pleureziei, a disconfortului cauzat de tumora si a durerii produse de tumora invaziva. Complicatiile sunt reprezentate de pierderi aeriene postoperatorii, empiem, hemoragie, afectarea functiei diafragmatice datorita lezarii nervului frenic. Dezavantajele acestei metode sunt incapacitatea de a indeparta in totalitate tumora din scizurile pulmonare, limitarea radioterapiei postoperatorii datorita prezentei plaminului, recurenta locala ce necesita terapie neoadjuvanta.
Poate fi asociata cu radioterapia neoadjuvanta care ar permite pacientilor cu stare cardio-pulmonara mai putin favorabila sa suporte interventia chirurgicala, dar exista riscul pneumonitei radice si a pericarditei sau stricturilor esofagiene. Durata de supravietuire medie dupa pleurectomie/decorticare este de 9-20 de luni. Rata mortalitatii este de 2%.

Pneumectomia extrapleurala:
Este cea mai agresiva interventie chirurgicala fiind cea mai citoreductiva procedura si singura cu supravietuitori pe termen lung. Presupune rezectia in bloc a pleurei parietale si viscerale impreuna cu plaminul afectat, a ganglionilor limfatici mediastinali, a diafragmului si a pericardului. Reconstructia diafragmului pentru a preveni migrarea organelor abdominale in torace si a pericardului pentru a proteja cordul se realizeaza cu plasa Gore-Tex sau Marlex. Prin indepartarea plaminului se poate administra o doza mai mare de radioterapie.
Dezavantajele pneumectomiei sunt urmatoarele: rezerva fiziologica mai mare necesara, incidenta ridicata a mortalitatii si morbiditatii. Principalele cauze de deces sunt insuficienta respiratorie, infarctul miocardic si embolia pulmonara. Complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de aritmii supraventriculare, hemoragie, pneumonie, fistula bronho-pleurala, empiem, chilotorax, insuficienta cardiaca.

Radioterapia:
Deoarece mezoteliomul este un proces difuz este dificil de furnizat intreaga doza de radioterapie necesara pentru a fi tumoricida datorita limitarilor impuse de structurile adiacente.
Radioterapia se foloseste pentru:
- a trata recurentele localizate la nivelul peretelui toracic
- ca radioterapie adjuvanta dupa interventia chirurgicala in mezoteliomul din stadiul I-II
- paliativa pentru a ameliora simptomatologia tumorii: dispnee, durere, singerare, disfagie
- neoadjuvanta pentru a permite pacientilor cu stare cardio-pulmonara mai putin favorabila sa suporte interventia chirurgicala.

Poate fi externa folosind raze X sau cobalt, 5 zile pe saptamina, citeva saptamini sau interna brahiterapia ce implica plasarea intratumorala permanenta sau temporara a unor materiale solide radioactive sau administrarea pe cale orala sau intravenoasa a unui lichid radioactiv, permitind eliberarea unor doze mai mari decit in cazul radioterapiei externe.
Radioterapia poate fi curativa sau paliativa pentru a preveni dezvoltarea nodulilor subcutanati de-a lungul traiectelor de biopsie, ale drenurilor pleurale, trocarelor si inciziilor chirurgicale. Rata de raspuns la terapie este sub 3%. Uneori radioetrapia poate determina regresia tumorii dar nu imbunatateste durata de supravietuire.
Efectele adverse constau in pneumonita radica, mielita, pericardita, tamponada cardiaca, fatigabilitate, eritem cutanat sau iritatia tegumentului la nivelul zonelor de iradiere, alopecie, pancitopenie.

Radioimunoterapia:
Resupune folosirea de anticorpi marcati radioactiv pentru a elibera doza de iradiere direct catre locul tumorii. Injectati in organism, acesti anticorpi cauta celulele tumorale care sunt distruse de actiunea citotoxica a radiatiei. Astfel se minimalizeaza riscul afectarii celulelor sanatoase de catre iradiere.

Chimioterapia:
Nu este curativa. Singura nu imbunatateste durata de supravietuire. Durata raspunsului este scurta si putini pacienti obtin raspunsuri complete.
Poate fi administrata pentru:
- a controla tumora prin prevenirea raspindirii sale sau prin incetinirea cresterii sale
- micsorarea tumorii anterior altor tratamente ca terapie neoadjuvanta
- distrugerea ceuellor tumorale restante dupa interventia chirurgicala
- ameliorarea simptomatologiei.
Cisplatinul in combinatie cu pemetrexedul sunt prima linie acceptata pentru tratamentul mezoteliomului. A doua linie sunt gemtacitabin, vinorelbin, doxorubicina, irinotecan. Efectele adverse depind de tipul de medicament, doza acestuia si durata tratamentului constind in greata, varsaturi, scadere ponderala, astenie fizica, leucopenie, trombocitopenie, anemie.
Poate fi administrata sistemic sau intrapleural. Administrarea intrapleurala determina concentratii locale crescute cu toxicitate sistemica mai mica, dar efectul antitumoral este limitat de penetrarea tisulara a medicamentului. Recurentele loco-regionale nu sunt afectate.

Terapia fotodinamica:
Este o noua modalitate de tratament adjuvant pentru a steriliza cimpul operator. Dupa administrarea sistemica de fotosensibilizator distrugerea celulelor tumorale este obtinuta prin iluminarea cimpului operator cu laser. Complicatiile constau in infectie, fistula bronho-pleurala, aritmii cardiace, hemotorax, perforatia esofagului.

Imunoterapia:
Increarca sa foloseasca puterea de aparare imuna a organismului impotriva celulelor tumorale. Include terapia genetica si folosirea citokinelor: interferon, interleukina. Poate fi activa prin vaccinuri care contin celule sau parti de celule sau antigene canceroase pentru a activa sistemul imunitar deja existent sau pasiva folosind componente ale sistemului imunitar create in afara organismului care reactioneaza cu antigenele specifice.

Terapia genetica:
Foloseste un adenovirus pentru a elibera gene suicidare inserate direct in tumora. Aceste gene fac ca celulele tumorale sa fie sensibile la alte medicamente altfel inofensive cum ar fi ganciclovirul.

Terapia simptomatica:
Cele mai frecvente simptome tratate prin aceasta metoda cuprind: durerea, dispneea, fatigabilitatea, inapetenta, problemele gastro-intestinale, lipsa apetitului, depresia. Non-opioidele (acetaminofen si antiinflamatoarele ca ibuprofenul sunt prima alegere pentru durerea moderata, opioidele ca morfina si codeina, fentanil sunt indicate in durerile severe. Dispneea se datoreaza afectarii pulmonare, pleureziei, infectiei, anemiei, anxietatii. In timp ce diferite medicamente sau oxigenul pot fi folosite pentru tratarea ei, alte masuri cum ar fi modificarea pozitiei, tehnici de relaxare pot ajuta. Fatigabilitatea este rezultatul progresiei bolii, al efectului medicatiei sau al tratamentelor. Se va identifica cauza si se vor folosi medicamente, exercitii, controlul stresului. Depresia se controleaza prin administrare de antidepresive, suport si consiliere.

Prognostic:
Factorii prognostici importanti sunt stadiul bolii, virsta, starea de sanatate si histologia, daca tumora raspunde sau nu la tratament. Pentru pacientii tratati prin chirurgie agresiva factorii asociati cu imbunatatirea supravietuirii pe termen lung sunt: histologia epiteliala, ganglionii limfatici neafectati si margini chirurgicale negative. Cel mai bun prognostic este la tipul epitelial si stadiul I.
Multi pacienti traiesc intre 5-10 ani dupa diagnostic, majoritatea au o stare de sanatate buna pentru o mare parte din perioada, totusi unii decedeaza in citeva luni. Durata medie de supravietuire este sub un an. Important este diagnosticul precoce pentru a furniza tratamentul adecvat.