Mersul schiopatat

Mersul schiopatat este definit ca devierea de la modelul normal de ambulatie pentru virsta unui copil.

Diagnosticul diferential poate fi impartit in functie de debutul conditiei, virsta pacientului, etiologie, tipul de tulburare de mers sau localizarea anatomica a patologiei suspectate. Entitatile diagnostice variaza de la cauze banale precum o pietricica in pantof pina la cauze amenintatoare cum este o artrita septica si neoplazia.

Persoanele care sufera neuropatii periferice experimenteaza parestezii in miini si picioare. Acestea pot determina afectarea mersului, a mentinerii echilibrului. Anomaliile mersului sunt frecvente si la persoanele cu afectiuni ale sistemului nervos central cum este scleroza multipla, boala Parkinson, boala Alzheimer, miastenia gravis si boala Charcot-Marie-Tooth.

Tratamentele ortopedice corective pot de asemenea determina un mers schiopatat. Dificultatea ambulatiei care rezulta prin chimioterapie este de obicei tranzitorie.

Schiopatatul poate fi definit ca o deviere asimetrica de la modelul normal al ambulatiei. Diagnosticul diferential cuprinde trauma, infectia, neoplazia si afectiunile inflamatorii, congenitale si cistigate neuromusculare. Virsta pacientului poate exclude citeva diagnostice suspectate, deoarece anumite entitati patologice sunt specifice virstei.

Cauza care provoaca chiopatatul poate fi de obicei determinata prin obtinerea unei anamneze atente si a examenului fizic. Studiile radiografice sunt de obicei necesare pentru a confirma suspiciunile clinice, dar procedurile diagnostice sunt rar indicate. Desi majoritatea cazurilor sunt determinate de trauma sau conditii benigne autolimitante, conditiile grave trebuie diagnosticate prompt.

Patogenia schiopatatului

Mersul reprezinta o componenta a integrarii de succes a numeroaselor sisteme biomecanice. Aproape fiecare sistem major din corpul nostru poate fi implicat. Orice proces care afecteaza neuronii motori, placile motorii, musculatura, structura osoasa sau articulatiile se poate manifesta prin schiopatat.

Leziunile neuronilor motori centrali precum anoxia cerebrala si paralizia cerebrala pot fi detectate in mersul spastic al unui bolnav. Distrugerea coloanelor anterioare poate fi determinata de neurosifilis, leziuni care ocupa spatiu. Paraliziile nervilor periferici cum este neuropatia motorie senzoriala ereditara sau paralizia peroneala posttraumatica poate determina mers schiopatat.

Patologia musculoscheletica a extremitatii inferioare si a spatelui poate conduce adesea la mers schiopatat. Acestea pot cuprinde afectiuni de natura traumatica, reumatologica, infectioasa sau inflamatorie. Necroza avasculara, entorsele pot contribui la mersul antalgic.

Cauze si factori de risc in mersul schiopatat:

Grupa de virsta a pacientului poate fi unul dintre factorii de ajutor in stabilirea diagnosticului diferential.

Copiii intre 1 si 3 ani
Acesti copii sunt activi, dar prezinta mers imatur si sunt astfel predispusi la cazaturi cu componenta torsionala. Infectiile joaca un rol major, pe masura ce cortexul osos se dezvolta, capacitatea sa de a rezista la invazii bacteriene este scazuta. Cauzele schiopatatului la acesti copii sunt:
infectioase/inflamatorii (sinovita tranzitorie, artrita septica, osteomielita),
trauma (fractura, plagile prin intepare, laceratiile),
neoplasmele,
displazia congenitala a soldului,
boala neuromusculara,
paralizia cerebrala si
hipotonia congenitala.

Copiii intre 4 si 10 ani
Acestia prezinta un risc ridicat de traumatisme: fracturi, dislocari si leziuni ligamentare. Microtrauma vascularizatiei capului femural este considerata o cauza a bolii Legg-Calve-Perthes, o conditie frecventa la aceasta grupa de virsta. Infectile reprezinta inca o etiologie importanta. Vasele terminale apar in metafiza oaselor in crestere, localizare frecventa pentru infectie. Conditiile reumatice sunt la debut. Leziunile neoplazice cum sunt leucemia si sarcomul Ewing pot aparea.

Adolescentii - peste 11 ani
Arhitectura osoasa este mult mai matura si rezistenta, iar forta musculara a crescut dramatic. O epifiza a capului femural alunecata este un exemplu de etiologie la aceasta virsta. Artrita, bolile transmise sexual si neoplasmele se pot prezenta ca mers schiopatat. Alte cauze comune la adolescenti sunt artrita juvenila, trauma, discrepanta dintre lungimea membrelor si neoplasmele, cum este osteosarcomul.

Semne si simptome

Anamneza este esentiala in evaluarea pacientului cu mers schiopatat.
La un copil mic anamneza se poate limita doar la observatiile parintilor. Copiii mai mari pot localiza durerea daca este prezenta, precum si o trauma in antecedente.

Anamneza pentru mersul schipatat trebuie sa includa urmatoarele:

• prezenta febrei, frisoanelor si a altor simptome constitutionale
• momentul din zi cind simptomele sunt exacerbate
• durerile de crestere ca diagnostic de excludere apar doar noaptea
• durerea nocturna sugereaza osteom osteoid sau alte neoplasme osoase
• redoarea matinala poate fi prima indicatie a artritei juvenile
• simptomele infectiile tractului respirator sugereaza o sinovita tranzitorie sau o artrita reactiva cu streptococi
• durerea musculara, ligamentara, echimozele, injectiile, durerea locala sunt asociate cu schiopatatul
• durerea articulara poate fi datorata unei patologii locale sau prin iradiere de la distanta
• cronicitatea simptomelor, simptomele de lunga durata si progresive se pot datora unei boli neuromusculare
• durerea agravata de activitate se poate datora sindroamelor de suprautilizare, fracturii de stres sau sindroamelor de hipermobilitate
• durerea ameliorata la activitate sugereaza o etiologie inflamatorie
• incaltamintea noua sau modificarea distantelor de mers
• semne de slabiciune, parestezii sau incontinenta pot fi detectate in sindroamele spinale acute
• urina inchisa la culoare este raportata in miozita
• echimozele aparute la traume minore, scaderea in greutate sau durerea osoasa sunt observate la neoplazii sau alte boli infiltrative
• debaclurile urinare sugereaza o anomalie a tractului urinar, cele vaginale pot sugera boala inflamatorie pelvina, durerea testiculara la barbati poate determina mers schiopatat
• istoricul familial poate cuprinde statura scunda, rahitism rezistent la vitamina D, boala Charcot-Marie-Tooth, lupus eritematos, artrita reumatoida.

Tipuri de mers anormal care determina schiopatat

Mersul antalgic este determinat de durere. Incercarile de a sustine greutatea determina raspunsuri spinale care inhiba mersul normal. Faza de atitudine a extremitatii dureroase este scurtata semnificativ. Faza de balans a partii contralaterale produce un pas scurt sau mers antalgic.

Mersul Trendelenburg este observat in bolile soldului. Trunchiul se balanseaza pe piciorul afectat. Daca conditia este bilaterala trunchiul se balanseaza de pe o parte pe cealalta. Cauza este slabiciunea abductorilor coapsei responsabila pentru mentinerea echilibrului pelvisului in timpul fazei de balans. Copilul cu boala Legg-Calve-Perthes sau alunecarea capului femural poate prezenta acest tip de mers.

Mersul stepat este frecvent observat la pacientii cu picior cazut printr-o leziune a nervului peroneal sau o boala care determina slabiciunea muschiului tibial anterior.

Mersul pe virfuri se manifesta cind exista o discrepanta in lungimea membrelor. Contractura sau spasmele musculare pot determina aceasta discrepanta. Cauzele cuprind tendonul calcanian scurt, paralizia cerebrala, diferentele adevarate ale lungimii picioarelor sau durerea de calcii.

Mersul saltat apare cind pacientul cu durere de genunchi sau slabiciune a cvadricepsilor merge incordat pentru a evita sustinerea pe genunchi. Se poate observa si la pacientii care evita flexia coapsei in cazul inflamatiei psoasului.

Examenul fizic

Asimetria faldurilor gluteale este asociata cu displazia congenitala de sold. Se va inspecta si palpa coloana si membrele pentru deformari sau sensibilitati care sa sugereze fracturi sau patologie osoasa. Se evalueaza prezenta epansamentelor articulare, a caldurii locale si eritemului. Se masoara lungimea picioarelor de la spina iliaca anterioara la maleolele mediale ale gleznei.

Testul Galeazzi: este o manevra utila pentru a detecta discrepanta membrelor. Pacientul este pus in supinatie pe o masa de examinare cu coapsele si genunchii in flexie maxima si plantele pe masa. Daca testul este anormal inaltimile genunchilor vor fi diferite.

Testul FABER: acronimul vine de la primele litere ale cuvintelor flexie, abductie si rotatie externa. Glezna pacientului este plasata pe genunchiul contralateral in timp ce examinatorul plaseaza presiune asupra genunchiului ipsilateral. Durerea provocata de aceasta manevra sugereaza patologie la articulatia sacroiliaca ipsilaterala.

Testul Trendenleburg: poate demasca problemele articulare si neurologice. Pacientul este rugat sa stea pe piciorul afectat, determinind inclinarea pelvisului pe partea ipsilaterala. Testul poate fi anormal in displazia soldului, boala Legg-Calve, alunecarea epifizei femurale si conditii neurologice care determina slabiciunea muschilor gluteali.

Analiza mersului:
Mersul uman normal este tipic o miscare neteda si fluida, transferind greutatea de pe un picior pe altul. Faza de atitudine incepe cu lovirea calciului de sol, continua cu planta mijlocie pe sol si se termina cu miscarea de impingere a virfurilor degetelor. Ambele picioare sunt in contact cu solul pentru doar 20% din durata ciclului. Faza de balans cuprinde restul ciclului de mers si este durata de timp in care piciorul nu este in contact cu solul. Este impartita in trei subfaze: acceleratia, balansarea si deceleratia.
La virsta de 9 luni copiii incep sa stea si sa mearga avind ca puncte de echilibru mobila. Cei mai multi copii merg neasistati la 1 an.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma completa: leucocitele, hemoglobina, hematocrit si numarul trombocitelor pentru a elimina neoplasmele: leucemia si osteosarcomul
• rata de sedimentare a eritrocitelor ridicata este sugestiva pentru o conditie reumatoida sau infectioasa
• leucocitoza si VSH ridicate sugereaza artrita septica sau sinovita tranzitorie
• pentru pacientii cu mers schiopatat si febra se recomanda hemocultura
• electrolitii serici si testele de functie hepatica
• urinoanaliza - hematuria poate fi asociata cu endocardita, glomerulonefrita acuta si lupus eritematos
• piuria este asociata cu apendicita sau salpingita
• prezenta de cristale urice sugereaza guta.

Studii imagistice

Radiografia plana cuprinde imagistica intregului membru, a articulatiilor supra si subiacente, a piciorului contralateral.
Scanarea osoasa cu technetiu 99 acumuleaza in zonele de activitate celulara crescuta osoasa si vasculara. Este utila pentru detectarea timpurie a bolii Legg-Calve, osteomielitei, dischitei, fracturilor de stres si a osteoamelor osteoide.
Ultrasonografia este utila pentru diagnosticarea patologiei articulare si a tesuturilor moi. Prezinta avantajul de a evalua structurile dinamic si static. Este utila mai ales la copiii mici la care scheletul nu este complet dezvoltat si osificat. Poate confirma prezenta unui epansament articular si poate ghida aspirarea terapeutica.
Scanarea tomografica este indicata in absenta elementelor patologice neuromusculare si neurologice, cind patologia intraabdominala devine suspecta. Pot fi vizualizate apendicita, abcesul de psoas si anomaliile tratului urinar. Fuziunea tarsala este bine vizualizata prin aceasta metoda.
Rezonanta magnetica este o modalitate imagistica excelenta de a evalua patologia osoasa si a tesuturilor moi, fara a expune la radiatii pacientul. Este metoda standard de a evalua epansamentele articulare si osteonecroza. Ajuta la evaluarea cerebrala si medulara.
Alte proceduri efectuate pentru diagnosticare cuprind:

• artrocenteza presupune aspirarea de fluid din articulatia soldului, genunchiului, gleznei, metatarsofalangiana
• aspiratul osos cu ac fin sau biopsie deschisa poate fi indicat pentru a confirma neoplaziile osoase
• examinarea LCR-ului este indicata in meningita.

Diagnosticul diferential al afectiunii cuprinde: artritele, durerea de spate, apendicita, eritemul multiform, fracturile, hemofilia, boala Legg-Clave, neoplasmele medulare, meningita si encefalita, osteomielita, sinovita tranzitorie, osteocondritele, entorsele, displazia de sold, osteocondromul, osteosarcomul, sarcom Ewing, miozita, distrofia musculara, distrofia simpatica reflexa, neuropatia periferica, lupus eritematos, guta, siclemia, abcesul de psoas, torsiunea testiculara.

Tratament

Terapia de urgenta tinteste:

• ameliorarea durerii acute
• identificarea cauzei
• initierea terapiei sursei schiopatatului.

Reducerea dislocarilor si a fracturilor deplasate diminua disconfortul si reface perfuzia in cazurile de compromitere vasculara. In cazurile de osteomielita suspectata, dischita sau articulatie septica se recomanda initierea antibioterapiei intravenoase. Acetaminofenul si ibuprofenul sunt indicate pentru ameliorarea durerii, alturi de anestezicele locale si opiacee. Pentru fracturi, entorse si leziuni acute traumatice se recomanda imobilizarea, repausul, aplicarea de gheata si ridicarea membrului afectat.