Metastaze

Metastazele se formează prin procesul de diseminare al celulelor maligne din tumora primară către alte organe sau țesuturi cu care organul în care este localizată tumora primară nu se află în raport anatomic. Celulele maligne migrează la distanță, unde se fixează și încep să se dezvolte pe cont propriu, constituind prin diviziune anarhică o nouă tumoră, denumită metastază.

Metastazele presupun desprinderea celulelor din masa tumorală primară cu pătrunderea lor în circulația sangvină sau limfatică a organului respectiv, urmată de vehicularea celulelor în circulația sistemică și oprirea lor în microcirculația organului sau țesutului care urmează a fi metastazat. Celulele se nidează la acel nivel și dezvoltă colonii de celule tumorale în noua locație cu apariția tumorilor secundare.

Metastazele se pot produce pe cale:

• sangvină
• limfatică
• peritoneală
• tubară
• bronhogenă
• pe calea lichidului cefalo-rahidian
• sau prin extindere de-a lungul tecii nervilor și rădăcinilor nervoase.

Metastaza poate să apară foarte precoce, uneori constituind primul semn al unui cancer. Uneori tumora primară nu este evidentă nici la autopsie, ea fiind de nivel microscopic. Procesul de metastazare se poate produce atât în timpul evoluției tumorii primare, cât și după îndepărtarea chirurgicală a ei, sau după tratamentul anticanceros.

După ce s-a realizat tratamentul local și regional al tumorii primare, există o perioadă critică de aproximativ 5 ani când riscul de metastazare este maxim. De aceea sunt necesare controale periodice, în primii 3 ani o dată la 3 luni, iar în următorii doi ani o dată la 6 luni.

Cel mai frecvent, metastazele se întâlnesc la nivel pulmonar, osos, cerebral și hepatic.

Metastazele pulmonare

Metastazele pulmonare sunt una dintre cele mai frecvent întâlnite tipuri de boală metastatică, calea prin care celulele tumorii primare ajung la pămâni fiind fie hematogenă, fie limfatică. Se mai numesc și cancere pulmonare secundare. Incidența lor crește odată cu înaintarea în vârstă. Tumorile primare care dau cel mai frecvent metastaze pulmonare sunt:

• cancerul de sân
• cancerul colorectal (30 -40 % din metastazele pulmonare solitare)
• cancerul tiroidian anaplazic
• cancerul prostatic (metastaze pulmonare multiple numai la pacienții care au deja și alte localizări metastatice extrapulmonare)
• sarcoamele (metastazele pulmonare pe care le dau pot fi tratate prin chimioterapie curativă)
• tumorile maligne trofoblastice gestaționale (capacitate maximă de metastazare pulmonară sub formă de noduli multipli)
• melanomul malign (determină limfangită carcinomatoasă rapid progresivă ce poate răspunde la tratament cu interferon)
• cancerul renal (în special carcinomul cu celule clare)
• sarcomul Ewing
• coriocarcinomul.

Mecanisme de apariție a metastazelor pulmonare

Principalele mecanisme de apariție a metastazelor pulmonare sunt următoarele:

• Extensia directă de la o tumoră primară de vecinătate sau invazia. Cel mai frecvent apare în cazul neoplasmelor tiroidiene, esofagiene, faringiene și mediastinale (timoame) sau în sarcoamele de perete toracic, care se extind de la locul de origine către vasele sangvine sau limfatice pulmonare ajungând apoi în microcirculația plămânului și în țesutul pulmonar unde se fixează și încep diviziunile mitotice aberante, constituind astfel tumori secundare.
• Diseminarea limfatică prin circualația pulmonară sau pleurală se poate produce fie prin invazie hematogenă inițială urmată de invazia țesutului interstițial apoi a țesutului limfatic, fie retrograd, de la nivelul ganglionilor limfatici sateliți către țesutul interstițial apoi către circulația sangvină.
• Diseminarea vasculară prin embolii tumorale la nivelul arterelor pulmonare. Când numărul de celule tumorale prezente în interiorul vaselor sangvine este suficient de mare ele conglomerează și formează un embol (dop tumoral) care va ajunge în circulația pulmonară și se va fixa în plămân, fiind locul de start al dezvoltării tumorii secundare.
• Diseminarea prin spațiul pleural este specifică adenocarcinomului mamar, care se extinde dinspre exterior (glanda mamară) spre interior (spațiul pleural) prin invazia mușchilor pectorali, urmată de invazia peretelui toracic cu pătrunderea în pleură și nidarea celulelor tumorale.
• Diseminarea bronhogenică pornește de la o metastază prealabilă endotraheală sau endobronșică, cu extinderea celulelor tumorale în arborele bronșic apoi către segmentele și lobulii pulmonari pe care bronhiile respective le ventilează.

Morfopatologie

Din punct de vedere morfopatologic și radiologic s-au diferențiat 5 tipuri de cancer pulmonar secundar: nodulii parechimatoși, diseminarea interstițială și limfatică (limfangita carcinomatoasă), emboliile tumorale, revărsatele pleurale maligne și tumorile endobronșice.

Nodulii parenchimatoși reprezintă cea mai frecventă modalitate de prezentare a metastazelor pulmonare. Ei pot fi unici sau multipli, iar în cazul în care sunt multipli sunt cel mai frecvent dispuși în bazele plămânilor.

Metastazele pulmonare solitare sunt cel mai frecvent date de carcinomul de colon, sarcoaomele osoase, melanoamele maligne și carcinomul mamar.

Metastazele multiple sunt mai frecvente în carcinoamele tiroidiene, coriocarcinoame și carcinom prostatic. Radiologic apar specific sub formă de „furtună de zăpadă”.

Tablou clinic

Metastazele pulmonare, mai ales cele sub forma nodulilor parenchimatoși solitari, sunt în mare parte asimptomatice. Simptomele pot fi variate, deoarece includ atât simptomatologia bolii metastatice în sine, cât și simptomatologia pe care o dă tumora primară. Uneori și tumora primară poate fi asimptomatică. Majoritatea pacienților se prezintă la medic în momentul în care apar simptomele, iar atunci poate fi prea târziu. Un pacient care prezintă metastaze pulmonare poate acuza următoarele:

• Tuse seacă persistentă și prelungită, sau modificarea caracterului tusei în cazul în care este vorba de o persoană fumătoare
• Hemoptizie - expectorație sanguinolentă în timpul acceselor de tuse
• Dispnee - dificultatea de a respira normal. Dispneea poate fi de tip inspirator (pacientul resimte dificultate în momentul inspirului, simte că îi este greu să tragă aer în piept), de tip expirator (expirul este prelungit și dificil) sau ortopnee (pacientul nu poate respira bine în decubit dorsal, trebuie să se sprijine pe mai multe perne sau să se ridice pentru a reduce efortul inspirator).
• Wheezing - expir șuierător și prelungit
• Durere retrosternală, submamelonară, lateral-toracică, interscapulo-vertebrală, subclaviculară, durere ce coboară la nivelul brațului sau durere în articulația scapulo-humerală
• Scădere în greutate, care este în general rapidă (2-5 kg pe săptămână)
• Anorexie (pierderea apetitului)
• Fatigabilitate

Examene paraclinice

Pentru diagnosticul de metastaze pulmonare, testele imagistice sunt cele mai folositoare, însă diagnosticul de certitudine este pus numai pe baza biopsiei cu analiza histopatologică a fragmentului prelevat. Testele de laborator (hemoleucogramă, ionogramă, transaminaze, uree, creatinină, profil lipidic, coagulogramă) pot fi normale sau ușor modificate, cu markeri inflamatori (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen) ușor crescuți. Sunt nespecifice, fiind doar orientative pentru diagnostic. Markerii tumorali, deși prezintă o analiză intens mediatizată și de mare interes pentru populație au o importanță destul de redusă din punct de vedere medical, deoarece sunt folosiți în principal pentru urmărirea evoluției unui cancer, în special evoluția postoperatorie, după excizia tumorii primare. Ei pot fi normali sau crescuți în prezența unei boli metastatice, însă valoarea lor diagnostică este redusă.

Cele mai importante teste sunt testele imagistice, deoarece cu ajutorul lor se poate stabili localizarea, dimensiunea, conturul și dispoziția în cadrul organului a formațiunilor tumorale.

• Radiografia toracică. Pe radiografie metastazele pulmonare apar tipic ca formațiuni mici, rotunde, cu contur foarte regulat, cu diametrul mai mic de 5 centimetri, dispuse bilateral asimetric în ambii plămâni. Foarte rar prezintă calcificări, focare hemoragice sau pneumotorax secundar.
• Computer-Tomografia și RMN-ulau rezultate similare în ceea ce privește detecția metastazelor pulmonare.

CT-ul este cea mai folosită și cea mai bună analiză pentru caracterizarea acestor tumori, metastazele apărând ca formațiuni rotunde, foarte bine circumscrise, de dimensiuni variabile, dispuse bilateral, cel mai frecvent la periferia plămânilor. Cu ajutorul substanței de contrast se poate vizualiza foarte bine vascularizația pulmonară precum și focarele de neoangiogeneză tumorală. Nodulii parenchimatoși solitari pot fi foarte bine caracterizați prin computer-tomografie.

Există însă și cancere care dau metastaze de dimensiuni milimetrice, în număr foarte mare și diseminate în ambii plămâni. Ele se văd pe radiografie și pe CT ca formațiuni mici, multiple, asemănătoare cu boabele de orez, dispuse simetric, bilateral, de la hilurile pulmonare până la periferie. Acest pattern radiologic se numește pattern miliar, denumire provenită din radiologia clasică unde se descria tuberculoza miliară, cu același aspect radiologic. Cancerele care determină metastaze pulmonare miliare sunt:

• melanom malign
• osteosarcom
• carcinom renal cu celule clare
• carcinom tiroidian
• tumorile maligne trofoblastice.

Pot apărea și metastaze pulmonare solitare, sub forma unui singur nodul pulmonar, bine circumscris, de dimensiuni variabile. Acest pattern apare cel mai frecvent în cazul adenocarcinomului colorectal, dar poate apărea și în melanomul malign și osteosarcoame.

Angiosarcoamele și coriocarcinoamele pot determina metastaze pulmonare hemoragice, hemoragia putând fi vizualizată pe CT sub forma unui halou opac în jurul metastazei.

Diagnostic diferențial

Metastazele pulmonare pot fi frecvent confundate și cu alte tipuri de tumori, de aceea este necesar să se facă diagnosticul diferențial clinic și radiologic cu:

• noduli pulmonari unici sau multipli de diverse etiologii
• granuloamele pulmonare din TBC sau sarcoidoză
• adenopatiile
• cancerul pulmonar primar
• tuberculoza miliară
• condensările pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii)
• fibrozele pulmonare
• abcesele
• chistul hidatic pulmonar.

Tratament

Chirurgia este foarte rar amintită ca modalitate de tratament pentru metastazele pulmonare, deoarece în general acestea sunt diseminate în ambii plămâni, pacientul prezentându-se la medic după apariția simptomelor, moment în care boala este deja avansată. Chirurgia poate fi o opțiune atunci când: tumora primară a fost excizată sau în cazul în care există 1-4 noduli metastatici care ocupă o arie pulmonară restrânsă.

Cel mai frecvent se optează pentru chimioterapie, rar aducându-se în discuție radioterapia. Brahiterapia este o formă de radioterapie aplicată cu succes în ultimii ani și constă în iradiere internă, cu aplicarea agenților radioactivi intratumoral sau în vasele care drenează tumora.

Factorii de prognostic negativ sunt:

• Tumoră primară inoperabilă sau rezistentă la tratament
• Metastaze în număr mare, diseminate în ambii plămâni
• Pacient instabil din punct de vedere al parametrilor biologici și hemodinamici

Limfangita carcinomatoasă

Este cel mai frecvent secundară adenocarcinoamelor și reprezintă invazia tumorală a plămânului pe cale limfatică. Este de cele mai multe ori asimptomatică, dar pacienții pot prezenta dispnee înainte ca semnele radiologice ale limfangitei carcinomatoase să devină evidente. Adenocarcinoamele responsabile pentru invazia tumorală a limfaticelor plămânului sunt:

• adenocarcinomul mamar (cel mai frecvent)
• adenocarcinomul pulmonar bronhogen
• cancerul colorectal
• cancerul gastric.

Sunt implicate toate vasele limfatice pulmonare, atât cele centrale (hilare) căt și cele periferice (de la nivelul pleurei), diseminarea pe cale limfatică apărând de cele mai multe ori după cea pe cale hematogenă.

Radiologic pot să nu existe modificări sau pot apărea infiltrate reticulo-nodulare cu îngroșarea septurilor interlobulare care pot fi similare ca aspect cu liniile Kerley B care apar în hipertensiunea pulmonară.

Pe Computer-Tomografie este mult mai evidentă îngroșarea septurilor interlobulare și se pot vizualiza noduli subpleurali, adenopatii hilare și mediastinale, modificarea difuză a arhitecturii pulmonare bilateral și carcinomatoză pleurală cu revărsat pleural în cazul în care procesul se extinde către pleură.

Există o gamă largă de afecțiuni care intră în diagnosticul diferențial al limfangitei carcinomatoase, printre ele numărându-se:

• sarcoidoza
• pneumoniile interstițiale virale
• edemul pulmonar
• pneumonita de iradiere (apare la pacienții supuși radioterapiei)
• pneumonita interstițială cu limfocite.

Tratamentul, ca în toate bolile metastatice este în primul rând adresat tumorii primare (chirurgie, radioterapie) la care se adaugă chimioterapia sistemică. Prognosticul acestor pacienți este foarte rezervat, starea lor deteriorându-se repede și decesul survenind în cele mai multe cazuri în cel mult un an de la diagnosticarea limfangitei carcinomatoase.

Metastazele osoase

Metastazele osoase apar în general la persoanele peste 40 de ani. Tumorile osoase primare sunt specifice în general vârstelor mici, cu debut în principal la adolescenți, orice tumoră osoasă detectată la o vârstă peste 40 de ani fiind încadrată aproape automat ca metastază. Diagnosticul de certitudine poate fi pus însă doar pe baza biopsiei cu examen anatomopatologic.

Celulele tumorale implicate în procesul de metastazare osoasă produc factori de stimulare al osteoclastelor, celule care o dată activate eliberează substanțe resorbtive ducând la distrucție osoasă și demineralizare. Substanțele implicate sunt Interleukina1, substanțele parathormon-like (PTH-like), prostaglandinele (PGE2) și factorii de transformare și de creștere (TGF).

Incidența metastazelor osoase este mai mare la adult și vârstnic și afectează în mod egal ambele sexe, sau apar în funcție de frecvența pe sexe a tumorii primare.

Cancerele care dau cel mai frecvent metastaze osoase sunt:

• Cancerul de sân în proporție de 30-35%
• Cancerul de prostată care produce toate tipurile de metastaze osoase (osteocondensante - densificarea materialului osos la nivelul corticalei osoase, osteolitice - distrugere osoasă și mixte - porțiuni osteocondensante alternante cu porțiuni osteolitice)
• Cancerul bronhopulmonar dă circa 10% din totalitatea metastazelor osoase
• Cancerul renal

Tablou clinic în metastazele osoase

Semnele și simptomele apar pe fondul unei boli neoplazice cunoscute, la un bolnav aflat în evidența secției de oncologie sau ca primă manifestare a unei boli neoplazice. Durerea este cel mai frecvent simptom, aceasta fiind atroce, cu caracter de arsură, foarte internsă, localizată sau difuză. Este de intensitate atât de mare încât trezește bolnavul din somn și nu cedează la antialgice. Exacerbările apar cel mai frecvent în timpul puseelor de creștere ale tumorii și nocturn.

În 30% din cazurile de metastaze osoase apar fracturi spontane în os patologic, deoarece osul este slăbit atăt de procesele osteolitice cât și de formațiunea tumorală care îl invadează, astfel corticala osoasă cedează mai ușor la presiune, mai ales în timpul efortului fizic.

Semne locale precum inflamația, roșeața, căldura locală și tumefacția apar foarte rar, fiind prezente numai dacă localizarea metastazei este superficială.

Examene paraclinice

Examenele paraclinice pentru metastazele osoase sunt nespecifice. VSH-ul, proteina C reactivă și fibrinogenul pot fi crescute, de asemenea pot crește fosfataza alcalină și fosfataza acidă. Se poate întâlni în unele cazuri și anemia moderată cu hipercalcemie. Fosforemia este în general normală.

Din punct de vedere radiologic, metastazele osoase sunt de două tipuri:

• osteocondensante (cu îngroșarea porțiunii de os pe care se află metastaza)
• osteolitice (cu distrucție osoasă).

Atât formațiunea tumorală cât și osteocondensarea sau osteoliza sunt evidente pe filmul radiologic. Osul afectat de osteoliză are corticala subțiată, zona respectivă având o densitate osoasă mai mică decât zonele limitrofe. Osteocondensare apare sub formă de „os de marmură”, acest aspect fiind cel mai des întâlnit în metastazele adenocarcinomului de prostată și adenocarcinomului mamar. În 10% din cazuri apar și forme mixte, sub formă de osteocondensare asociată cu focare de osteoliză.

După localizarea pe oasele lungi, metastazele pot apărea la nivel:

• diafizar (porțiunea alungită a osului)
• metafizar (în zona cartilajului de creștere la limita dintre epifiză și diafiză, cartilaj care se osifică la vârsta adultă)
• epifizar (la capetele osului).

De asemenea pot exista metastaze unice, multiple sau generalizate.

Cele mai frecvente metastaze, ocupând o proporție de 80% din totalul metastazelor osoase, sunt reprezentate de metastazele vertebrale și cele de la nivelul pelvisului.

Metastazele vertebrale pot fi monovertebrale (afectează o singură vertebră) sau plurivertebrale (afectează mai multe vertebre, nu neapărat limitrofe) și pot fi de asemenea osteocondensante sau osteolitice. Ele duc la instabilitatea coloanei vertebrale, cu slăbirea articulațiilor dintre vertebre și deformări. Frecvente sunt și tulburările neurologice datorită compresiunilor realizate de metastaze pe trunchiurile nervoase. Pacientul poate acuza parestezii, hemiplegie sau paralizie unilaterală.

Metastazele situate la nivelul oaselor membrelor dau frecvent fracturi în os patologic, datorită modificării arhitecturii osului și slăbirii structurii de rezistență reprezentată de corticala osoasă, trabeculele osoase și canalele Havers. Fracturile apar mult mai des și la solicitarea mult mai mică a membrului respectiv, decât fracturile apărute pe oase sănătoase, care se produc de obicei la traumatisme intense. O fractură în os patologic poate apărea chiar la eforturile vieții obișnuite, precum urcarea scărilor în ritm mai alert sau ridicarea unei sacoșe mai grele.

Aceste procese, atât cele descrise anterior la nivel vertebral, cât și cele de la nivelul oaselor membrelor apar atât în cazul metastazelor osoase, cât și în cancerele osoase primare (sarcom Ewing, osteosarcom, condrosarcom).

Radiografia nu este suficientă pentru aprecierea extinderii metastazelor osoase. Informații valoroase oferă computer-tomografia, rezonanța magnetică nucleară (evidențiază foarte bine afectarea de părți moi precum musculatura limitrofă, tendoane, spațiu articular), scintigrafia osoasă (injectarea unei substanțe radioactive cu fixare la nivelul oaselor și evidențierea zonelor de hipocaptare sau hipercaptare a substanței respective), sau arteriografia pentru a evidenția riscul de necroză datorită afectării vascularizației osoase normale sau pentru evidențierea neoangiogenezei tumorale (apariția de vase noi care irigă tumora).

Dacă tumora primitivă nu este cunoscută și nu se poate vizualiza imagistic, însă vedem doar metastazele osoase, este utilă și testarea markerilor tumorali precum antigenele onco-fetale sau antigenul carcinoembrionar, care cresc în majoritatea cancerelor pulmonare, mamare și digestive.

Din punct de vedere morfopatologic, aspectul macroscopic al metastazei osoase variază, în funcție de tipul de tipul osteocondensant sau osteolitic.

Metastazele osteolitice au consistență redusă, sunt friabile și de culoare alb-gri, cu focare de necroză și sechestre osoase. Sunt mai frecvente în cazul cancerelor renale, tiroidiene, bronșice și digestive.

Metastazele osteocondensante sunt mai rare și se prezintă în focare mai difuze decât cele litice. Nu modifică conturul osului dar acesta capătă un caracter dur și foarte greu de secționat. Sunt mai frecvente în cancerul de prostată și în cancerul mamar.

Din punct de vedere microscopic, la nivelul osului apar celulele care alcătuiesc tumora primară, deoarece metastaza este alcătuită din celule care s-au desprins de la nivelul tumorii primare și au migrat până la nivel osos, prin urmare ele vor avea același aspect microscopic precum: celulele tipice pentru carcinomul renal cu celule clare, celule pigmentare în melanoame, celule Kupffer în hepatoame).

Tratament

Alături de tratamentul specific pentru tumora primară (excizie chirurgicală, radioterapie, anticorpi monoclonali, terapie biologică etc.) se va opta pentru citostatice și pentru chirurgia paleativă cu redarea funcționalității segmentului afectat, dar fără tratarea metastazelor.

Chirurgia paleativă este un tip de chirurgie care se practică aproape în toate cancerele aflate în stadiu avansat, la care au apărut deja metastazele osoase, și presupune îmbunătățirea calității vieții pacientului prin: reducerea pe cât posibil a durerii prin ablația unor ramuri nervoase sau prin excizia formațiunilor tumorale, menținerea sau restabilirea continuității osoase sau tratarea fracturilor prin osteosinteză sau proteză cât mai apropiată anatomic de morfologia porțiunii afectate.

Chirurgia paleativă este foarte costisitoare și tocmai din acest motiv pune multe probleme, în unele unități sanitare lipsite de posibilități aplicându-se doar tratamentul intensiv antialgic pe bază de opiacee precum morfina, metadona sau fentanilul. Se consideră că uneori costurile acestei chirurgii sunt nejustificate datorită faptului că durata medie de supraviețuire a unui bolnav la care s-au detectat metastaze osoase este foarte scurtă, ajungând până la 18 luni, iar apariția calusului cu consolidarea osului reparat prin chirurgie durează destul de mult.

Chirurgia cu intenție de radicalitate sau rezecția oncologică a metastazei osoase cu intenția de a extirpa întreaga formațiune tumorală cu speranța vindecării pacientului poate fi efectuată doar în cazul în care tumora primară este controlată prin citostatice sau accesibilă pentru chirurgie și doar dacă există 1-4 metastaze conglomerate într-un singur focar, într-un cancer cu prognostic favorabil. În cazul metastazelor diseminate nu se mai poate proceda la chirurgia cu intenție de radicalitate.

Pentru chirurgia metastazelor osoase situate pe oasele lungi ale membrelor, se optează pentru osteosinteză cu tije centromedulare (inserate în canalul medular al osului respectiv) la care se poate asocia un ciment acrilic în care s-au introdus citostatice, în special metotrexat.

Metastazele cerebrale

Metastazele cerebrale reprezintă un factor de prognostic prost pentru un cancer, fiind o cauză importantă de mortalitate și morbiditate. Se descoperă mai frecvent decât tumora primară, cancerul debutând simptomatic sau imagistic cu metastaze cerebrale. Simptomatologia apare în proporție de 65-75% din cazuri, acest tip de metastaze apărând la 20-40% din pacienții cu cancer. Cancerele care dau cel mai frecvent metastaze cerebrale sunt:

• cancerul pulmonar
• melanomul
• cancerul renal
• cancerul colorectal,

însă s-a dovedit că orice tumoră malignă poate metastaza la nivel cerebral.

Factorii de prognostic pozitiv pentru metastazele cerebrale sunt:

• status clinico-biologic favorabil
• vârsta pacientului sub 65 de ani
• tumora primară controlată
• absența altor metastaze
• metastaza cerebrală unică, rezecabilă chirurgical sau responsivă la radioterapie.

Tablou clinic în metastazele cerebrale

Pacienții se prezintă cel mai frecvent cu cefalee, semne neurologice de focar printre care:

• strabism
• pareza hemifeței
• hemipareză
• mers ebrios
• tinitus
• halucinații auditive
• amnezie
• crize de absență
• nistagmus
• ataxie cerebeloasă
• tremor
• crizele epileptice.

Unii pacienți au un debut brutal al simptomelor, care pot semăna foarte bine cu simptomele unui accident vascular cerebral sau cu cele ale unei hemoragii intracraniene.

Hipertensiunea intracraniană poate fi prezentă adeseori și manifestată prin cefalee și semne neurologice de focar cu agravarea simptomelor până la comă. Diagnosticul diferențial al pacienților cu metastaze multiple se face cu encefalopatiile metabolice, aceștia putând prezenta tulburări cognitiv-comportamentale similare encefalopatiei hepatice sau toxice.

În momentul în care un pacient cu cancer se prezintă la medic acuzând cefalee persistentă și /sau simptome și semne neurologice, trebuie suspectată prezența metastazelor cerebrale.

Medicul va încadra bolnavul cu metastaze cerebrale într-o grupă de risc în funcție de criteriile Karnofsky, punctajul minim fiind 0 (exitus), iar punctajul maxim fiind 100 (pacient sănătos, fără dovezi de boală). Un indice Karnofsky între 40 și 50 este acordat unui pacient incapabil să-și asigure îngrijirea personală minimă fiind dependent de asistența din spital, însă riscul de deces al acestui pacient nu este iminent. Un indice Karnofsky sub 20 indică un pacient muribund.

Examene paraclinice

În detectarea metastazelor cerebrale, cea mai sensibilă metodă este rezonanța magnetică cu substanță de contrast, fiind superioară tomografiei computerizate cu substanță de contrast. Însă în cazul metastazelor multiple, și CT-ul este o metodă foarte bună de detecție.

Când tumora primară nu se cunoaște, se va face un examen tomografic toracic, abdominal și pelvin, precum și o mamografie. Histopatologia și examenele histochimice ale metastazei sunt de mare folos în caracterizarea tipului de celule care alcătuiesc tumora primară.

Biopsierea metastazei prin stereotaxie este necesară atunci cînd pacientul este stabil, cancerul sistemic este bine controlat, pacientul fiind un supraviețuitor de lungă durată iar imagistic tumora cerebrală apare ca fiind accesibilă chirurgiei.

Tratament

Chirurgia și/sau radioterapia se aplică ca metode de tratament pentru pacienții cu indice Karnofsky mai mare de 70 și care au una sau doua metastaze cerebrale controlabile chirurgical. Tumorile cerebrale sunt în general sensibile la radioterapie. Controlul metastazelor cerebrale și stabilizarea pacienților cu creșterea duratei lor de viață pe o perioadă mai lungă de timp este posibilă doar în cazul în care sunt prezente 1-2 metastaze ce pot fi excizate chirurgical după ce s-a realizat controlul tumorii primare. Apoi se va începe radioterapia, aceasta având un rol adjuvant pentru chirurgie, asigurând distrugerea focarelor microscopice de celule canceroase rămase la locul în care s-a produs intervenția chirurgicală, și dacă este cazul, chimioterapia, pentru prevenția apariției altor metastaze sistemice.

Tumorile chimiosensibile sunt reprezentate de carcinomul pulmonar cu celule mici, limfoamele, tumorile cu celule germinative și cancerul mamar.

Tratamentul paleativ este indicat pacienților depășiți din punct de vedere chirurgical, cu metastaze multiple și status biologic nefavorabil. Este suportiv, administrându-se dexametazonă (corticosteroid) și manitol (diuretic) pentru reducerea hipertensiunii intracraniene, anticonvulsivante pentru crizele epileptice, heparină cu masă moleculară mică pentru trombozele venoase intracraniene, la care se adaugă opiacee pentru ameliorarea durerii.

Metastazele hepatice

Metastazele hepatice sunt de 20 de ori mai frecvente decât tumorile primare hepatice. Au o structură similară cancerului primitiv din care s-au desprins celulele neoplazice responsabile de procesul metastatic.

Ca și celelalte metastaze, pot apărea sincron (în același timp cu tumora primară) sau metacron (după ce tumora primară a fost diagnosticată sau tratată). Singurele tumori care nu determină metastaze hepatice sunt cele cerebrale, în rest toate tumorile maligne sunt capabile să metastazeze la nivelul ficatului.

Cancerele care dau cel mai frecvent metastaze hepatice sunt cancerul de colon, stomac, pulmonar, pancreatic sau mamar.

Tablou clinic în metastazele hepatice

Metastazele hepatice sunt frecvent asimptomatice, durerile în hipocondrul drept apărând când tumora a crescut în dimensiuni venind în contact cu capsula ficatului, care prezintă receptori pentru durere. Alte simptome posibile sunt scăderea ponderală, agravarea progresivă a stării generale și icter.

Complicațiile sunt reprezentate de hipertensiunea portală cu insuficiență hepatică, cel mai frecvent apărând ascita prin carcinomatoză peritoneală sau ruptura tumorală cu hemoperitoneu.

Examene paraclinice

Se impune ecografia de screening pentru toți pacienții asimptomatici care au în antecedente o tumoră primară tratată cu antineoplazice sau sunt în evidența secției de oncologie pentru tratamentul unei tumori primare.

Ecografic se depistează una sau mai multe formațiuni tumorale care pot prezenta necroză centrală (semn caracteristic pentru malignitate) sau au aspect pseudochistic. Tumora poate comprima căile biliare determinând dilatația acestora. Cancerul de colon determină calcificări vizualizate ca porțiuni hiperecogene cu con de umbră atenuat posterior.

Computer-Tomografia cu substanță de contrast este investigația de bază în diagnosticul paraclinic, dar certitudinea de cancer, indiferent dacă este vorba de cancer primar sau de metastaze, indiferent de simptome, evidențe imagistice sau localizarea tumorii este dată numai de biopsie tumorală cu examen anatomo-patologic care evidențiază celule tumorale maligne.

Markerii tumorali pot fi utili pentru orientarea diagnosticului, cei mai importanți fiind: antigenul carcinoembrionar pentru cancerul colo-rectal, CA 19-9 pentru cancerul de pancreas, PSA pentru adenocarcinomul de prostată, CA 125 pentru cancerul ovarian.

Cancerele renale cu metastaze hepatice dau frecvent sindrom paraneoplazic reprezentat de colestază anicterică cu creșterea fosfatazei alcaline și gama-glutamil transpeptidazei. După rezecția metastazei, sindromul de colestază dispare.

Când originea tumorii primare este incertă și nu se cunoaște localizarea acesteia deoarece tumora nu este evidentă imagistic se poate face puncție-biopsie hepatică cu prelevare de celule din masa metastatică, urmată de examen histopatologic.

Tratament

Daca metastazele hepatice sunt grupate și accesibile pentru rezecția chirurgicală și se poate obține controlul tumorii primare, se poate face hepatectomie parțială cu rezecția în bloc a masei metastatice și a ganglionilor limfatici regionali.

Dacă metastazele hepatice nu sunt rezecabile se optează pentru chimioterapie sistemică sau regională cu perfuzia agentului chimioterapic direct în artera hepatică. Dacă chimioterapia reduce suficient volumul tumoral pentru a-l face pretabil la rezecția chirurgicală, se va opta pentru tratamentul chirurgical. Agenții citostatici utilizați sunt 5-fluoro-uracilul combinat sau nu cu mitomicina. Cele mai bune rezultate se obțin în cazul metastazelor cancerului colo-rectal.

Prognosticul pentru pacienții cu tumori hepatice nerezecabile este foarte rezervat, supraviețuirea medie fiind în jur de 7-13 luni.

Orice cancer aflat în faza decelării metastazelor este un cancer avansat, cu prognostic rezervat. Chiar dacă metastazele sunt în număr mic și accesibile chirurgiei, există risc foarte mare de recidivă a cancerului deoarece trebuie realizat atât controlul tumorii primare, cât și controlul metastazelor.

Chirurgia cu intenție de radicalitate, care va realiza rezecția oncologică cu limite în țesutul sănătos va fi urmată de cure de chimioterapie și/sau radioterapie pentru a distruge atât celulele canceroase rămase la situsul tumorii primare cât și micrometastazele, aceste două entități fiind de nivel microscopic, neputând fi decelate prin examene clinice și paraclinice.